今月のテーマ「糖尿病の最新医療」

 

 

高円寺南診療所では平成元年開設以来、禁煙運動を展開してきました。

 

 

初診の患者さんに禁煙をお勧めすると、再診率は明らかに低下します。

 

 

多くの開業医が、喫煙習慣に触れようとしない気持ちは痛いほどわかります。

 

 

場合によっては、『大の嫌煙家』、『禁煙ファシスト』など、信じられない位の

 

悪意のこもった書き込みを名指しでされることがあります。

 

 

この記事をお読みの皆様は、少なくとも心ある方々だと思います。

 

 

周囲に喫煙者がいらしたら、優しく、愛情をこめて、諭してさしあげてください。

 

禁煙の勧めは『愛』に他なりません。

 

長い年月の末、『愛』が通じることがあります。長い目で見て差し上げることです。

 

性急な「思い」は、相手の心を重くしますが、

 

軌跡の長い「思いやり」は遠くまで届くことがあるようです。

 

そうした、ささやかな『愛』を実践していきませんか。

 

 

喫煙とメタボリックシンドローム・糖尿病との密接な関係

 

 

2005年4月、日本の内科系8学会によって構成された、

 

メタボリックシンドローム診断基準検討委員会によって日本人のデータをもとに

 

日本人にあったメタボリックシンドロームの診断基準が設定されました。

 

 

この基準では、内臓脂肪の蓄積を反映する腹囲を必須項目とし、

 

さらに糖代謝異常(糖尿病)、脂質代謝異常(高脂血症など)、

 

高血圧のうち2項目以上が重なった病態を「メタボリックシンドローム」と診断します。

 

 

つまり、健康診断を受けて、動脈硬化の危険因子が2つ以上あり、

 

その中で内臓脂肪の蓄積が疑われる人がメタボリックシンドロームというわけです。

今月のテーマ「糖尿病の最新医療」

      

肥満と糖尿病

 

肥満症は、わが国でも激増している現状を受けて、

 

日本肥満症学会が診断基準と治療指針を作成しています。

 

 

その際に、大切なのは肥満(症)の基準が日本と欧米では異なるということです。

 

 

欧米ではBMIが30以上を肥満と定義していますが、

 

日本肥満学会では25以上を基準として採用しています。

 

 

さて、BMIBody mass index)とは、

 

身長(m)の二乗に対する体重(Kg)の比で体格を表す指数です。

 

 

このBMIが男女とも22のときに高血圧、脂質異常症、肝障害、耐糖能障害等の有病率が

 

最も低くなるということがわかってきました。

 

 

そこでBMI=22となる体重を理想としたのが標準体重です。

 

 

BMI 25以上を肥満と判定しています。

 

 

もともと日本では肥満が少なく、日本人は欧米の白人と比べて、

 

膵臓のβ細胞がデリケートで体重増加による

 

糖尿病等の発症のリスクが合併しやすいことが知られています。

 

 

肥満者はインスリン抵抗性が高く、

 

糖尿病を来した場合にはインスリン抵抗性改善作用を有するビグアナイド(メトホルミンなど)、

 

チアゾリジン誘導体(ピオグリタゾンなど)が用いられます。

 

 

中枢性食欲抑制薬(マジンドール)は、高度肥満者のみが適応となります。

 

 

糖尿病治療薬のGLP-1受容体作動薬は、食欲抑制作用があるので、

 

肥満を抑制する作用を持っています。

 

 

日本で減量手術として保険収載されているのはスリーブ状胃縮小術のみです。

 

今月のテーマ「糖尿病の最新医療」

 

 

血糖コントロールと合併症予防

 

 

糖尿病の治療効果の指標として1)血糖値と、2) HbA1c値は重要です。

 

 

1)血糖値…糖尿病の診断の指標の一つです。

 

食物摂取の影響を受けるので採決時間が空腹時か、食後かで基準が異なります

 

・空腹時血糖<126mg/dL…糖尿病の診断の際「糖尿病型」でない基準の一つ

 

