今月のテーマ＜呼吸器の特定内科診療＞

慢性閉塞性肺疾患（+肺がん）

80代の男性。「痰混じりの咳が出て息苦しい」とのことで長男の嫁に連れられて来院。

お話を伺うと、二日前に痰混じりの咳が始まり、

だんだん息苦しくなってきたとのことでした。

すでに20年以上も前から、少し動くと息が苦しくなっていたそうです。

お耳が遠いせいか、息苦しいとおっしゃる割には大きな声で話をされ意識は清明でした。

喫煙は50本/日を50年間

（⇒ブリンクマン係数＝50×50＝2,500：最重度の喫煙者、肺癌の可能性あり。）

身長165㎝、体重47㎏（BMI=17.3：低栄養）。

呼吸数28/分。体温37.8℃。

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO₂）86％（⇒低酸素血症）

診察所見：頸静脈が怒張、胸郭がビア樽状。

両側の胸部に喘鳴（ゼーゼー）と粗い水泡音（プツプツ）を聴取

胸部レントゲン検査：肺の過膨張、肋間腔の拡大、横隔膜の平低化滴状心

（両方の肺が拡張して両側から心臓を圧迫している状態）

肺動脈主幹部の拡大、肺の上部の正常の陰影が薄い。

心臓の陰影に重なる半円形の異常陰影。

ただちに、禁煙をおすすめしたところ、

「タバコが俺の生き甲斐。患者の生き甲斐を奪わずに治すのが仁術じゃないんすか。

まどろっこしい説教はたくさん。すぐになんとかしてくれ。」とおっしゃる。

そこで、「わかりました。

たしかに、いまから急いでタバコを止める必要はなくなる可能性もあります。

その代り、約束していただきたいことが一つだけございます。

精密検査が必要ですので、紹介先の病院を直ちに受診してください。」

とお答えしました。

レントゲンの正面のフィルムに部分的に見えた影が、

どうも質の悪そうな顔をしていました。

すぐに側面像を追加で撮影したかったのですが、

正面のフィルムを貸出すことにとどめて、

そのあとの検査は紹介先の病院にお願いすることにしました。

長男の嫁からの報告：「先生からお借りしたフィルムをお返しに参りました。

先生が心配されていた通り、義父は、肺がんでした。

永年吸っていたタバコのせいで肺気腫がひどくなっていた上に、

肺がんにかかり、気管の空気の通りが悪くなったところへ、さらに感染症を併発し、

敗血症から多臓器不全を起こして昨夜亡くなりました。」

とのご報告でした。

立て板に水のようなご報告だったので、それとなく伺ってみると、

彼女は某大学病院の呼吸器科病棟の看護師長とのことでした。

かなり前から、義父を高円寺南診療所に受診させたいと思っていらして、

やっと首を縦に振ってくれた矢先の悲しく残念なできごとでした。

今月のテーマ＜呼吸器の特定内科診療＞

急性呼吸窮迫症候群

30歳になったばかりビジネスエリートの男性。

「息が苦しい」とのことで来院。

お話を伺うと、「朝出勤時に交通事故に遭い、胸を強く打撲したが、

会社に顔を出さなければならないので部下に指示を与えながら、

医務室で休んでいました。」とのことでした。

血圧124/80mmHg、脈拍98/分、脈不整なし。

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO₂）88％（⇒低酸素血症）

心電図：異常なし

胸部レントゲン検査：骨折なし。左右両側の肺にすりガラスのような影

（⇒急性肺傷害、成人呼吸窮迫症候群の疑）。

臨床判断：まず交通事故による病態を疑い、肋骨骨折などを疑いました。

しかし、骨折を認めず、肺の障害を認めました。

また、心臓には異常を認めませんでした。

緊急の事態であるため、予め手配していた救急病院へ、

奥様が運転する自家用車で向かっていただきました。

後日譚：救急外来に到着するや否や血液の混じった泡状の痰（血性泡沫状喀痰）を吐き、

肺挫傷の存在が明らかになったとのことでした。

即座に非侵襲的陽圧換気を始め、一命を取り止めたとのことです。

その後の経過は不明です。

今月のテーマ＜呼吸器の特定内科診療＞

「気管支喘息重症発作」その３

