今回のテーマは今月中旬に参加した日本内科学会で未報告のものから選択しました。

第115回日本内科学会第1日（4月13日）

教育講演4．16 時20 分～16 時40 分（20 分） 座長　新潟大学　成田一衛

加齢と腎臓……川崎医科大学　柏原直樹

川崎医科大学腎臓・高血圧内科　柏原直樹先生のレクチャーより

高齢者は程度の差こそあれ何らかの腎機能障害を伴っていると考えるべきであり、それが高血圧との相互関係を有するため、高円寺南診療所では、血圧測定と尿検査を積極的に取り入れてきました。

高齢者の診療に当たっては、全員に必須の基礎的チェック項目とも言えるでしょう。

高齢者の腎臓の診療における留意点

①高齢者は潜在的な腎障害（慢性腎臓病）を有している。

②急性腎障害を惹起する高リスク者であり、重症化し易い。

③高齢者は水・電解質の恒常性維持機能が低下している。

加齢に伴い腎糸球体濾過率（GFR）が低下します。

GFR低下の背景には、腎実質内の血行動態変化が関係しています。

つまり、加齢に伴い間葉動脈から小葉間動脈にかけて内膜・中膜肥厚と内腔狭小化が進行します。その結果、腎間質血流が低下し、広範な組織虚血をもたらします。

また、その虚血に対する応答機構も加齢によって減弱するため、進行性腎機能低下を招来することになります。

加齢に伴い尿細管機能も変化します。

具体的には加齢に伴い尿細管におけるNa再吸収能が低下します。

塩分摂取量の低下に対する尿細管のNa再吸収亢進は高齢者では若年者よりも2倍近く遅延することが示されています。

さらに、脱水等のレニン産生刺激に対する応答やNa排泄を行うために、高齢者では低下します。

同等量のNa排泄を行うために、高齢者では若年者と比較して、より長時間を要するために、夜間の尿量増加を来しやすくなります。

高齢者では、尿の最大濃縮力が低下します。

体液量減少あるいは血漿浸透圧上昇に対するバゾプレシン分泌反応は若年者と同様に維持されますが、バゾプレシンに対する集合尿細管の反応性低下が示唆されています。

まとめ

高齢者では若年者と比較して体液量やNa濃度の恒常性維持能力が低下していることを念頭に置く必要があります。

サイアザイド系利尿薬の使用により、低Na血症を来たし、逆に飲水制限により高Na血症を惹起し易くなります。

また口渇感も低下していることが多く、容易に体液量の異常をきたしやすいです。

したがって、高齢者では少なくとも3か月に1回の血液検査では腎機能関連項目（Cr, BUN,UA）の他に血漿Na濃度を必須の項目として考慮する必要があります。

肝癌は、国立がん研究センターの2016年報告によると、がん部位別罹患数第6位、死亡数5位の癌腫です。

罹患数は横ばいで、死亡数は減少傾向であり、わが国のがん診療への取り組みの成果の一つとされます。

しかし、肝癌は切除しても再発し易い癌腫であることが問題です。

原発性肝癌には、肝細胞癌（肝細胞由来）、肝内胆管癌（胆管細胞由来）などがあり、わが国では肝細胞癌が肝癌の90％を占めています。

わが国の肝癌の診断、治療には肝癌診療ガイドライン2017年版（日本肝臓学会）が重要です。

診断：

①腫瘍マーカー（AFP、PIVKA-Ⅱ）

②画像診断（超音波検査、dynamicCT、Gd-EOB-DTPA造影MRI）

治療：「肝細胞癌治療アルゴリズム」

5因子（肝予備能、肝外転移、脈管侵襲、腫瘍数、腫瘍径）により設定され、肝予備能評価はChild-Pugh分類に基づいて行われます。

肝切除を考慮する場合はICG検査を含む肝障害度を用いた評価が推奨されます。

切除焼却は腫瘍径3cm以内、腫瘍数3個以下、脈管侵襲・肝転移がなく、肝予備能Child-Pugh分類A,Bを満たすことが条件ですが、腫瘍径が3cm超では、切除塞栓の適応です。