・食後あるいは随時血糖<200 mg/dL…糖尿病診断で「糖尿病型」でない基準の一つ

 

 

2)HbA1c

 

・HbA1c<6.0%…血糖正常化を目指す指標

 

・HbA1c<7.0%…合併症予防のための指標

 

・HbA1c<8.0%…治療強化が困難な場合の指標

 

 

 日本糖尿病学会は2013年に、HbA1c値による血糖コントロール目標を

 

「熊本宣言2013」として公表しました。

 

一般の皆様に専門的な内容を解りやすく説明できることは、

 

医師にとっての重要な技術であることを日々、痛感していますが、容易なことではありません。

 

そのようなときに、参考になるのが、医学会の一般向け宣言文です。

 

ただし、医学会のこうした社会活動も良いことばかりではありません。

 

 

糖尿病の患者さんに限りませんが、患者さんは一般に、御自分が受け入れやすい情報を、

 

御自分に都合のよい解釈で理解したつもりになりがちです。

 

 

熊本宣言で示された数値は、

 

血糖コントロールの目標値であって、糖尿病の診断基準ではありません。

 

まさに熊本県出身の、とある糖尿病の患者さんが、この数値を誤解していた例がありました。

 

 

『HbA1cが6.9になったから、もう自分の糖尿病は治った。

 

それなのになぜ糖尿病の薬を処方するのか』といって、糖尿病専門医の受診を止め、

 

高円寺南診療所に来院された方が実際にいらっしゃいました。

 

 

元の医師の指示に従うように丁寧に説明しました。

 

 

その後、『水氣道』に参加され、ややあって減量にも成功され、糖尿病の専門医から、

 

生活リズムの維持、食事療法と『水氣道』の継続を勧められたそうです。

 

HbA1cが4.5付近になり、糖尿病治療薬も不要になったとのことでした。

 

原文を掲載しますので、皆様のご感想を教えてください。

 

 

日本糖尿病学会「熊本宣言2013」

 

 

日本糖尿病学会は、糖尿病の予防と治療の向上に取り組んでいます。

 

糖尿病は、放置すると、眼・腎臓・神経などに合併症を引き起こします。

 

また、脳梗塞や心筋梗塞などの動脈硬化症も進行させます。

 

糖尿病となった方が健康で幸福な寿命を全うするためには、

 

早期から良好な血糖値を維持することが重要です。

 

血糖の平均値を反映するHbA1c(ヘモグロビン・エイワンシー)を7%未満に保ちましょう。

 

あなたとあなたの大切な人のために Keep your A1c below 7%

 

 

2013年5月16日 熊本にて 第56回日本糖尿病学会年次学術集会 会長 荒木栄一

平成28年11月12日(土) ワテラスコモンホール(淡路町)

 

 

「米国のIntegrative Medicine:全人的医療を目指して」

 

というタイトルの招聘講演の座長を務めました。

 

 

招聘演者の安西英雄先生は、日米医療コーディネーターとしてご活躍中です。

 

東大農学部および金沢大学薬学部のご卒業で、薬剤師の資格をお持ちです。

 

ご講演では盛んな質疑応答があり、座長としての私自身の質問はできませんでした。

 

そこで、以下のメールのやり取りをしました。

 

 

 

質問:飯嶋より

 

安西先生にご教示願いたかったことは、

 

integrate(統合する)主体が患者なのか医師なのか、ということです。

 

統合することは、最も高度な見識と責任を必要とする作業であると思われます。

 

日本型の保険医療の現状では、

 

近代的「患者中心の医療」と伝統的「パターナリズム」 との

 

双方を巧みに統合していくスキルが求められているのが実際的ではないか、と。

 

これは依然、大きな課題であると考えられます。

 

安西先生の御講義に触発され、日常の診療を振り返り、

 

今後の在り方を展望する良い機会をいただけたものと感謝しております。

 

ありがとうございました。

 

飯嶋正広

 

 

 

回答:安西先生より、

 

統合医療の主体は、米国では医療者のチームで作り上げていきます。

 

