日本消化器病学会ホームページを検索してみました。

すると、「患者さんとご家族のためのガイド」

が公開されていますので、ご参考になさってください。

規定により直ちに転載できませんので、「消化性潰瘍」の概要を紹介し、コメントを加えることにしました。

Q1

消化性潰瘍ってどんな病気ですか？

A　

消化性潰瘍は、食物を分解する働きを持つ胃酸や消化酵素が、胃や十二指腸の壁を傷つけてしまうことによって起こる病気です。

潰瘍のうちでもっとも傷が浅いものは「びらん」という胃炎です。

Q1-1　

消化性潰瘍の原因は？

A-1　

主に胃の粘膜がヘリコバクター・ピロリ菌に感染することが原因です。

他に、非ステロイド系抗炎症薬によって起きる薬剤性潰瘍もあります。

ヘリコバクター・ピロリ菌の発見以来、「ストレス性潰瘍」という表現が減っていますが、消化性潰瘍と精神的・身体的ストレスとの関連はに密接です。

Q1-2　

消化性潰瘍の症状は？

A-2　

おなかの上の方やみぞおちのあたりに鈍い痛みを感じることが多いです。

胃潰瘍では食後に痛みを感じることがあります。

十二指腸潰瘍では空腹時、夜間に痛みを感じることがあります。

その他の自覚症状としては、吐き気や胸焼けを感じることもあります。

また重要な他覚所見としては、嘔吐物に黒いスス（少量の血液）や血液（中等量の血液）が混じったり、吐血（大量の血液）をみたりすることがあります。便にでるときには黒い便になります。

血液に赤い色を与える赤血球は、胃酸に触れて酸化すると変色して黒っぽくなります。消化管の出血のうちで、色が黒っぽいものは胃酸に暴露された出血ということがいえます。

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

それは日本心療内科学会のHPです。

 心療内科Q＆Aのコラムを読むことができます。

Q＆Aは、想定した事例です。Q＆Aや疾患についてのご質問、病院の紹介等は、受け付けておりませんのでご了承下さい。※「質問」をクリックするとが表示されます。

と書かれています。

高円寺南診療所に通院中の皆様が、一般論であるこのQ&Aを読んでいただくためには、実際に即した具体的な解説が必要だと考えました。そこで、「質問」「答え」の後に、＜杉並国際クリニックの見解＞でコメントを加えることにしました。

「質問２２」

自宅での食事はできますが、外食や人前で食事をしようとすると胃がむかむかし、吐き気がして食べられません。

大学では学生相談室のフリースペースで、一人で昼ごはんを少しだけ食べていますが、社会人になったらこれでは困ると思います。

どこで相談したらよいでしょうか。

「答え」

人前で食事をしようとすると吐き気がして食事ができないのは、いつ頃からでしょうか。

みんなで食事をした時に何か恥ずかしい思いをしたり、いやな経験をしたりしたことはありませんか。

社会人になると、他人とコミュニケーションを取る上で一緒に食事をとる機会も多くなりますので、そのことを考えると逆に不安が強くなってしまうのではないでしょうか。

原因としては、いろいろなことが考えられます。自宅での食事はできるということですが、食事をしていて、少しの食事量でも胃もたれがしたり、時々胃が痛くなったりすることはないでしょうか。

症状を繰り返しているようでしたら、一度、胃カメラなどの検査を受けることを勧めます。検査で器質的な異常がない場合には、消化管の機能的異常が原因の機能性ディスペプシアという病気が考えられます。

症状を繰り返すうちに、会食や食事をすること自体にネガティブになり、症状が難治化する場合もあります。

また心理的な要因で症状が増悪することがあり、不安や抑うつなどの心理的問題と身体症状がお互いに影響しあっています。

治療としては、適切な内服薬、および、病気の原因を理解してもらい、症状と認知（症状に対する考え方）についてのアプローチを行う認知行動療法などが有効で、心療内科で治療を行います。

人前で食事をする時に、胃がむかついたり、吐き気がしたりするということですが、自宅や家族だけで食事する時にはほとんど何ともないのに、外食や知人・友人とは食べることが出来ない状態は「会食不能症候群」と呼ばれます。

また、自宅では他人と話をする時に緊張しすぎてうまく話せなかったり、人前に出ると、他人の視線が気になりすぎて、逃げだしたくなったりする場合には、社交不安症という病気が疑われます。

重症化すると、講義を受講できなくなって不登校の原因となったりします。

早い段階での治療が必要で、適切な治療で改善する疾患です。

また、幼少期から、他人と一緒に遊んだり、友人を作るのが苦手な方の中には、自閉症スペクトラム症の方もいます。

社交不安症や自閉症スペクトラム症では、精神科での治療が必要な場合が多いです。

まずは、学生相談室や保健管理センターへの相談をお勧めします。

（佐藤研）

＜杉並国際クリニックの見解＞

残念ながら、心療内科学会のHPに掲載するケースとしては中途半端です。

回答者も答えにくかったのではないでしょうか。診断としては機能性ディスペプシア、会食不能症候群、社交不安症、自閉症スペクトラムが挙げられていますが、社交不安症（社交不安障害）の会食恐怖がもっとも疑われると思います。

