神経・精神・運動器

テーマ：レビー小体型認知症

＜精神科の先生からいただいたお薬を飲んだら、立ちくらみがしてわけがわからなくなった＞という、

こちらにとっても訳の分からないことをおっしゃる高齢男性。

なぜ精神科の先生と相談しないのか、とお尋ねすると、

＜何か言うたびにお薬が増えるので困る＞のだそうでした。

また、精神科では何を診ていただいているのかお尋ねすると

＜内科の先生に心療内科を受診するように言われたから＞とのことでした。

家族から、さらに詳しく聞き取ると、

どうやらもともとパーキンソン病の症状があって神経内科を受診していたが、

幻視（人、小動物、虫など）や、妄想などの精神症状、夢遊病などが現れたため

神経内科の先生の手に負えなくなったためだとのことでした。

精神科の先生の処方薬は、通常の処方量より、かなり控えめであったため、

まず薬に対する過敏性を疑いました。

まず、神経内科の先生は、この患者さんを

認知症合併のパーキンソン病として治療を進めていたことから出発します。

CTやMRIは正常でしたが、MIBG心筋シンンチグラフィで心臓交感神経の脱神経所見があったため、

「パーキンソン病の早期診断ができました」との説明を受けたようです。

画像検査のフィルムのコピーを持参されていたので、

私が改めてMRIを読影してみると、わずかですが海馬という記憶に関する脳領域の萎縮と、

SPECTでは後頭葉皮質の血流・代謝低下を認めたため、

レビー小体型認知症だったのではないかと考えました。

レビー小体型認知症であると仮定すると、

MIBG心筋シンンチグラフィで心臓交感神経の脱神経所見をふくめて、

これらの画像診断の所見と矛盾しません。

また、この病気は、抗精神病薬に対する過敏性が問題になっています。

この患者さんに処方されている向精神薬を中止すると、症状は軽快しました。

しかし、十分な回復が得られなかったため、漢方薬の抑肝散を処方しました。

すると、4週後には妄想、幻覚、興奮、うつ、不安、無感心、易刺激性、異常行動などが顕著に改善しました。

その後は、紹介先の某大学病院の神経内科から、コリンエステラーゼ阻害薬のみの処方を受けています。

その一方で、心身のメインテナンスのため水氣道®をはじめていただいています。

姿勢が改善し、表情が明るくなり、動作も以前よりかなりスムーズになっています。

内分泌・代謝・栄養の病気

テーマ：原発性アルドステロン症

＜片頭痛がして、力が入りにくくなったので、血圧を測ってみたら高くて、

心配になったので診てください。＞という中年女性。

初診時の血圧も確かに高く、尿検査では糖も陽性でした。

すると、＜尿が近くて、特に夜何度もトイレに起きるので、利尿剤系の降圧剤は要りません。＞と畳みかける。

ここまでで、診断のための多くのヒントを得ることができました。

頭痛専門医タイトル取得に向けて勉強しているせいか、

頭痛はいろいろな専門領域の病気にかかわりがあり、

その訴えには注意を要することが多いことに気づかされます。

まず多くの場合《片頭痛》は、患者さん用語です。

《片頭痛》と診断されたのはいつかをお尋ねすると、

たいていは専門的診断ではなく自己診断です。

自己診断の根拠をお尋ねすると＜頭の片方が痛いから＞とか、

甚だしい例としては＜変な頭痛だから＞とか仰います。

なぜ、単純に＜頭が痛いです。＞とか＜頭痛がします。＞とか言ってくださらないものかと思います。

この患者さんの《片頭痛》も自己診断でした。

しかし、この頭痛は高血圧と関連があるため、診断のため重要な手掛かりになりました。

この患者さんの夜間頻尿は、多飲のためでした。

多飲の分だけ多尿となるのは自然の成り行きですが、

とくに夜間の多尿は、体液量の増加を疑わせます。

これらの因果関係をまとめると、体液量増加⇒高血圧⇒頭痛

さて、それでは、なぜ体液量が増加するのかが問題になります。

塩分の過剰摂取、つまり、ナトリウムが体に貯留すると体液量が増加しますが、

この方は、降圧剤を飲みたくないので、しっかりと減塩食を続けています。

そこで、ナトリウムが貯留する食事以外の原因を考えてみます。

これはナトリウム代謝に関連するホルモンが重要です。

ホルモンを産生する臓器は限られていますが、副腎皮質から分泌されるアルドステロンは、

これが過剰に分泌されると高血圧や低カリウム血症による症状があらわれます。

何らかの原因疾患があって生じる高血圧を二次性高血圧といいますが、

その二次性高血圧の中で最も頻度が高いのが原発性アルドステロン症という病気です。

少し専門的な説明になりますが、原発性アルドステロン症は

副腎の皮質の球状層の細胞が腺腫または過形成となり、

アルドステロンを過剰に分泌して、これが腎臓の尿細管に作用した結果、

ナトリウム蓄積、カリウム喪失を来します。

高ナトリウム血症は、高血圧、頭痛、夜間頻尿、低カリウム血症は筋力低下、尿糖などの症状をもたらします。

この患者さんの精密検査のための紹介先の病院のCT検査で

左の副腎に直径7mmの腫瘍が検出されました。

直径が小さかったため超音波検査では発見できませんでした。

この患者さんは最初は利尿剤を拒否していましたが、

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬という一種の利尿降圧剤を使用して安定しています。

心臓・脈管　/　腎・泌尿器の病気

テーマ：薬剤による腎障害

厚生労働省が医薬品による急性腎不全の診断チャートをまとめ、

「医療関係者の皆様へ」と通知している内容の中から、

《 早期発見と早期対応および予防のポイント》の部分を抜粋して要点をまとめてみました。