救急外来でテオフィリンの急速静脈注射を受けて、気管挿管された例：

患者Cのメッセージ

『以前の主治医からアミノフェンを処方されしっかり内服をしていたのに、

喘息発作がでたので不信感を覚えました。

救急車を呼んで救急外来に到着後、

テオフィリンの急速静脈注射を受けました。

注射直後から、嘔吐、頭痛、めまい、手の震え、

けいれん、不安、興奮などとともに呼吸困難がさらにひどくなって気管挿管され、

ひどい目にあいました。もう、医者はまったく信じられません！』

Dr.飯嶋の見立て：気管支喘息＋カフェイン中毒＋ニコチン中毒

（気管支喘息の重症発作で気管挿管や人工呼吸管理が必要になる状態とは、

まず低酸素血症による意識消失や呼吸停止など

重篤な呼吸障害が起きていれば直ちに挿管します。

このケースでは、テオフィリンの急速静脈注射がきっかけになったものと推定されます。）

Dr.飯嶋のアドバイス：良い医療を受けるためには、確かな信頼関係を築くことが肝要です。

救急医療は患者さんばかりでなく、医療従事者も共に極度の緊張状態にあります。

普段内服しているお薬等は、きちんと相手方に伝える必要があります。

またコーヒー・日本茶・紅茶などのカフェインを含む飲料を多量に飲むと、

薬が効きすぎて副作用がおこりやすくなります。

カフェイン中毒やテオフィリン、アミノフィリンの内服療法者に、

テオフィリンの急速静脈注射をすることは禁忌とされます。

Dr.飯嶋の手当：禁煙指導、カフェイン摂取制限、吸入ステロイド剤開始

患者ｃの現状レポート

『ただでさえ医療不信、医者嫌いの私に、いきなり禁煙はないだろう』

と腹が立ったのを覚えています。

しかし、最愛の夫から、『その医者（Dr.飯嶋）はきっと本物だ。

お前の方が傲慢だ。俺も今日から禁煙する。』と一方的に宣言され、かなり焦りました。

『裏切り者』と思いましたが、以来、たばこは夫婦でキッパリやめました。

発作が出なくなって3か月ほどたった私の誕生日に、

夫が、『お前の喘息、半分は俺のせいだったんだな、許せ。』

といって結婚後はじめての誕生日プレゼント、感激しまくりでした。　　

今月のテーマ＜呼吸器の特定内科診療＞

「気管支喘息重症発作」その２

２）吸入ステロイドによる治療が効かなくなって重症化した例：

『むしろ、だんだんひどくなってきたので、

こちら（高円寺南診療所）を受診しました。』

Dr.飯嶋の見立て：気管支喘息＋COPD（慢性閉塞性肺疾患）

Dr.飯嶋のアドヴァイス：気管支喘息だけではなく、

長年にわたるたばこの被害を受けているようです。

慢性閉塞性肺疾患の治療も同時に行います。

温度・湿度が維持され、きれいな空気の環境で

定期的な有酸素運動（⇒水氣道など）を始めてみませんか？　　　

今月のテーマ＜呼吸器の特定内科診療＞

「気管支喘息重症発作」その１

１）副腎皮質ステロイド剤を内服して骨粗しょう症になった例：

患者Aのメッセージ

『ステロイド吸入は、発作に対して即効性がない。

吸入の手間もかかるので、今までの主治医に頼んで、

即効性のあるテオフィリンとともに、副腎皮質ステロイド剤も

内服薬として長期処方してもらっていました。』

Dr.飯嶋の見立て：気管支喘息＋ステロイド骨粗しょう症

Dr.飯嶋のアドバイス：すぐに効くものは、依存性を生じるばかりで、

かえって長引きます。じっくり確実に根本からいきましょう。

Dr.飯嶋の手当：長時間作用性ベータ２刺激薬と吸入ステロイド剤の配合剤の処方、

経口ステロイド剤の漸減計画の指示

患者Aの現状レポート

『最近まったく発作が出なくなりました。

ステロイド内服を減らして内服しなくて良くなってから、しばらくたちます。

あれほど辛かった腰痛や膝痛も嘘のように消えました。

吸入薬は先生に脅かされた初診の日以来、毎日続けています。

習慣になったら面倒臭さがなくなりました。

怖いと思っていた先生から、ほめられ、吸入も夜一回に減らしてよい、

骨密度も回復しつつある、と言っていただきました。

その日は救われた思いで、神様に感謝しました。

嬉しくて泣けてきました。

これからも、このわがままな患者をよろしくお願いします。』