そこで医師はメンバーの一人ですが、医師が主導するわけではありません。

 

「医師だけでは十分なことはできない」という認識が、すべての出発点になっています。

 

日本ではとりあえず「目覚めた医師がリーダーシップを取り、

 

力強い医療チームを育てる」ところから始まらなければならないだろうと思います。

 

チームのないところでは、

 

「医師が患者を思いやる」現状と本質的な違いは生まれないだろうと思います。

 

今後ともよろしくお願い申し上げます。

 

安西英雄

 

 

 

まとめ:高円寺南診療所が統合医療を実践しているということの背景に、

 

チーム医療があります。

 

「目覚めた医師がリーダーシップを取り、力強い医療チームを育てる」

 

ということを引き続き心掛けていくことの大切さを改めて認識しました。

 

患者中心の医療といっても、

 

このチーム医療体制が確立していないと実行できないという考え方は新鮮でした。

 

今月のテーマ「糖尿病の最新医療」

 

「2型糖尿病」インスリン抵抗性

 

 

インスリン抵抗性とは、肝臓や筋肉、脂肪細胞などで

 

インスリンが正常に働かなくなった状態のことをいいます。

 

 

インスリン抵抗性があると、食事で高くなった血糖値を感知して、

 

膵臓からインスリンが分泌されても、筋肉や肝臓が血液中のブドウ糖を取り込めません。

 

その結果、血糖値が下がらず、糖尿病の発病につながります。

 

近年、糖尿病治療薬の種類が増え、病態に応じた使い分けが求められています。

 

インスリン以外の糖尿病治療薬を分類すると、

 

1)糖の吸収や排泄を調節するもの…SGLT2阻害薬SGLT2阻害薬は、

 

腎臓のグルコーストランスポーター(SGLT2)を阻害し、

 

腎臓の糖閾値を下げることによって、血糖降下作用が発揮されます。

 

腎からの糖排泄を促進して血糖を低下させます。

 

 

2)インスリン分泌を促進するもの…インクレチン(GLP-1,GIP)関連薬、

 

GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬DPP-4阻害薬は、

 

腸管から分泌されるインクレチンの分解を阻害して、

 

血糖依存性インスリン分泌を促進します。

 

 

スルホニル尿素薬

 

スルホニル尿素薬(グリミクロン、オイグルコン、アマリール等)は

 

古くから用いられているインスリン分泌促進薬で作用は強力です。

 

 そのため低血糖発作リスクが高いため慎重に調節されています。

 

3)末梢組織のインスリン抵抗性を改善するもの…ビグアナイド(メトホルミンなど)、

 

チアゾリン誘導体(ピオグリタゾンなど)

 

 

メトホルミンは肝臓での糖新生を阻害することでインスリン抵抗性を軽減します。

 

ピオグリタゾンは脂肪細胞のPPARγに作用し、

 

糖を脂肪へ返還させてインスリン作用を促進します。

今月のテーマ「糖尿病の最新医療」

 

 

「劇症1型糖尿病」

 

 

本疾患は初期症状が典型的でないため、患者さんが協力的でないと、見落としやすく、

 

治療が遅れると予後不良の転帰をとる可能性が高いです。

 

 医師は積極的に疾患の存在を疑い、少なくとも初診時に尿検査を行うことが求められます。

 

しかし、「余計な検査は受けたくない。過剰診療だ。」と仰って、

 

保険点数26点(3割負担で70円)の尿検査を拒否する方が、

 

過去において少なくなかったことを経験しています。

 

実に嘆かわしい医療現状です!

