心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

それは日本心療内科学会のHPです。

 心療内科Q＆Aのコラムを読むことができます。

Q＆Aは、想定した事例です。Q＆Aや疾患についてのご質問、病院の紹介等は、受け付けておりませんのでご了承下さい。※「質問」をクリックする、が表示されます。

と書かれています。

高円寺南診療所に通院中の皆様が、一般論であるこのQ&Aを読んでいただくためには、実際に即した具体的な解説が必要だと考えました。そこで、「質問」「答え」の後に、

＜高円寺南診療所の見解＞でコメントを加えることにしました。

CQ

「質問１１」糖尿病ですが、摂食障害を併発しました。

どのような治療を受けたらいいでしょうか

A

糖尿病だけでもご負担が大きいと思われますが、さらに、摂食障害も併発されたとのこと、大変ご苦労されていると拝察します。

糖尿病に摂食障害を併発した場合の治療に関しましては、まだ確立されたものはございませんが、糖尿病の担当医に加え、栄養士、看護師、さらには、心療内科医や精神科医を含めた多職種によるチームによるケアが重要であるとされています。

糖尿病の治療に関しましては、最初から完璧なコントロールを目指すのではなく、通常よりも高めの目標をまず定め、段階的にクリアしていく方法が勧められています。

これは、低血糖が生じる危険を低くするというメリットもあります。

また、インスリンを用いている方の場合には、低血糖による空腹感から過食につながることを避けるために、低血糖を起こしにくいインスリンポンプを使用することもありますし、グルコースタブレットの使用など、過食につながりにくい低血糖時の補食も勧められていますので、糖尿病の担当の医師とよく相談されるのがよいと思います。

そして、摂食障害の治療に関しましては、心療内科医や精神科医などの専門の医師の治療を受けられるのがよいと思います。

その場合も、医療者間のコミュニケーションが重要ですので、可能なら同一医療機関で受診されるのが望ましいと思われますが、難しい場合でも情報が共有できるよう、糖尿病と摂食障害の状態の記録をどちらを受診する際にもお持ちいただくのがよいと思います。

（吉内一浩）

＜高円寺南診療所の見解＞

吉内一浩先生は、現在、東大大学院医学系研究科・ストレス防御・心身医学分野の准教授です。吉内が大学院生だった頃に、今は無き東大分院の心療内科で、私は当時の教授であった久保木富房先生に心療内科の手ほどきを受けました。心療内科で用いるテストバッテリーの使い方や、パニック障害をはじめとする不安障害について、有意義な研鑽を積むことができました。摂食障害もまたその頃からの主要テーマの一つで、私も幾つかの学会発表をする際に、同じく大学院生であった中尾睦宏先生（現在、帝京大学医学部教授/心療内科・公衆衛生学）をはじめとする東大心療内科の若手の先生方のお世話になりました。

さて、糖尿病に摂食障害を併発した患者さんは、高円寺南診療所にも通院されています。全例が摂食障害のなかでも、神経性過食症に分類されるケースです。いずれにせよ糖尿病に摂食障害を併発した場合の治療は未確立なため、教科書的なマニュアル医療では到底対応しきれません。つまり、一人一人の背景を理解し把握した上で、より適切な治療方針を工夫していかざるを得ないということになります。高円寺南診療所では、生活習慣の記録による行動療法、認知行動療法の他に水氣道という強力な治療ツールをフルに活用しています。

吉内先生も指摘されているとおり、

＜糖尿病の担当医に加え、栄養士、看護師、さらには、心療内科医や精神科医を含めた多職種によるチームによるケアが重要である＞

ことに相違はありませんが、船頭が多くても船は山に登ってしまいがちです。やはり、優秀なリーダーの存在と積極的な関与が不可欠だと思います。

ところで、吉内先生は、説明の都合上だとは思われますが、糖尿病の治療と摂食障害の治療を分けてコメントされています。しかし、吉内先生のアドバイスの最も大切なポイントは、