〇薬剤性腎不全が疑われる場合には、原因医薬品を推定し、

腎臓の障害部位を診断し、適切な治療を行う必要がある。

⇒まず、薬剤性腎不全という病気の存在をまず知ること。次に、これを疑ってみること。

〇急性腎不全は、まだ確定した定義は存在しないが、

「血清クレアチニン値が前値の150％以上に上昇する」を基本と考えると簡潔である。

もちろん、クレアチニ ン値が上昇傾向にあり、

前値の 150％以上に達する可能性が大きい場合も急性腎不全と考えるのが早期診断のポイントである。

⇒急性腎不全を起こし得る薬剤が存在します。

〇診断方法：基本的に血清クレアチニン値で診断するので、

定期的に血液検査をする必要があるが、その間隔は医薬品により異なる。

造影剤使用時には使用後 12 時間から 24 時間以内に 1 回目を、上昇傾向があればその後連日行う必要がある。

⇒他の病院で造影剤を使用する検査を受ける場合には、あらかじめご相談ください。

造影剤による腎障害は、高齢者で起こりやすく、

また腎機能低下、脱水、慢性腎臓病を合併する糖尿病では起こりやすいので注意が必要です。

〇代表的な原因薬剤：これらの薬剤は高円寺南診療所でも処方しています。

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）⇒いわゆる鎮痛剤や解熱剤

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）

⇒いずれも降圧剤

これらの使用開始時には 2～4 週間隔が適切と考えられる。

NSAIDs、ACEI、ARBによる腎前性急性腎不全は有効循環血液量の減少が大きな危険因子である。

有効循環血液量の減少の最も多い原因が脱水である。

どの医薬品による急性腎不全でも、危険因子として、

高齢・もともとの腎機 能低下・脱水・発熱などがある。

なかでも脱水予防は医療行為によりコントロールできる最大な因子である。

⇒日頃から、水分をしっかり摂取する習慣を維持しましょう。

また、高円寺南診療所では、リウマチの患者さんの多くに抗リウマチ薬として、

メトトレキサートを処方しています。

メトトレキサートは酸性尿の環境で尿腔に析出しやすいため、

定期的に尿検査をして尿のpHをチェックしています。

薬剤性腎障害の予防には尿のアルカリ化が有用なため、

必要に応じて尿アルカリ化剤を処方します。

〇診断：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）による薬剤性腎炎の診断は、

薬剤中止後1～2週で腎障害が軽快しない場合は、

確定診断による治療方針決定のため腎生検が有用です。

呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

テーマ：マイコプラズマ感染症

＜高熱が出て咳が止まらない＞といって来院する、ふだんは健康な若者。

高円寺南診療所には、昔からこのタイプの患者さんが数多く来院されます。

咳が激しいのにも関わらず、胸を聴診しても呼吸器雑音が聴かれないことがあります。

その場合は、百日咳か、ニューモシスチス肺炎かマイコプラズマ肺炎かに、ほぼ限られてきます。

また専門医としてアレルギー体質の患者さんを毎日診ているためか、

湿疹は見落とさないように注意しています。

また、発熱と咳が数日続く場合は、胸部聴診上異常がなくても胸部レントゲンを撮ることにしています。

実際にレントゲンを撮ってみると、

全体が曇った感じのスリガラス状の陰がみられることがしばしばです。

ここまでの段階で、マイコプラズマ肺炎の診断はほぼ可能です。

なお、マイコプラズマには特有の発疹を観察することがあります。

確定診断のためには、ペア血清といって血液検査を2回にあたって行います。

ただし、日常の臨床では、検査結果を待たずに、すみやかにマクロライド系の抗生剤を投与します。

高円寺南診療所ではアジスロマイシンで良好な効果を得ています。

このマイコプラズマ肺炎自体の予後は一般に良好なのですが、合併症を伴うと重篤になります。

以下に列記します。

１）ギラン・バレ症候群・・・1例のみ経験

２）スティーブン・ジョンソン症候群・・・1例のみ経験

３）脳炎・無菌性髄膜炎等の中枢神経合併症・・・経験なし

４）胸膜炎、皮膚紅斑、発疹、溶血性貧血、肝機能異常・・・経験多数

消化器系の病気

テーマ：肝細胞がん

＜お腹が張ってきて、白目が黄色い＞といって来院された初老の男性例。

たしかに眼球結膜は黄味がかっていて、どちらかというとセピア色に近い。

張っているというお腹には多量の腹水が貯留していました。

詳細にお尋ねすると、C型肝炎を患っていて

全身倦怠感は続いていたが職を失ったため通院を中断していたとのことでした。

ここまでで、たいていの内科医は肝細胞がんを疑います。

初診時に、ただちに超音波検査と腫瘍マーカーを含む血液検査を行いました。

超音波では肝硬変の中にモザイクパターンの結節を３つ認めました。

高円寺南診療所の超音波診断装置にはカラードプラーが使えるので確認したところ、

結節内の異常血流を検出することができました。

肝細胞がんは、このように自覚症状に乏しく、癌が進行して初めて腹水や黄疸が出現することが多いです。

肝細胞がんは原発性肝がんのうち、肝細胞に由来するものです。多発する傾向があります。

約75％に慢性肝炎、約60％に肝硬変があります。

C型肝炎ウイルス由来60％、B型肝炎ウイルス由来15％など原因が明らかなものが多いです。

紹介先の病院に入院され、およそ半年後、ご自宅で元気に過ごされましたが、

それから3年後に亡くなられました。