 

 

劇症1型糖尿病は急性1型糖尿病の約20%とされます。

 

 

ウイルス感染による膵臓炎、ウイルス感染に対する免疫応答、

 

または、その両方がインスリンを産生する膵島β細胞の

 

急激な破壊につながると推測されています。

 

膵島β細胞の機能障害は永続的なため、糖尿病も持続的です。

 

ただし、通常の1型糖尿病とは異なり、GAD抗体などの膵島関連抗体は通常陰性です。

 

 

約70%の症例に前駆症状として上気道炎(咽頭痛、発熱など)、

 

消化器症状(上腹部通痛、悪心・嘔吐)などの感染症状があり、

 

急激な血糖上昇のため、口渇、多飲、多尿、全身倦怠感を示します。

 

(ただし、代謝失調は急激に生じるため、

 

初診時のHbA1cは8.7%以下であることが診断基準の1つです。)

 

発症1週間前後で膵β細胞に激しい炎症が生じ、

 

ケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥ります。

 

 

ケトアシドーシスにより重症化すると昏意識障害、

 

さらに昏睡に陥るので、適切な輸液とインスリン投与が遅れれば致死的です。

 

 

また、回復してもインスリンの枯渇により、血糖コントロール困難となり、

 

糖尿病に伴う、さまざまな合併症(網膜症、腎症、神経障害、動脈硬化症)のリスクが高く、

 

社会生活に高度の支障をきたす重大な病気です。

 

 

全身状態について、呼吸、循環器の救急的管理が必要な場合もあります。

 

 

また、膵外分泌酵素

 

(アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼⅠなど)の上昇を伴うことが多いです。

 

 

急性期から回復後は、インスリン強化療法など、通常の1型糖尿病の治療に準じて、

 

食事療法、運動療法、インスリン治療、自己管理が必要となります。

 

膵移植、膵島移植などはドナー不足のため、まだ現実的ではありません。

今回は今までのストレッチのまとめをしていきましょう。

 

 

このストレッチは検査がとても大切になります。

 

 

下の図をご覧ください。

 

 

例えば腰を反らす動きに違和感があったとしましょう。

 

 

その時は、太腿の前を伸ばすストレッチを行えば良いのです。

 

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首を反らす動きに違和感かあった場合は、

 

 

下図の通りに胸を張るストレッチ

 

 

(気をつけの姿勢の腕の正面のストレッチ)を行えば良いです。

 

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つまり、正面を伸ばす動きが苦手なら脚、腕の正面を伸ばすストレッチを行えば検査の動きが楽になります。

 

 

背面、側面も同じです。

 

 

検査で一番違和感のある動きに対応したストレッチを最初と最後に下肢、上肢の順番で行ってみてください。

 

 

 

それでは、ストレッチの注意を記しておきます。

 

1.腰、首の動きをみて腰に異常がある時は、下肢から(下から) トレッチを行う (腰に異常がなくても下肢からのストレッチを勧めます) 。下肢のストレッチで首の動きが良くなることがかなりの頻度であります。

 

 

2.動作の制限の強いものを中心にストレッチを行う。 (左右差があるときは動きに制限のある方を多く行う)

 

 

3.痛みが出るほど強くストレッチしない。

 

 

4.やり過ぎは禁物です。後で痛くなったら、1日休んでもう一度 やってみましょう。

 

 

5.1つの動作につき、深呼吸3~5(15~20)行ってください。 11~2回、朝、寝る前(風呂あがり)に行うのがよいでしょう。

 

 

ストレッチの手順を記した、PDFファイルを添付しますのでダウンロードし参考にしてください。やさしいストレッチPDF

 

 

 

 

 

高円寺南診療所 統合医療部 漢方鍼灸医学科 鍼灸師 坂本光昭

<曝露法とは? 「強迫性障害」のしくみを通して>

 

 

「曝露法」とは、苦手なものにあえて挑戦して少しずつ慣れていくことです。

 

今回は、よりソフトな曝露法について説明いたします。

 

対人恐怖、強迫性障害、パニック障害などによく用いられます。

 

 

例えば、トイレのドアノブを触ると汚れが過剰に気になって

 

長時間手を洗い続ける人がいたとします。

 

 

このような「強迫性障害」のしくみは次のように説明できます。

 

1)トイレのドアノブを触る。

 

2)手にばい菌が付いて汚れたことが気になって仕方がない。<強迫観念

 

3)不安になる。

 

4)長時間、手を何回も洗う。<強迫行為

 

5)“一時的に”不安は下がる。

 