＜医療者間のコミュニケーションが重要ですので、可能なら同一医療機関で受診されるのが望ましい。＞

ということに集約されていると思います。

なお、やむを得ない場合であれば

＜情報が共有できるよう、糖尿病と摂食障害の状態の記録は、どちらを受診する際にもお持ちいただくのがよい＞

とのご意見ですが、その場合は糖尿病管理の担当医が、どれだけ摂食障害患者を理解できるか、また、摂食障害管理の担当医が、どれだけ糖尿病を理解できるか、ということが重要になってきます。実情は、とても厳しい、というのが永年の経験の蓄積による私の印象です。

自らが心療内科指導医・専門医である吉内先生は、都内においても心療内科専門医は高々27人しかいないことを当然ご存じです。そこで、摂食障害の治療に関して、現実的な見地から、あえて心療内科専門医とは書かれずに

＜心療内科医や精神科医などの専門の医師の治療を受けられるのがよい＞

とされているのだと推測されます。ただし、内科診療をあまり経験されていない一般の精神科の先生に糖尿病の治療との兼ね合いを理解していただくということは、あまり期待できることではありません。

やはり、心療内科専門医は、内科医としての研修歴があるため糖尿病合併過食症の診療に携わる機会も多いのではないかと思います。ただし、インスリン使用者や透析を導入しているケースでは、やはり糖尿病専門医や腎臓透析の専門医との連携を考慮すべきだと思います。

糖尿病は、インスリンの作用不足によって起こる糖質を中心とした代謝障害です。ただし、その発症や経過に心理社会的因子が関与している心身症と見られる症例もあります。

また、神経症的な性格傾向をもつ症例もあり、抑うつとの関連が認められています。

過食症を合併していれば、なおさら心身症として、心身医学的アプローチを進めていくことが求められることが多いことでしょう。むしろ糖尿病それ自体が慢性病として長期にわたる心身両面でのコントロールを必要とする疾患であるという基本認識をもつことが大切だと思います。

＜（糖尿病の）治療に関しては、通常よりも高めの目標をまず定め、段階的にクリアしていく方法が勧められています。＞

と吉内先生は解説されていますが、いささか意味不明です。

＜通常より高めの目標＞設定と表記すると、血糖値その他のコントロールをより厳格にする、と誤解される可能性があると思われるからです。

＜高めの目標を定める＞、とは、この場合、空腹時もしくは随時血糖値あるいはヘモグロビンA1cの目標値であると理解すれば、たしかに低血糖が生じる危険を低くするというメリットがあります。

たしかに治療目標のハードルを低くしておくと、達成率が高まります。スモール・ステップ・アップ方式といって、この方法でサポートすると、患者さんが段階的に小目標をクリアしやすくなり、成功体験を重ねることにより、自己効力感を高めることができます。

この経験が糖尿病のみならず過食症のコントロールのためにとても大きな役割を発揮しています。

漢方治療一般に関しては

一般社団法人　日本東洋医学会　一般の方へのHPを検索してみてください。

ここには＜漢方ストーリー＞という読み物がりますので、お読みになってください。

ただし、具体的なQ＆Aは掲載されていません。

これに対して、慶應義塾大学医学部漢方医学センターの漢方Q&Aは比較的上手にまとめられていると思います。

その記載は概ね一般的ではありますが、慶應義塾大学医学部漢方医学センター受診者を想定して書かれているようです。

そこで、高円寺南診療所の立場から、＜高円寺南診療所からのメッセージ＞を加えてご紹介を試みることにしました。 

Q

 漢方薬と西洋薬を併用しても副作用は大丈夫ですか？

A

漢方薬と西洋医学の併用については歴史が浅く、よく分かっていない部分が多くあります。慢性肝炎の治療に用いるインターフェロン療法と小柴胡湯はどちらも慢性肝炎に対する治療効果が証明されている薬です。

しかし、併用すると間質性肺炎という重い副作用を起こしやすいとされ、併用してはいけないことになっています。また、イレウスの治療に使う大建中湯と糖尿病の薬であるグルコバイ、ベイスンといった薬の併用は大腸に異常なガスを発生させる危険性が警鐘されています。

