今回のテーマは今月中旬に参加した日本内科学会で未報告のものから選択しました。

 

第115回日本内科学会第1日(4月13日)

 

教育講演4.16 時20 分~16 時40 分(20 分) 座長 新潟大学 成田一衛

加齢腎臓……川崎医科大学 柏原直樹

川崎医科大学腎臓・高血圧内科 柏原直樹先生のレクチャーより

 

 

高齢者は程度の差こそあれ何らかの腎機能障害を伴っていると考えるべきであり、それが高血圧との相互関係を有するため、高円寺南診療所では、血圧測定と尿検査を積極的に取り入れてきました。

 

高齢者の診療に当たっては、全員に必須の基礎的チェック項目とも言えるでしょう。

 

 

高齢者の腎臓の診療における留意点

 

①高齢者は潜在的な腎障害(慢性腎臓病)を有している。

 

②急性腎障害を惹起する高リスク者であり、重症化し易い。

 

③高齢者は水・電解質の恒常性維持機能が低下している。

 

 

加齢に伴い腎糸球体濾過率(GFR)が低下します。

 

GFR低下の背景には、腎実質内の血行動態変化が関係しています。

 

つまり、加齢に伴い間葉動脈から小葉間動脈にかけて内膜・中膜肥厚と内腔狭小化が進行します。その結果、腎間質血流が低下し、広範な組織虚血をもたらします。

 

また、その虚血に対する応答機構も加齢によって減弱するため、進行性腎機能低下を招来することになります。

 

 

加齢に伴い尿細管機能も変化します。

 

具体的には加齢に伴い尿細管におけるNa再吸収能が低下します。

 

塩分摂取量の低下に対する尿細管のNa再吸収亢進は高齢者では若年者よりも2倍近く遅延することが示されています。

 

さらに、脱水等のレニン産生刺激に対する応答やNa排泄を行うために、高齢者では低下します。

 

同等量のNa排泄を行うために、高齢者では若年者と比較して、より長時間を要するために、夜間の尿量増加を来しやすくなります。

 

高齢者では、尿の最大濃縮力が低下します。

 

体液量減少あるいは血漿浸透圧上昇に対するバゾプレシン分泌反応は若年者と同様に維持されますが、バゾプレシンに対する集合尿細管の反応性低下が示唆されています。

 

 

まとめ

高齢者では若年者と比較して体液量やNa濃度の恒常性維持能力が低下していることを念頭に置く必要があります。

 

サイアザイド系利尿薬の使用により、Na血症を来たし、逆に飲水制限によりNa血症を惹起し易くなります。

 

また口渇感も低下していることが多く、容易に体液量の異常をきたしやすいです。

 

したがって、高齢者では少なくとも3か月に1回の血液検査では腎機能関連項目(Cr, BUN,UA)の他に血漿Na濃度を必須の項目として考慮する必要があります。

 

前回(No.90)でドクトル飯嶋が朝しっかりと起きて、朝ごはんを食べることを20年以上言い続けていると書きました。

 

具体的に何をしているか、その一つが「記録を付ける」ことです。

 

<記録用紙です>

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記録をしてもらう項目はシンプルです。

 

①覚醒時間

②起床時間

③朝食時間と簡単な内容

 

①は目が覚めた時間

②は目が覚めた後起き上がった時間(もちろん①と②が同じこともあります)

そして③の朝食時間と何を食べたかです。

 

 

この3項目を毎日記録することのメリットは

 

今の状態を自分やドクターがきちんと把握できること、それを基に支援ができることが挙げられます。

 

それだけでなく、記録を残す事により、昼まで寝てしまい朝食べられない方が、

「まず朝起きることから始めよう」、と小さいですが具体的な目標ができたり、

起きる時間をもう少し早めて、朝食べるように工夫してみようと思うようになり、

生活習慣の改善に自ら乗り出す方もいらっしゃいます。

 

地味なようですが、1つ1つ生活習慣を良くしていくことが大切だと思います。

 

 

 

No.89~90で参照した記事です

 

<読売新聞3月24日:肥満・糖尿病でうつ病リスク…運動・食生活影響か>

 

<産経新聞4月17日:不健康な生活習慣が鬱病の発症リスクに 大規模ネット調査で関連判明>

 

