糖尿病はもはや国民病です。糖尿病専門医だけに任せておけばよい病気ではありません。薬物療法の発展は目覚ましいのですが、食事療法、運動療法、生活習慣編世用のための行動療法を駆使して治療に当たるのでなければ、コントロールに至ることは難しいです。

糖尿病は動脈硬化性疾患とならんで臨床栄養学の中では中心的な病態です。私は、糖尿病専門医ではありませんが、たいていの糖尿病専門医よりは、糖尿病について深くかかわり、実践してきたという自負があります。

私は、昭和学院短期大学のヘルスケア栄養学科で、臨床栄養学を担当していたことがありますが、「臨床栄養学」の教科書を2冊出版して、改訂を重ねています。どうぞご参考になさってください。

糖尿病治療の目標と指針

Q2-1　

糖尿病の治療の目標は？

【要点】

糖尿病治療の目標は、

① 高血糖に起因する代謝異常を改善すること、に加え

② 糖尿病に特徴的な合併症、および糖尿病に併発し易い合併症の発症、 増悪を防ぐこと、さらには

③ 健康人と変わらない生活の質（quality of life: QOL）を保つこと、

④最終的には、健康人と変わらない寿命を全うすることにあります。

【 杉並国際クリニックの実地臨床からの視点 】

言うは易く、行うは難し。それは、糖尿病治療の目標達成も例外ではありません。この難題を解決するにあたっては、まず、その理由を分析することが大切だと思います。

治療目標①：高血糖に起因する代謝異常を改善すること

高血糖に起因する代謝異常は、その程度が軽度であれば、ほとんど自覚症状として気づかれることはありません。気づきがなければ、認識がかわらないので、生活習慣態度や健康行動に向けての行動変容は期待できません。

糖尿病はインスリン作用の不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝性疾患であるため、インスリンの作用不足に気づくための工夫が必要であるということになります。気づかないために、長期間放置されることがあります。

そうなると、治療目標　②　糖尿病に特徴的な合併症、および糖尿病に併発し易い合併症の発症、増悪を防ぐこと、を達成することは困難になってしまいます。代謝障害が軽度でも長く続けば特徴的な慢性合併症（網膜症、腎症、神経障害）を発症するリスクが高くなるからです。

さらに、糖尿病では全身の動脈硬化症が促進され、これが心筋梗塞、脳梗塞、下肢の閉塞性動脈硬化症の原因となります。また、細菌感染に対する抵抗力の低下をもたらします。

この状態になると、治療目標　③　健康人と変わらない生活の質（quality of life: QOL）を保つこと、は望むべくもありません。

また、血糖値が著しく高くなる代謝状態では口渇、多飲、多尿、体重減少がみられるようになります。さらに急速に進行すると、急性合併症として意識障害や昏睡に陥り、効果的な治療が行われなければ死に至ることもあります。

治療目標　④　健康人と変わらない寿命を全うすること、

この目標を達成するためには、早期に治療目標①：高血糖に起因する代謝異常を改善すること、この目標を達成することが大前提であるということがわかるはずです。

気づきにくい病状に気づくためには、自覚症状のみを唯一の健康尺度にしている多くの人々の意識を変革する大胆な手立てが必要です。

とはいっても、それは必ずしも難しいことではなく、定期的な住民健診や職場健診を積極的に活用し、健診の結果に基づいて、適切な対応をすることだけでも十分な解決策であると思います。

内科Ⅱ（循環器・腎臓・老年医学）

日本腎臓病学会のHPには、有益情報が満載されています。

そこで今回から、テーマは腎臓内科の慢性腎臓病（CKD）です。

「エビデンスに基づくCKD 診療ガイドライン2018」を紹介します。

最後に、杉並国際クリニックからのコメントを加えました。

慢性腎臓病（CKD）とは、何らかの腎障害が3ヶ月以上持続する場合と定義されています。症状が出現することはほとんどないため、永らく見落とされてきた新たな国民病であり、多くの皆様に関わってくる病気です。蛋白尿や腎機能異常（eGFRの測定）により診断されます。