また甘草の副作用が、利尿剤や強力ミノファーゲンによって増えることも指摘されています。

現在服用している薬、受けている治療についてきちんと知ったうえで、漢方を出してくれる先生と相談してみてください。

＜高円寺南診療所からのメッセージ＞

漢方薬と西洋薬の併用によって懸念される弊害は多く存在しています。漢方薬の相互作用が見逃されやすいです。

その理由として考えられるのは、過去の事例として、漢方薬と西洋薬の併用禁忌になっているのが小柴胡湯とインターフェロンの併用例のみだからです。

併用注意とされているのも麻黄含有製剤・甘草含有製剤のみです。

１）Answerの補足説明①

＜慢性肝炎の治療に用いるインターフェロン療法と小柴胡湯はどちらも慢性肝炎に対する治療効果が証明されている薬です。しかし、併用すると間質性肺炎という重い副作用を起こしやすいため、併用してはいけないことになっています。＞

これが、唯一の併用禁忌例です。

２）Answerの補足説明②

＜イレウスの治療に使う大建中湯と糖尿病の薬であるグルコバイ、ベイスンといった薬の併用は大腸に異常なガスを発生させる危険性＞

理由については、大建中湯などに含有されている膠飴（こうたい）が、ベイスンなどのα-グルコシダーゼ阻害薬との併用により、二糖類である膠飴が吸収されず未消化の糖質が腸内細菌より分解されるからです。そのため腹部膨満感などが悪化する可能性があります。

３）Answerの補足説明③

＜甘草の副作用が、利尿剤や強力ミノファーゲンによって増えること＞

の理由については、甘草を含む漢方薬を過量に摂取することにより、偽アルドステロン症といって低カリウム血症を引き起こすことがありますが、利尿剤（ループ利尿剤、サイアザイド系利尿剤）も低カリウム血症をもたらし易いために、低カリウム血症を起こす可能性をさらに高めてしまうからです。これは併用注意であり、禁忌とはされていません。

４）麻黄を含む漢方薬は、交感神経刺激作用があるため甲状腺製剤などの薬剤との併用で、同じ作用の重複による不眠・動悸・頻脈・興奮などの症状を起こす可能性を高めます。

併用注意ですが、併用禁忌とはされていません。

５）麻黄・附子などの生薬は、胃酸分泌抑制剤との併用により胃内のpHの上昇で麻黄・附子などの生薬の吸収が高くなり、副作用の発現頻度が上がるため注意が必要です。

これも、併用注意とされていますが、併用禁忌ではありません。

漢方薬と西洋医学の薬剤を別々の医療機関あるいは薬局から出していただいている方は多数に及びます。

同一の医療機関、もしくは一人の医師から両方の処方を同時に受けている方はむしろ少数派だと思います。

そのために、漢方薬との併用で様々な症状に繋がる可能性がたくさんあります。

初診時には当然ですが、再診時以降も、他の医療機関や薬局・薬店から出された薬は、市販などで購入して服用しているものを含めて、それぞれの医師もしくは薬剤師に確認することが必要となります。

高円寺南診療所での処方方略は、独自の階層的処方システムをとっています。

１）養生と鍛錬：生活指導（睡眠・覚醒リズムの是正）＞食事＞運動＞心理

２）物理療法・鍼灸療法

３）ミネラル類＞ビタミン類＞漢方薬＞西洋薬の順です。

そのため、西洋薬を処方している多くの患者さんには、すでに漢方薬が処方されていることが多く、また、漢方薬を処方している多くの患者さんには、すでにミネラル・ビタミン類を処方していることが多いです。

高円寺南診療所では、この独自の階層的処方システムを活用することにより、漢方薬と西洋薬の相互作用の発生予防のために、処方の度に、確認と検討を重ね、日常的に注意と警戒を維持できる環境が確立しています。

ここで掲載する内容は、一般社団法人日本アレルギー学会のホームページ＜一般の皆さま＞から引用したものです。

最後に高円寺南診療所からのメッセージを加えています。

アレルギーの病気について

食物アレルギー①

Q

食物アレルギーではどんな症状がでますか？

A　

食物アレルギーの症状は表1に示すように非常に多彩です。ただし、これらの症状・疾患の原因のすべてが食物アレルギーではないことに注意して下さい。症状・疾患によって食物アレルギーが関与する頻度は大きく異なっています