もう少しツボの世界を見ていきましょう。

 

 

今回は「章門(しょうもん)」です。

 

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場所は肘を曲げ、その先端が当たるところにあります。

 

 

「肝炎」「腸炎」「腹部膨満」「消化不良」「胸脇痛」等に効果があります。

 

 

<参考文献>

 

 

このツボが効く 先人に学ぶ75名穴       谷田伸治 

 

 

経穴マップ イラストで学ぶ十四経穴・奇穴・耳穴・頭鍼      監修  森 和

                                      著者  王 暁明・金原正幸・中澤寛元 

 

 

高円寺南診療所 統合医療部 漢方鍼灸医学科 鍼灸師 坂本光昭

肝癌は、国立がん研究センターの2016年報告によると、がん部位別罹患数第6位、死亡数5位の癌腫です。

 

罹患数は横ばいで、死亡数は減少傾向であり、わが国のがん診療への取り組みの成果の一つとされます。

 

しかし、肝癌は切除しても再発し易い癌腫であることが問題です。

 

 

原発性肝癌には、肝細胞癌(肝細胞由来)、肝内胆管癌(胆管細胞由来)などがあり、わが国では肝細胞癌が肝癌の90%を占めています。

 

わが国の肝癌の診断、治療には肝癌診療ガイドライン2017年版(日本肝臓学会)が重要です。

 

 

診断:

 

①腫瘍マーカー(AFP、PIVKA-Ⅱ)

 

②画像診断(超音波検査、dynamicCT、Gd-EOB-DTPA造影MRI)

 

 

治療:「肝細胞癌治療アルゴリズム」

 

5因子(肝予備能、肝外転移、脈管侵襲、腫瘍数、腫瘍径)により設定され、肝予備能評価はChild-Pugh分類に基づいて行われます。

 

肝切除を考慮する場合はICG検査を含む肝障害度を用いた評価が推奨されます。

 

切除焼却は腫瘍径3cm以内、腫瘍数3個以下、脈管侵襲・肝転移がなく、肝予備能Child-Pugh分類A,Bを満たすことが条件ですが、腫瘍径が3cm超では、切除塞栓の適応です。

 

さらに腫瘍数が4個以上になると、塞栓、動注/分子標的薬、さらに脈管侵襲があれば、塞栓/切除/動注/分子標的薬、さらに肝転移があれば分子標的薬が適応になります。

 

これらに対して、肝予備能Child-Pugh分類Cでは、ミラノ基準内であれば移植、移植不能であれば緩和医療となります。

 

肝癌の外科療法の対象は、したがって、腫瘍数3個以内で、腫瘍径は問題としません。

 

また、放射線療法は骨転移、脳転移に対してのみ「強い推奨」です。

 

 

薬物療法は、分子標的薬ソラフェニブ(ネクサバール®)が、PS良好なChild-Pugh分類Aの症例に対し、推奨されています。

 

これを投与後に増悪した肝癌の二次治療として、レゴラフェニブ(スチバーガ®)が使用されます。

 

 

経過:肝切除後の再発率は年率10%以上で5年後には70~80%に達します。

 

治療後2~3年までは最低でも超高危険群に準じた厳密なサーベイランスを行い、その後は高危険群に準じたサーベイランスが必要です。

はしかの流行が国民的脅威になっています。

 

高円寺南診療所でも麻疹はしか)ワクチン接種の問い合わせがあり、麻疹(はしか)抗体検査麻疹ワクチン接種の対応を始めました。

 

 

小児科で麻疹風疹混合ワクチン(MRワクチン)を小学校入学時までに2回定期接種しておくことが望ましいのですが、接種しないまま成人期を迎えた方も少なくありません。

 

そのため、麻疹はしか)ワクチン接種は、主として小児科医の業務ですが、時代が変わり、内科医が積極的に対応しなくてはならないケースが増えてきました。

 

高円寺南診療所の受診者の背景として、海外出張の多いビジネスマンや、国際的に活躍しているアスリートやアーティストの他に、頻繁に外国旅行を楽しむシニア層が多く、それに加えて帰国子女や外国人留学生・労働者が多いため、必要にせまられて、ちょうど今年の4月に日本旅行医学会に入会【会員番号00003799】したところでした。