少し専門的で難しい部分もあるので、全てを理解する必要はありませんが、CQ2とCQ4は知っておくと良いと思います。私のコメントを読んでください。

第1章    CKDの診断と意義

CQ 1-1　

CKDはどのように診断されるのですか？

A

推奨　CKDの定義は以下の通りであり，①，②のいずれか，または両方が3カ月以上持続することで診断します。

① 尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか，特に0.15 g/gCr以上の蛋白尿（30 mg/ gCr以上のアルブミン尿）の存在が重要．

②糸球体濾過率（GFR）＜60 mL/分/1.73 ㎥　

なおGFRは日常診療では血清Cr値，性別，年齢から日本人のGFR推算式を用いて算出します。 　

eGFRcreat（mL/分/1.73 m2）＝ 194×血清Cr（mg/dL） －1.094×年齢（歳） －0.287 　

女性の場合には×0.739

注：酵素法で測定されたCr値（少数点以下2桁表記）を用いる．18歳以上に適用します。

CQ 1-2　

CKDの重症度はどのように評価するのですか？

A

推奨　 CKDの重症度は，原疾患（Cause），腎機能（GFR），蛋白尿・アルブミン尿（Albuminuria）に基づく CGA分類で評価します A 1 ．

CQ 2　

尿蛋白1＋以上の健診受診者は医療機関への受診が推奨されるか？

A

推奨　 健診受診時に尿蛋白1＋以上の受診者は－や±の受診者と比べてESKDに至るリスクのみならず， 心血管死や総死亡のリスクも高いことが示されています。医療機関での診療を受けることにより，これらのリスクを軽減できる可能性があるため受診が推奨されます。 

CQ 3　

65歳以上の健診受診者でeGFR 45未満の場合，医療機関への受診が推奨されますか？

A

推奨　 65歳以上であってもeGFRが45より低値では，総死亡およびESKDのリスクが上昇することから，eGFR 45未満の場合には腎臓専門医・専門医療機関への受診が推奨されます。 B 1 ．

CQ 4　

特定健康診査（メタボ健診）においてアルブミン尿・蛋白尿検査は推奨されるますか？

A

推奨　 メタボ健診においてアルブミン尿・蛋白尿陽性者は全死亡，　CVD発症，腎機能低下の高リスク群であるため，アルブミン尿・蛋白尿検査を行うよう推奨します .

杉並国際クリニックからのコメント

高円寺南診療所開設の初期から、初診時には尿検査を行ってきました。採尿用の紙コップに尿を採っていただければ、簡単に蛋白尿を調べることができます。

杉並区の健診などにも基本的な検査項目に含まれています。この検査は、半定量法といって、アナログ数値ではなく、

「ー　±　＋　⧺・・・」

で評価します。

なお測定対象は尿蛋白であり、尿アルブミンではありません。アルブミンは蛋白の主要な成分の一つです。

CQ-2の回答では＜健診受診時に尿蛋白1＋以上の受診者は－や±の受診者と比べてESKDに至るリスクのみならず， 心血管死や総死亡のリスクも高いことが示されています。＞と説明しているとおり、健診受診時に尿蛋白1＋以上であれば、再検査することをお勧めします。

そして、その際には、より厳密な方法で、尿中のタンパク濃度のみならずアルブミン濃度の数値データを得ることが大切です。

またCQ-4は、特定健康診査（メタボ健診）におけるアルブミン尿・蛋白尿検査の必要性についてですが、回答では＜アルブミン尿・蛋白尿陽性者は全死亡，　CVD発症，腎機能低下の高リスク群＞であることを説明しています。国民的な広がりを持つのがCKDであり、しかも、初期には症状に乏しいために、見落とされがちなので、特定健康診査（メタボ健診）においてアルブミン尿・蛋白尿検査を実施することは、受診者にとってCKDの早期診断のために価値のあるものだと思います。