社交不安症とは、他人から注目されるような場面や恥ずかしい思いをするかもしれない状況に対して強い不安や恐怖を感じる病気です。その不安や恐怖が大きくなると、社会生活にも支障を来してしまいます。10人に1～2人がかかるふつうの病気です。人によって不安や恐怖の対象はさまざまです。

社交不安症の代表的な恐怖状況は複数知られているので列挙してみます。

会食恐怖：

食べているところを他人に見られると緊張して食べられなかったり、自分の立てる音が気になってのどが詰まってしまったり、人前で食事をすることを極端に恐れるタイプです。

スピーチ恐怖：

人前でスピーチをする際、緊張のあまり頭が真っ白になったり、声が震えたりして強いプレッシャーを感じます。

人前に立つ機会が増えた人にあらわれやすく、他の状況ではあまり不安を感じない人が多いのも特徴です。

実は、私もこの症状が繰り返し出現したことがあります。水氣道と声楽（東京藝術大学の別科の実技試験を5年連続で受験して、藝大教授であろうと誰であろうと人前で歌うことが平気になりました）と国際医学会（英語でもドイツ語でも発表できるようになったので、平気になりました）。

赤面恐怖：

人前や異性の前などの特定の場面で緊張し顔が赤くなることを恐れて、そのような場面を過剰に意識したり、人が集まる場所を避けてしまったりするタイプです。

電話恐怖：

周囲に人がいるなかで電話を取ったり掛けたりするとき、強い緊張を感じて、言葉が出なくなったり、不安になったりするタイプです。

会社職員の女性に多く、電話の相手や周囲の人達からどう思われたかを気にする傾向があります。

視線恐怖：

人と目を合わせることが怖く、「見られている感じ」が常にしてしまうような他人の視線が怖いタイプと、自分の視線が相手を不快にさせてしまうことを恐れるタイプがあります。

前者が重症になり妄想的になると統合失調症などの可能性もあるので注意して観察しています。

書痙：

人前で字を書こうとすると緊張してしまい、手が震えて書くことがむずかしくなるタイプ。人から変に思われるのではないかと思うと、ますます震えたり書けなくなったりしてしまいます。

振戦恐怖：

人と接する場面で、手や足など体がガタガタ震えてしまい、そうした場面が怖くなるタイプです。

発汗恐怖：

人から話しかけられると、緊張してぐっしょりと汗をかく、仕事で接客をしていると、額からポタポタと流れるほど汗をかき、タオルが手放せないなど、人と接する恐怖や緊張のあまり、大量の発汗をするタイプです。

これらの社交不安症に対して薬物療法と心理療法、とくに認知行動療法を併用

すると有効性が高いといわれています。

克服のコツは性格の問題としてあきらめるのではなく、病気の性質を正しく理解して、解決可能な課題であるという認識を持つことです。

「逃げず、避けず、誤魔化さず」状況に直面〔暴露〕する勇気をもつことです。

杉並国際クリニックでは、薬物療法は必須であるとは考えていませんが、不安・恐怖や回避行動が顕著な方は、いったん薬物療法でそれらの辛い症状を緩和し、水氣道や聖楽療法を通して、これらの病気を克服してきた患者さんをたくさん経験しています。

漢方治療に関しては一般社団法人　日本東洋医学会　一般の方へ

のHPを検索してみました。

ここには＜漢方ストーリー＞という読み物がりますので、お読みになってください。

ただし、具体的なQ＆Aは掲載されていません。

そのため、以下のQ＆Aを採り上げ、解説を加えてきました。

慶應義塾大学医学部漢方医学センターの漢方Q&A

富山県立中央病院　内科和漢・リウマチ科-Q&A

今回からは、三和生薬株式会社のHP「よくあるご質問」をご紹介いたします。

高円寺南診療所の立場から、＜杉並国際クリニックからのメッセージ＞を加えてきました。

Q           

漢方薬はよく食前、食間の服用と言われますが、食後ではいけませんか？

A

漢方薬は一般的には、食前(食事の30分～1時間前)や食間(食事と食事の間の事で食後2時間位)に飲みます。

用法・用量の記載を確かめて、その指示に従って飲んでください。何らかの理由で、どうしても食前や食間に飲めない場合は、医師または薬局・薬店にご相談ください。

＜杉並国際クリニックからのメッセージ＞

同様の質問は、12月8日にもありましたが、この回答は、とくに具体的なので採り上げました。

漢方薬内服のタイミングですが、

①食前(食事の30分～1時間前)

②食間(食事と食事の間の事で食後2時間位)に飲みます。

以上が伝統的に推奨されている漢方薬服薬のタイミングです。

少しわかりにくいので、＜前の食事後2時間くらいで内服し、次の食事は内服後1時間くらいは控える＞というふうに覚えておくと良いでしょう。

実際には、それほどこだわるには及びませんが、病者の心理としては、少しでも効果的な方法で内服したいのも理解できます。

ただし、内服に緒タイミングを外したからといって、内服を間引きする方もたくさんいらっしゃることは残念です。見当違いな完璧主義は良い結果をもたらしません。何よりも、おおよそのところで自分が納得して安心して内服することが大切です。