 

 

ここで紹介するのは、沖縄旅行歴のある10歳代患者が、麻疹と疑われる前に受診した医療機関での事例です。

 

名古屋市内の医療機関で、医療事務に従事する職員が麻疹を発症したとの報告がありました。

 

国立感染症研究所感染症疫学センター第三室室長で小児科医の多屋馨子先生は、今一度、職員だけでなく出入りの業者やボランティアの人も含めて、麻疹ワクチン接種歴の記録を確認すべきと指摘しています。

 

高円寺南診療所でもさっそく記録書作成の準備に取り掛かります。

 

 

また「ゴールデンウイークを機に、輸入麻疹の流行リスクが高まることを考えるとなおさら」と強調しています。

 

「医療機関で麻疹が拡散するのは何としても防ぎたい」と繰り返し訴えてきた多屋先生の講演の要旨(国立感染症研究所のHPより)を添付します。

 

なお、重要なポイントには下線を施しました

 

2007~2008年のはしかの全国流行のことを覚えている方は多いと思います。

 

多くの大学がはしかで休校になり、社会的な問題にもなりました。

 

当時日本は、海外の国から、はしか輸出国と非難されていました。 その後対策は進んで国内の患者数は激減していますが、今年は海外の多くの国ではしかが流行しています。

 

そのため、海外で感染して帰国してから発病した人がたくさんいますはしかは肺炎や脳炎を併発して、命に関わる重症の感染症です

 

発病すると効果的な治療法がありません。そのため、罹る前に予防することが最も大切です。 はしかを守るには、麻しん風しん混合ワクチン(MRワクチン)を1歳以上で2回接種します。

 

2回接種しておけば、99%以上の方が免疫を獲得します

 

どのくらいの人がワクチンを受けているのでしょう?是非自分の予防接種歴を確認してみましょう。

 

 

 

より詳しい説明(重複する部分もあります)

 

麻疹は麻疹ウイルス(ParamyxovirusMorbillivirus属)によって引き起こされる感染症であり、空気感染(飛沫核感染)、飛沫感染、接触感染と様々な感染経路を示し、その感染力は極めて強いです。

 

麻疹に対して免疫を持たない者が感染した場合、典型的な臨床経過としては10~12日間の潜伏期を経て発症し、カタル期(2~4日間)、発疹期(3~5日間)、回復期へと至ります。

 

 

ヒトの体内に入った麻疹ウイルスは、免疫を担う全身のリンパ組織を中心に増殖し、一過性に強い免疫機能抑制状態を生じるため、麻疹ウイルスそのものによるものだけでなく、合併した別の細菌やウイルス等による感染症が重症化する可能性もあります。

 

麻疹肺炎は比較的多い合併症で麻疹脳炎とともに二大死亡原因といわれています。

 

さらに罹患後平均7年の期間を経て発症する亜急性硬化性全脳炎(subacute sclerosing panencephalitis: SSPE)などの重篤な合併症もあります。

 

先進国であっても麻疹患者約1,000人に1人の割合で死亡する可能性があります。

 

わが国においても2000年前後の流行では年間約20~30人が死亡していました。

 

世界での2015年の5歳以下の小児の死亡数推計によれば、麻疹による死亡は全体の1.2%を占めています。

 

唯一の有効な予防法はワクチンの接種によって麻疹に対する免疫を獲得することであり、2回のワクチン接種により、麻疹の発症のリスクを最小限に抑えることが期待できます。

 

 

高円寺南診療所での麻疹対応(とくに予防接種について)

 

原則として、麻疹の予防接種は弱毒生ワクチン(乾燥弱毒生麻しんワクチン)を使用します。

 

目的は麻疹の予防であり、治療用薬剤ではありません。

 

使用上の注意点として、禁忌事項があります。

 

発熱、重篤な急性疾患、本剤成分によるアナフィラキシー既往歴、免疫機能異常、妊婦、特にステロイド・免疫抑制剤使用時には併用禁忌です。麻疹用症状のおそれがあるためです。

 

ただし、麻疹弱毒生ワクチンは製造量が限られているため、乾燥弱毒麻しん風しん混合ワクチン(MRワクチン)を選択せざるを得ないケースもあります。

 