日本消化器病学会ホームページを検索してみました。

すると、「患者さんとご家族のためのガイド」が公開されていますので、ご参考になさってください。

規定により直ちに転載できませんので、「消化性潰瘍」の概要を紹介し、コメントを加えることにしました。

Q６　

消化性潰瘍の治療は、どうするのでしょうか？

Ｑ６-１

消化性潰瘍は、お薬でなおせるのですか？

Ａ6-1　

基本的には内服薬による治療を行います。

胃酸の分泌を抑える薬、胃粘膜の防御機能を高める薬など、

Ｑ6-2　

消化性潰瘍は、治療をはじめてどのくらいの期間で治せますか？

Ａ６-２

通常、薬を始めてから６～８週間で潰瘍は治癒します。

しかし、日常生活全般の改善を図らないと、再発します。

Ｑ6-３　

消化性潰瘍は、再発することがあるとのことですが、再発を防ぐにはどのようなことに注意したらよいですか？

Ａ６-３

暴飲暴食を避けるなどの食事上の注意や、喫煙やアルコールを控える、ストレス解消に努める、などはよく心がけてください。ヘリコバクター・ピロリ菌に感染していると消化性潰瘍がいったん治っても再発し易いこと、がんの原因になり易いことなどが知られています。

このため、ピロリ菌が見つかった場合には、適切なタイミングで除菌治療を受けることをお勧めします。

また、他の病気の治療のために投与される非ステロイド性抗炎症薬やアスピリンなどは、消化性潰瘍の原因になりえます。主治医とともに、なるべく、これらの薬物を減量できるような工夫をはじめましょう。

最近はかなり減りましたが、消化性潰瘍の合併症として穿孔（潰瘍が深くなって胃や十二指腸の壁に穴が開いてしまうことで、腹膜炎を発症します）や吐血などがあります。消化性潰瘍の再発防止はとても大切です。

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

大学病院の心療内科のHPを紹介します。

まずは、東北大学心療内科です。

＜杉並国際クリニックの立場から＞でコメントを加えることにしました。

東北大学付属病院のホームページから

心療内科のご案内

対象疾患と診療内容

消化器疾患　（その２）

機能性消化管障害では、ストレスを受けてから脳機能が変化し、消化管が影響を受ける脳→腸の病態経路があります。

それだけでなく、各臓器の信号が脳に伝達されて脳機能が変化する腸→脳の経路が病態形成を担っています。

これらの病態は、消化管機能検査と脳機能画像を用いて明らかにできます。

このため、機能性消化管障害はストレス関連疾患全般に応用可能なモデル病態と見なされています。

これらに対しては、消化管内圧測定、胃電図、バロスタット、マーカー消化管通過時間測定、脳機能画像、遺伝子多型分析、バイオマーカー、計量心理学的評価など、国内で最も充実した評価システムを用いて評価と診断を行っています。

＜杉並国際クリニックの立場から＞

＜ストレスを受けてから脳機能が変化し、消化管が影響を受ける脳→腸の病態経路があります。それだけでなく、各臓器の信号が脳に伝達されて脳機能が変化する腸→脳の経路が病態形成を担っています。＞

と解説されていますが、

これを＜脳腸相関（brain-gut interactions）＞といいます。

これを簡単に言い換えると、中枢神経系と消化器の働きが繋がっている、ということです。

日常臨床では「心理社会的ストレスによって過敏性腸症候群患者の消化器症状が発症もしくは増悪する」あるいは「消化管刺激に対する過敏性腸症候群患者の内臓知覚が過敏である」という現象がその代表例です。

これらの病態は、消化管機能検査と脳機能画像を用いて科学的・視覚的に分析できるようになりました。こうした脳腸相関の分析手法の発達により、＜機能性消化管障害はストレス関連疾患全般に応用可能なモデル病態＞と見なされるになりました。