しかし、またトイレのドアノブを触ると、強迫観念と不安が湧き、

 

くり返し強迫行為をせずにはいられなくなる。

 

または、外出先などでトイレに行くことを極力我慢する(苦手な場面を避け続ける)

 

 

ストレス対処 MIYAJI 心理相談室(高円寺南診療所内)

今月のテーマ「血液病の最新医療」

 

 

<輸血後鉄過剰症>

 

 

<再生不良性貧血>や<骨髄異形成症候群>などの骨髄不全症候群では、

 

長期に赤血球輸血を繰り返さざるを得ない場合が多いです。

 

 

生体では鉄の排泄ルートがないために、輸血で体内に入った

 

過剰の鉄は肝臓・心臓・内分泌器官などに沈着していきます。

 

 

肝臓では肝腫大・線維化・肝硬変、心臓ではうっ血性心不全や不整脈をきたします。

 

 

内分泌系では、膵β細胞が鉄沈着により糖尿病が出現し、

 

下垂体系機能も低下します。さらに、鉄過剰は造血系の障害も考えられています。

 

 

輸血後鉄過剰症の診断は、骨髄不全で赤血球輸血依存となった症例で、

 

1)総赤血球輸血量20単位以上

 

2)血清フェリチン値500ng/mL以上

 

鉄キレート療法開始基準:

 

1)総赤血球輸血量40単位以上

 

2)連続する2回の測定で(2ヵ月以上にわたって)血清フェリチン値>1,000ng/mL

 

維持基準:

 

鉄キレート剤により、血清フェリチン値500~1,000 ng/mL

 

 

輸血後鉄過剰症患者に、鉄の蓄積による進行性かつ不可逆的な臓器障害リスクを軽減し、

 

患者予後とQOLの改善を目指す目的で、

 

経口鉄キレート剤のメシル酸デフェロキサミン(デフェラシロクス)の連日投与を行うと、

 

血清フェリチン値の低下、 肝機能障害の軽快や心機能の改善がみられます。

 

 

さらに造血状態も改善し、輸血必要量が減少するケースもあります。

 

 

鉄キレート療法を十分行った場合は生存期間も延長します。

 

 

しかし、デスフェラール(注射製剤)を輸血の際に投与するだけでは効果がありません。

 

最近、経口鉄キレート剤のデフェラシロクス(エクジェイド)が開発され、

 

我が国でも漸く本格的な鉄キレート療法の実施が可能となりました。

 

 

ただし、鉄キレート療法は、余命1年以上が期待できない患者には推奨されません。

 

今月のテーマ「血液病の最新医療」 

 

 

<赤血球増加症>

 

 

真性赤血球増加症は特発性慢性骨髄増殖性疾患の1つです。

 

 

最も一般的にみられる骨髄増殖性疾患です。

 

 

赤血球量の増加(赤血球増加症)を特徴とし,

 

ヘマトクリットと血液粘稠度を上昇させ,血栓症を引き起こすことがあります。

 

 

また肝脾腫が生じることもあります。

 

 

診断には赤血球量の測定と,赤血球増加症のその他の原因の除外が必要です。

 

 

真性赤血球増多症は二次性赤血球増多症の除外鑑別が必要です。

 

 

まず、循環赤血球量が増加しないストレスなどでの相対的赤血球増加症は除外されます。

 

次に、循環赤血球量が増加する絶対的赤血球増加症のうち、

 

低酸素状態、エリスロポイエチン産性腫瘍などにより、

 

血清エリスロポイエチンが増加するものは二次性赤血球増多症です。

 

 

真性赤血球増加症では、血清エリスロポイエチンは低下します。

 

 

真性赤血球増多症の診断基準の大項目の一つに、

 

JAK2V617FもしくはJAK2exon12変異が挙げられています。

 

 

我が国ではJAK2阻害薬(ルキソリチニブ)が保険適応になっています。

 

 

慢性骨髄性白血病(CML)以外の骨髄増殖性腫瘍に共通してJAK2遺伝子変異が認められます。