診療予約／Appointment-only

 

診療予約専用です。

上記以外の目的で使用した場合、迷惑料を請求いたします。

 

診療予約の前に「初診の方へ」をお読みください。

 

「線維筋痛症」「抜毛症」の初診受付は、

令和4年8月31日で終了いたしました。


※診療予約はこちらからお願いいたします。
If this is your first visit, please fill in the following　

必須お名前（カタカナ表記のお名前）/Phonetic


必須お名前（漢字表記のお名前）/Name


必須年齢/Age


必須性別/Gender


必須喫煙しますか？/Smoking


必須当院ホームページ「会員資格」と「初診の方への注意事項」をお読みになっていますか？
Do you look at this website?


必須症状など/Main signs


御紹介者がいらっしゃる場合はその方のお名前
name of the introduce


必須現在、通院中ですか？
Are you going to the hospital?


通院中の方は、病院名をご記入ください。


必須紹介状（診療情報提供書）はお持ちですか？
Do you have any medical referrals?


必須メールアドレス/Mail Address


必須住所/Address


必須電話番号/Telephone


お問い合わせ内容・その他お伝えされたい内容はこちらへ
Other information


通常、一両日中に返信いたしますが、土曜日や休診日は、時間がかかる場合があります。
ご了承ください。