最も良い適応は、麻疹ウイルスの抗体価および風疹ウイルスの抗体価がともに低い場合ですが、麻疹ウイルスの抗体価のみが低い場合は、乾燥弱毒生麻しんワクチンが第一選択であり、そのワクチンが入手困難の場合は、MRワクチンを用います。

 

そこで、ワクチン接種に先だち、麻疹および風疹ウイルス等のウイルス抗体価検査を行うようにしています。

 

当院では、風疹の抗体価検査、予防接種を実施しております。

 

 風疹ワクチン、風疹麻疹混合ワクチン共に在庫僅少です。

 

風疹ウィルス抗体価検査

3,000円+税

 

風疹・麻疹ウィルス抗体価検査

6,000円+税

 

 

風疹ワクチン接種

6,000円+税

 

麻疹・風疹混合ワクチン接種

12,000円+税

 

 

昨日より、日本リウマチ学会総会・学術大会が開催されています。

 

会場が有楽町の東京国際フォーラムなので、休診にせず、診療の合間に参加できるのが便利なのですが、集中的に情報収集できないというデメリットもあります。

 

リウマチ・膠原病領域の学術的進歩は目を見張るものがあり。そのため開業医の立場でリウマチ専門医としての水準を維持していくことは相当の覚悟が必要となってきます。

 

詳細は、別のコラムに譲りますが、ここでは基本的な問題点について触れておくことにします。

 

 

関節リウマチ(RA)の診断は、旧基準では、典型的なRAの診断基準(1987年)を定義しています。

 

これに対して2010年分類基準は、早期関節リウマチの診断基準です。

 

新しい基準が必要とされたのは、持続性・破壊性関節炎である典型的なRAをつくらないようにすることが目的です。

 

実質的な以後は、典型的なRAとなりうるハイリスク患者を早期に選別することによってメトトレキサート(MTX)などの抗リウマチ治療を早期に開始することができるからです。

 

注目すべきは、血清反応:リウマトイド因子(RF)や抗環状シトルリン化ペプチド(CCP)抗体の比率が高いため、これらがともに陰性であるとRAとして「分類」されにくくなる点です。

 

すなわち、2010年分類基準は、RFや抗CCP抗体を特徴とする破壊性・持続性滑膜炎の診断基準と言い換えることができると思います。

 

こうした持続性・破壊性関炎である典型的なRAとなるリスクの高い早期関節リウマチ発見のための診断基準ということになります。

 

診断に関して留意すべきなのは、鑑別疾患です。特にリウマチ様因子(RF)と炎症反応が陽性となりやすい他の全身性結合組織病(RA以外の膠原病)が問題となります。

 

 

早期関節リウマチの診断に関して、高円寺南診療所は、都内の各大学病院のリウマチ科より豊富な症例に恵まれています。

 

その理由は、患者さん自身が関節リウマチを疑って身近なリウマチ専門医を受診する時代(平成8年から、開業医もリウマチ科を標榜できるようになり、「リウマチ専門医」は平成20年から、厚生労働省が認める広告可能な専門医となりました)になってきたからだと思います。

 

最初から、大学病院に飛び込む方は、かつてに比べてかなり減少してきたのではないでしょうか。

 

ですから、新しい2010年分類基準に基づく診療は、診療所におけるリウマチ専門外来が主たる現場になってきたといっても過言ではないでしょう。

 

 

関節リウマチ(RA)の治療は、薬剤に関して近年著しく増加しました。

 

注目すべきは分子標的型合成抗リウマチ薬(tsDMARDであるJAK阻害薬です。

 

これはMTXとの併用で生物学的製剤(bDMARDよりも有効性が高いともいわれます。

 

分子標的型合成抗リウマチ薬(tsDMARD)は生物学的製剤(bDMARDとともに速効性と骨破壊進行の強力な抑制効果を持っているが高価であることが特徴です。

 

これに対して、現在「関節リウマチ診療ガイドライン2014」で推奨されている従来型合成抗リウマチ薬(csDMARDはコスト面で有利です。

 

 