さらに腫瘍数が4個以上になると、塞栓、動注/分子標的薬、さらに脈管侵襲があれば、塞栓/切除/動注/分子標的薬、さらに肝転移があれば分子標的薬が適応になります。

これらに対して、肝予備能Child-Pugh分類Cでは、ミラノ基準内であれば移植、移植不能であれば緩和医療となります。

肝癌の外科療法の対象は、したがって、腫瘍数3個以内で、腫瘍径は問題としません。

また、放射線療法は骨転移、脳転移に対してのみ「強い推奨」です。

薬物療法は、分子標的薬ソラフェニブ（ネクサバール®）が、PS良好なChild-Pugh分類Aの症例に対し、推奨されています。

これを投与後に増悪した肝癌の二次治療として、レゴラフェニブ（スチバーガ®）が使用されます。

経過：肝切除後の再発率は年率10％以上で5年後には70～80％に達します。

治療後２～3年までは最低でも超高危険群に準じた厳密なサーベイランスを行い、その後は高危険群に準じたサーベイランスが必要です。

昨日より、日本リウマチ学会総会・学術大会が開催されています。

会場が有楽町の東京国際フォーラムなので、休診にせず、診療の合間に参加できるのが便利なのですが、集中的に情報収集できないというデメリットもあります。

リウマチ・膠原病領域の学術的進歩は目を見張るものがあり。そのため開業医の立場でリウマチ専門医としての水準を維持していくことは相当の覚悟が必要となってきます。

詳細は、別のコラムに譲りますが、ここでは基本的な問題点について触れておくことにします。

関節リウマチ（RA）の診断は、旧基準では、典型的なRAの診断基準（1987年）を定義しています。

これに対して2010年分類基準は、早期関節リウマチの診断基準です。

新しい基準が必要とされたのは、持続性・破壊性関節炎である典型的なRAをつくらないようにすることが目的です。

実質的な以後は、典型的なRAとなりうるハイリスク患者を早期に選別することによってメトトレキサート（MTX）などの抗リウマチ治療を早期に開始することができるからです。

注目すべきは、血清反応：リウマトイド因子（RF）や抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）抗体の比率が高いため、これらがともに陰性であるとRAとして「分類」されにくくなる点です。

すなわち、2010年分類基準は、RFや抗CCP抗体を特徴とする破壊性・持続性滑膜炎の診断基準と言い換えることができると思います。

こうした持続性・破壊性関炎である典型的なRAとなるリスクの高い早期関節リウマチ発見のための診断基準ということになります。

診断に関して留意すべきなのは、鑑別疾患です。特にリウマチ様因子（RF）と炎症反応が陽性となりやすい他の全身性結合組織病（RA以外の膠原病）が問題となります。

早期関節リウマチの診断に関して、高円寺南診療所は、都内の各大学病院のリウマチ科より豊富な症例に恵まれています。

その理由は、患者さん自身が関節リウマチを疑って身近なリウマチ専門医を受診する時代（平成8年から、開業医もリウマチ科を標榜できるようになり、「リウマチ専門医」は平成20年から、厚生労働省が認める広告可能な専門医となりました）になってきたからだと思います。

最初から、大学病院に飛び込む方は、かつてに比べてかなり減少してきたのではないでしょうか。

ですから、新しい2010年分類基準に基づく診療は、診療所におけるリウマチ専門外来が主たる現場になってきたといっても過言ではないでしょう。

関節リウマチ（RA）の治療は、薬剤に関して近年著しく増加しました。

注目すべきは分子標的型合成抗リウマチ薬（tsDMARD）であるJAK阻害薬です。

これはMTXとの併用で生物学的製剤（bDMARD）よりも有効性が高いともいわれます。

分子標的型合成抗リウマチ薬（tsDMARD）は生物学的製剤（bDMARD）とともに速効性と骨破壊進行の強力な抑制効果を持っているが高価であることが特徴です。

これに対して、現在「関節リウマチ診療ガイドライン2014」で推奨されている従来型合成抗リウマチ薬（csDMARD）はコスト面で有利です。

高円寺南診療所は、早期関節リウマチの診断により、薬物療法は概ね従来型合成抗リウマチ薬（csDMARD）で賄えているので安価で済みます。

漢方薬、鍼灸治療や水氣道®を併用しても、医療コストは嵩張らないばかりか、薬物療法の効果を増強できるため、減薬することも可能となりつつあります。

脊髄性筋萎縮症(spinal muscular atrophy: SMA)とは、脊髄の運動神経細胞(脊髄前角細胞)の病変によって起こる神経原性の筋萎縮症で、筋萎縮性側索硬化症(ALS)と同じ運動ニューロン病の範疇に入る病気です。

常染色体劣性遺伝（SMN遺伝子変異）の神経変性疾患です。下位運動ニューロンの変性、近位筋優位の骨格筋委縮と全身の筋力低下を特徴とします。

体幹や四肢の筋力低下、筋萎縮を進行性に示します。

小児期に発症するI 型：重症型（別名：ウェルドニッヒ・ホフマンWerdnig-Hoffmann病）、

II 型：中間型（別名：デュボビッツDubowitz病）

III 型：軽症型（別名：クーゲルベルグ・ウェランダーKugelberg-Welander病）

成人期に発症するIV型に分類されます（表１）。

発症年齢が遅いほど進行のスピードは緩やかです。

下位運動ニューロンのみの障害であり、筋萎縮性側索硬化症(ALS)が上位ニューロンも障害されるのと比較されます。

主に小児期に発症するSMAは第５染色体に病因遺伝子を持つ劣性遺伝性疾患ですが、成人発症のSMA IV型は遺伝子的に複数の成因の混在が考えられます。

表１

2017年に治療薬としてヌシネルセンNa（スピランザ®）が承認されました。

この薬剤は、原因遺伝子SMN１の重複遺伝子であるSMN２のスプライシングを変えることで、機能するSMN蛋白質を増加させる国産初の核酸医薬品です。