食物アレルギーの症状で最もよくみられるのは皮膚です。約90％の患者さんは皮膚の症状を示します（図1）。

即時型の症状を呈する患者さんの約10％がアナフィラキシーという、全身蕁麻疹、喉頭浮腫、呼吸困難、血圧低下、意識障害といった重篤な全身症状を呈します。稀ではありますが生命にかかわることもあります。

小児期のアトピー性皮膚炎では食物特異的IgE抗体が高率に証明されますが、単純な即時型反応とは異なる反応です。IgE抗体が関与する非即時型反応という説明がなされています。食物が関与したアトピー性皮膚炎は2歳以下に多く、加齢とともに関与する頻度が減少していきます。

【高円寺南診療所からのメッセージ】

食物アレルギー類似症状を引き起こすものに仮性アレルゲンがあります。

役に立つサマリーをみつけましたので、出典とともにご紹介し、コメントを加えてみました。 

(1) アレルギー類似症状：

仮性アレルゲンとは、食物中に自然に含まれている化学物質、あるいは保存されている間に産生される化学物質のなかで、アレルギー類似症状を起こす物質をいう。

仮性アレルゲンとして、ヒスタミンなどの血管作動性アミンを含む食品が知られている。

症状の出現は、アレルギー反応に基づくものではなく、含まれている物質の薬理作用による。

仮性アレルゲンが強い反応を起こすことはまれであり、厳密な除去食を必要とすることは少ない。 

(2) 血管作動性アミンを含む食品：

ヒスタミン、チラミン、セロトニンなどが食品中に含まれている。ヒスタミン含有量が多い食品には、魚類（さば、いわしなどで特に鮮度が落ちたもので症状が出やすい）、発酵食品（チーズ、ワインなど）、野菜類（ナス、トマトなど）などが知られている。

チラミンは、チーズ、ワ イン、アボカド、バナナ、ナス、プラム、トマトなどに含まれる。

セロトニンは、バナナ、パイナップル、アボカド、プラム、トマトなどに含まれる。 

(3) サリチル酸を含む食品：

安息香酸とその誘導体は、食品添加物として使用されているが、慢性蕁麻疹や血管性浮腫の原因となる。

アスピリンは、サリチル酸をアセチル化したものであるが、喘息発作（アスピリン喘息）の原因となる。

サリチル酸は安息香酸の誘導体であり、食品中に広く含まれている。サリチル酸は、ほとんどの果物や野菜類に含まれるが、イチゴ、トマト、オレンジ、パイナップル、ブドウなどに比較的多量が含まれている。

アスピリン喘息では、安息香酸とその誘導体に症状を起こすことがあり、過敏な例ではこれらの果物や野菜類にも注意が必要である。  

出典：アレルギー疾患ガイドブック ２００４ 東京都健康局地域保健部環境保健課（現 福祉保健局健康安全室環境保健課）  平成16年3月発行

コメント：

血管作動性アミン：

血管の平滑筋に作用して収縮させたり弛緩させたりする作用のあるアミンです。仮性アレルゲンの話から脱線します。

仮性アレルゲンの一つとなりうるセロトニンは脳内物質でもあります。ストレスフルな現代社会で減少し易いのが、このセロトニンです。うつ病ではセロトニンが減少することが知られています。ですからセロトニンを増やすためには食事がとても重要になってきます。

セロトニンが体内で作られるためには『セロトニン三種の神器』とも呼べる栄養成分が必要になります。

一つ目、原料となる『トリプトファン』です。

これは、必須アミノ酸の一種です。

二つ目、エネルギー源の『炭水化物』です。

トリプトファンからセロトニンを合成するのに必要です。

三つ目は、補酵素としての『ビタミンＢ６』です。

セロトニン合成を促進させます。

この、三種の栄養素が入った食べ物をしっかり取り込めば脳内にセロトニンを増やす準備が整います。主食として、お米などの炭水化物、おかずとしてトリプトファンとビタミンＢ６の入った食べ物を取り込めば良いです。