高円寺南診療所は、早期関節リウマチの診断により、薬物療法は概ね従来型合成抗リウマチ薬(csDMARDで賄えているので安価で済みます。

 

漢方薬鍼灸治療水氣道®を併用しても、医療コストは嵩張らないばかりか、薬物療法の効果を増強できるため、減薬することも可能となりつつあります。

 

脊髄性筋萎縮症(spinal muscular atrophy: SMA)とは、脊髄の運動神経細胞(脊髄前角細胞)の病変によって起こる神経原性の筋萎縮症で、筋萎縮性側索硬化症(ALS)と同じ運動ニューロン病の範疇に入る病気です。

 

常染色体劣性遺伝(SMN遺伝子変異)の神経変性疾患です。下位運動ニューロンの変性、近位筋優位の骨格筋委縮と全身の筋力低下を特徴とします。

 

体幹や四肢の筋力低下、筋萎縮を進行性に示します。

 

 

小児期に発症するI 型:重症型(別名:ウェルドニッヒ・ホフマンWerdnig-Hoffmann病)、

 

II 型:中間型(別名:デュボビッツDubowitz病)

 

III 型:軽症型(別名:クーゲルベルグ・ウェランダーKugelberg-Welander病)

 

成人期に発症するIV型に分類されます(表1)。

 

 

発症年齢が遅いほど進行のスピードは緩やかです。

 

下位運動ニューロンのみの障害であり、筋萎縮性側索硬化症(ALS)が上位ニューロンも障害されるのと比較されます。

 

主に小児期に発症するSMAは第5染色体に病因遺伝子を持つ劣性遺伝性疾患ですが、成人発症のSMA IV型は遺伝子的に複数の成因の混在が考えられます。

 

表1

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2017年に治療薬としてヌシネルセンNa(スピランザ®)が承認されました。

 

この薬剤は、原因遺伝子SMN1の重複遺伝子であるSMN2のスプライシングを変えることで、機能するSMN蛋白質を増加させる国産初の核酸医薬品です。

~私の気付き、通院患者の視点から~

 

こんにちは。水気道3級 修錬生 大坂と申します。

 

ホームページ内、飯嶋先生のブログ、「病気が治らない人の6タイプ《六不治》」の感想を自身と照らし合わせながら書いてみたいと思います。

 


私が読んで特に愕然としたのは、

タイプ2「身を軽んじ財を重んずるは、二の不治なり」の部分です。

 

《身体を軽んじお金を大切にする》(医療費をけちること)の一言はまさに自分の事を言われているようでした。

 

私はこれまで、診療所での治療費の支払いに躊躇いを感じることが間々ありました。

 

「頼んでもないのになんで勝手に検査や治療をして、お金を出させるんだ?」と腹を立てていた時期もその昔はあったくらいです。

 

しかし、よく考えてみると、自身の価値、持っているもの(資本)を大きくしていきたいのならば、今持っているものを価値のあるものに投げ出さなくて大きくなりません。

 

《自分の持っているお金、時間を価値のあるものに投げ出し(投資)》

→《投資に見合った価値、スキルを得て》

→《得て高まった自分の価値やスキルを社会に投げ出して》

→《それに見合った対価(お金)を得る》

 

このような一連の発想を持つことが、生産的、発展的な生き方に繋がるのだと気付かされました。

 

 

今までの私は逆で、

《自分の持っているお金、時間を価値のあるものに投げ出さない、けちる》

→《価値、スキルが得られない》

→《価値、スキルを得られず持っていないから、価値を社会に投げ出せない》

→《社会に投げ出せないから、見合った対価ももらえない》

→《得したいはずなのに、結果大きな損失になってる》

 

という自身や社会を衰退させてしまう発想だったように思います。

 

 

身体や健康は幸福に生きていく上で一番価値あるものですし、幸福を築く上で基盤になるものと言えます。

 

その一番の価値、基盤に投資をせず、その上に幸福を積み重ねていけるのでしょうか。


「出して受けとる精神」か

「出さずにもらえたらラッキーなどと考える独善的な精神」か

どちらが価値のあるものを受け取れるかは言うまでもありません。

 


今後は健康、そして価値のあるものにいかに投資していくかを意識し、根治治療に努めて参りたいと思います。

 

ありがとうございました。