東北大学心療内科は、こうした理論をもとに、消化管内圧測定、胃電図、バロスタット、マーカー消化管通過時間測定、脳機能画像、遺伝子多型分析、バイオマーカー、計量心理学的評価などを駆使できるので、国内で最も充実した評価システムを用いて評価と診断を行っているという自負が見られます。

第一線の医療機関は、このような環境には恵まれないので、世界最先端の研究に参画することは望めません。しかし、大学での研究成果は、日常臨床において大きな助けになってきたことは間違いありません。

漢方治療に関しては一般社団法人　日本東洋医学会　一般の方へ

のHPを検索してみました。

ここには＜漢方ストーリー＞という読み物がりますので、お読みになってください。

ただし、具体的なQ＆Aは掲載されていません。

そのため、以下のQ＆Aを採り上げ、解説を加えてきました。

慶應義塾大学医学部漢方医学センターの漢方Q&A

富山県立中央病院　内科和漢・リウマチ科-Q&A

現在は、三和生薬株式会社のHP「よくあるご質問」をご紹介しております。

Q

中国の漢方薬と日本の漢方薬は同じですか？

A

違います。原点は中国の古医書に基づきますが、江戸時代にオランダから西洋医学が伝来し「蘭方(らんぽう)」と呼ばれたため、日本の医学は漢に由来する医学ということで「漢方」と呼ぶようになり、この時期から日本独自に発達したものです。

中国の漢方薬は「中薬(ちゅうやく)」と言い中医学という考えに基づいています。

「中薬(ちゅうやく)」の中には日本と同じ名前の処方もありますが内容や配合比率、量などは同じとは限りません。

また、日本で製造販売される漢方薬は厳しい安全基準が定められていますが、外国製の場合、日本で認められていない農薬や添加物などが使われていることがあります。

＜杉並国際クリニックからのメッセージ＞ 

質問者は「中国の漢方薬」、「日本の漢方薬」という表現を用いています。質問者は医学、とりわけ漢方医学の専門家ではないと想定されますので、回答者は、まず用語の意味について解説するところから説明をはじめることが大切ではないかと思います。

そのそも漢方薬とは、日本の医薬品です。そして意外に思われるかもしれませんが漢方医学は、日本で発達した日本医学です。ですから、ことさらに「中国の漢方薬」というのは不適切な表現であり、ふつうは「中医薬」ということになります。専門家が、あえて「中国の漢方薬」と表現する場合には、特別な背景や事情があると考えてよいでしょう。

漢方医学は「気血水」「虚実」などの理論や、「葛根湯」などの方剤（複数の生薬の組み合わせ）を中国医学と共有し、テキストとして中国の古典医学書が用いられてきました。しかし両者には多くの違いがあり、漢方医学の特徴としては具体的・実用主義的な点が挙げられます。

現在の漢方の主流の一つである古方派では、中国医学の根本理論である陰陽五行論を観念的であると批判し排除しました。そのため、古方派漢方には病因病理の理論がなく、主に「証」の概念に応じて『傷寒論』など古典の記載に則って処方をします。証を立てるための診断法としては、腹診を重んじることが特徴です。脈診を重視する中医学とは対照的です。

また、日本で使われる生薬の種類は中国より少なく、一日分の薬用量は中国に比べて約3分の1です。

漢方医学の処方は、『傷寒雑病論』（『傷寒論』及び『金匱要略』と呼ばれる2つのテキストとして残る）を基本とした古い時代のものに、日本独自の経験に基づいて改変を加えたものです。「温病」（うんびょう）など、明から清にかけて中国で確立した理論は、温病論に関心のある専門家を除いて、ほとんど漢方医学には受け継がれていません。

杉並国際クリニックが使用する漢方製剤は、保険適応となっている漢方エキス製剤のみであり、一日分の薬用量も中国に比べて概ね３分の１以下です。ただし、古方派漢方医学のように腹診を尊重し、経験の蓄積に基づく実証的な立場を維持しつつ、中国医学の根本理論である陰陽五行論を軽視せず、むしろ尊重し、さらには西洋医学との組み合わせにより統合的な診断・治療を実践しています。