＜トリプトファンを含む食材＞

・大豆製品（豆腐、納豆、味噌、醤油、枝豆、豆乳、きなこなど）

・乳製品（牛乳、ヨーグルト、チーズなど）

・鶏卵、魚卵（タラコ、スジコ、明太子など）

・ゴマ、ナッツ

・カツオ節

・アボカド、バナナ

＜ビタミンＢ６を多く含む食材＞

・魚類（サケ、サンマ、イワシ、マグロ、カツオ、サバなど）

・バナナ

・にんにく、しょうが

・未精製の穀類（玄米、胚芽パンなど）

・豆類（大豆、ヒヨコ豆、レンズ豆など）

トリプトファンは、たんぱく質に多く含まれていますが、同じたんぱく質でも動物性たんぱく質はトリプトファンを血液から脳内に移動するのを阻害すると言われています。そこで肉類よりも、魚や豆類などから取り込んだほうが良いでしょう。

高円寺南診療所では朝食を抜かないように勧めています。

これまで朝食抜きだった方には『バナナ』を推奨しています。

バナナには、トリプトファン、炭水化物、ビタミンＢ６という三種の神器が全てふくまれているからです。

 生の果物や野菜の多くが身体を冷やしやすいといわれる根拠：

ほとんどの果物や野菜類に含まれるサリチル酸と関係がありそうです。

サリチル酸は、このように天然にも広く認められます。植物内（特に果実）にはエステル体であるサリチル酸メチルやサリシンの状態で存在しており、これは消炎剤に用いられています。つまり、身体を冷やす作用を持っているのです。

ここで掲載する内容は、アステラス製薬提供の患者さん・ご家族の皆さまなるほど病気ガイドから引用したものです。関節リウマチについてわかりやすい解説をしています。

以下のHPで確認することができます。

関節リウマチは、免疫の異常により関節の腫れや痛みを生じ、それが続くと関節の変形をきたす病気です。関節リウマチを治療することで、炎症や痛みを最小限に抑え、毎日の生活を快適にすることができます。現在と将来の生活の質を保っていくためにも、病院・診療所を受診し、きちんと治療を受けましょう。

監修医：東邦大学医学部医学科　内科学講座膠原病学分野　川合 眞一 先生

解り易い解説であること、日本リウマチ学会では一般患者向けQ&Aが掲載されていないため、これを採り上げました。ただし、記述内容が古いままで改訂されていないため、それぞれのQ&Aのあとに【高円寺南診療所からのコメント】を加えました。

関節リウマチ患者の将来について

Q

関節リウマチは、寿命に影響しますか？

A

関節リウマチは寿命に影響すると言われてきましたが、治療法の進歩により、寿命は延びてきています。

以前は、関節リウマチの患者さんの平均余命は、関節リウマチではない方よりも5年から10年ほど短いと言われていました。しかし、最近では治療法が良くなってきて、寿命は確実に長くなってきています。こうした新しい治療薬の使用は、時に重大な副作用のために命をなくす患者さんもいらっしゃるのは事実ですが、それにもかかわらず、全体としては寿命が延びていることが分かっています。

【高円寺南診療所からのコメント】

　製薬会社主催の医学Q&A記事は、いささか事実を脚色しているきらいがあるようです。これは、日本医学会の各分科会のホームページに掲載されているQ&A記事も同様の傾向がみられます。

この患者さんからの質問は大きな意味をもっています。それは関節リウマチという病気の最終結果である寿命（生命予後）はどうなのか、という問いかけだからです。

こうした質問に対して、医学部の教授の立場にある専門医は、あいまいな回答をすることはご一考願いたいと思います。事実をありのまま伝えることは、たしかに患者さんにはつらい部分もあると思います。しかし、ご自分の病気を正しく知ることでより適切な心構えや対処法が判ってきます。

もっとも大切なことは関節リウマチの活動性をしっかりと抑えきることです。多少良くなった程度で満足することなく、完全に抑えることを目標に主治医とともに、病気に立ち向かうことで後悔のない健康管理を継続していきましょう。

