お問い合わせ/Inquiry 予約の前に「初診の方へ」をお読みください。 ※予約はこちらからお願いいたします。 If this is your first visit, please fill in the following 必須お名前(フリガナ)/Phonetic 必須お名前/Name 必須年齢/Age 必須性別/Gender 男性 女性 必須喫煙しますか?/Smoking はい いいえ 必須当院ホームページ「会員資格」と「初診の方への注意事項」をお読みになっていますか? Do you look at this website? はい いいえ 必須症状など/Main signs 御紹介者がいらっしゃる場合はその方のお名前 name of the introduce 必須現在、通院中ですか? Are you going to the hospital? はい。 いいえ。 通院中の方は、病院名をご記入ください。 必須紹介状(診療情報提供書)はお持ちですか? Do you have any medical referrals? はい。 いいえ。 必須メールアドレス/Mail Address 必須住所/Address 必須電話番号/Telephone お問い合わせ内容・その他お伝えされたい内容はこちらへ Other information 通常、一両日中に返信いたしますが、土曜日や休診日は、時間がかかる場合があります。 ご了承ください。