結論から述べます。

①残念ながら、リウマチ患者さんの寿命は一般より短いです。

関節リウマチは関節の障害だけでなく、寿命も縮める重大な疾患であり、その死亡には、リウマチ自体が活動性であることの影響が最も大きいのです。

関節リウマチでは10 ～ 15 年寿命が短縮しているとするのは欧米の研究です。

日本では大規模な検討は少なく実態ははっきりしていないと説明すべきでしょう。

リウマチでの死亡について、病院で死亡し死因の詳細な調査をうけた全国の1000 人以上の症例検討の結果、2000 ～ 2004 年の関節リウマチ患者さんの死亡時年齢は男性70.1 歳、女性69.1 歳と海外の報告と同じように短縮していました。

海外データでは全体としてはリウマチの予後を大きく改善しています。

②病気の活動性が高いほど、寿命が短いです。

病気の活動性指標であるDAS28 で分析すると、活動性が高いほど生命予後が悪いことがはっきりと示されます。

③死亡原因は一般とは大きく異なり一位感染症、二位呼吸器疾患、三位アミロイドーシスが問題です。この3 つで死因の3 分の2 を占め、一般の日本人の三大死因とは全く原因が違います。一般の死因と違うリウマチ患者の死亡原因をよく知ることで、その対策、日頃の注意すべき点が異なってきますので、以下に解説します。

感染症が死因の1 位ということですが、実際はリウマチによる運動機能の低下からの寝たきり、あるいは慢性炎症による体力消耗が感染症の大きな原因です。多くの患者さんではしっかりリウマチを抑ええることで関節機能障害による寝たきりの危険が減り、日常生活を普通に送れるようになっています。

2 番目の呼吸器疾患にもリウマチ自体によるものとメソトレキセートなど治療薬の副作用の場合があります。この中で問題になるのが間質性肺炎（肺線維症）です。間質性肺炎になり易い要因をIORRA 調査で検討すると、高齢、男性、リウマトイド因子陽性、運動機能低下、喫煙といった項目が危険因子であると判りました。ただし、メソトレキサート自体は危険因子として抽出されず、やはりリウマチが抑えられず持続した場合に発症し易いという結果になります。

3 番目のアミロイドーシスはさらにリウマチの活動性と関連した病気で、CRP と同じ炎症反応物質が原因となります。強い炎症が長期間続いた患者さんに起きてくる合併症です。

④最近の抗リウマチ薬は副作用もあるが、全体としてはリウマチの予後を大きく改善している。海外の調査では、リウマチ薬で寿命を改善することが科学的に証明された薬はメソトレキセートと生物学的製剤しかありません。

高円寺南診療所からの提言

関節リウマチで寿命を縮めないために

＃１．まずリウマチの活動性を確実に抑えることが基本です。

＃２．次にカゼ・肺炎など感染症の予防をしっかりと行いましょう。

1 ）禁煙（喫煙は肺炎のリスクを4 倍増加させます）しましょう。

２）カゼの予防（マスク、手洗い、冬場は人混みに注意する）につとめましょう。

　　ただし、受け身の養生だけでなく、積極的な心身の鍛錬も重要です。

３ ）カゼ（感染症）をひいた場合はメソトレキセートや生物学的製剤を一時中止あるいは延期しましょう。

４ ）高熱や濃厚な痰が続く場合はすぐに受診しましょう。

5 ）ワクチンの接種（インフルエンザワクチン、ニューモバックス（肺炎球菌ワクチン））などの方法で、感染症の可能性を少しでも減らしましょう。

＃３．さらに、運動機能の維持向上をはかりましょう。

関節リウマチの患者さんにとって、水氣道は理想的で画期的な運動療法です。

繰り返しになりますが、関節リウマチの死因1 位の感染症の原因は、リウマチによる運動機能の低下に由来するものです。寝たきり、あるいは慢性炎症による体力消耗が感染症の大きな原因だからです。薬物療法でしっかりリウマチを抑ええることと、生涯エクササイズである水氣道による関節機能障害予防によって、寝たきりの危険が減り、高齢になっても日常生活を普通に送れるように維持することは可能です。