また漢方薬にはそれぞれ個性的な風味があります。苦手な味や香りであることもあるでしょうが、それすらも効き目であると割り切って素直に受容することができれば素晴らしいです。

徐々に慣れていって、おいしく感じるようになる頃は、むしろその漢方薬とのお別れ（卒業）の時期が近づいている証拠かもしれません。

希望をもって内服をはじめ、穏やかな効き目に感謝できるようなタイプの方は漢方薬が良く効くタイプだと思います。

診療所の書き込みに、「素直な方にとっては良い病院だと思います」（☆１つ）というのを見て苦笑したことがあります。その方ももう少し素直でさえあったなら、納得できる結果が得られたのではないかと気の毒に思います。

ここで掲載する内容は、一般社団法人日本アレルギー学会のホームページ＜一般の皆さま＞から引用したものです。

最後に杉並国際クリニックからのメッセージを加えています。

薬物アレルギー①

Q　

薬物アレルギーの症状にはどのようなものがありますか？

A　

薬物アレルギーでは様々な症状が現れますが、最もよくみられるのが皮膚症状です。

皮膚症状は8割以上の患者さんに現れ、「薬疹」とよばれます。薬疹は、蕁麻疹や湿疹、ニキビのような赤い斑点ができる軽症のものから、薬を飲むたびに同じ場所が赤くなり、治るとシミになることを繰り返す固定薬疹、水疱やびらん（ただれ）が体中に広がる重症薬疹まで多彩です。

他にも呼吸器障害（喘息発作や間質性肺炎、好酸球性肺炎）が現れたり、検査によって肝障害、腎障害、血液障害（貧血、好酸球増多、白血球数異常、血小板減少）が見つかることもあります。

薬物アレルギーのなかでも生命を脅かす重篤なのが、アナフィラキシーと重症薬疹です。

アナフィラキシーは、全身に起こる即時型アレルギー反応で、薬剤が投与されてすぐに、体のかゆみや赤み、蕁麻疹、鼻水、喘息発作、腹痛、下痢、嘔吐などが分単位で現れ、血圧が下がり、呼吸困難に陥り意識を失うこともあります。重症薬疹については他項をご参照ください。

〈杉並国際クリニックからのメッセ―ジ〉

薬物アレルギー（薬剤アレルギー）は、薬物を適切に使用していても起こり得る異常反応のうちで、薬物あるいはその代謝産物が抗原として免疫反応を引き起こして発症するものです。ただし、薬理作用とは無関係です。

薬物アレルギーの病変は、圧倒的に皮膚にみられることが多く、それは薬疹（アレルギー性薬疹）とよびます。薬物アレルギーのうち圧倒的に多いのが薬疹である最大の理由は、皮膚病変がもっとも気づきやすいからです。

薬物アレルギーの病変は皮膚だけでなく、肝、肺、腎などにもみられます。これらの臓器では気づかれないまま原因不明の炎症性疾患として扱われている場合がほとんどであると推測されています。

薬疹は、皮膚科医でなくとも遭遇しますが、見落とされがちな内臓病変については、一般の内科医でも難しいと思われます。

それにもかかわらず薬物アレルギーについてのガイドラインは世界的にも完備されていません。アレルギー症状の発症後に診察した医師により個別の診療が行われているため、正確な情報の収集・解析システムが確立されていません。

そのため、診断において特に重要なのは、特殊な精密検査よりも薬剤使用状況と症状を正確に把握するための問診と患者-医師間の対話です。多忙な医療機関ほど問診や対話がおざなりになりがちなので、薬物アレルギーの見落としも、それだけ多く発生している可能性があると思われます。

ここで掲載する内容は、公益財団法人　骨粗鬆症財団のホームページから引用したものです。

骨粗鬆症についてわかりやすい解説をしています。

骨粗鬆症は、長年の生活習慣などにより骨がスカスカになって骨折しやすくなる病気です。最初は、自覚症状はありませんが、ひどくなると骨折を起こし、寝たきりの原因となる場合もあります。

多くは腰や背中に痛みが生じて医師の診察を受けてからみつかります。しかし、骨粗鬆症になってから治すのはたいへんです。骨粗鬆症にならないように、日ごろから予防を心がけることが大切です。骨粗鬆症を予防することが、ほとんどの生活習慣病を予防することにつながります。

そのために、高円寺南診療所では女性では、45歳以上、男性でも50歳以上の皆様に骨量計測を推奨し、骨年齢を算出し、骨粗鬆症の早期発見、早期対応に力を注いでいます。それでは、骨粗鬆症についてもっと詳しく勉強していきましょう。

それぞれのQ&Aのあとに【杉並国際クリニックからのコメント】を加えました。

Q

リンとカルシウムの摂取比率を教えてください。

また、リンのほかにたんぱく質や食塩もカルシウムの吸収を阻害するのでしょうか

A

リンはカルシウムと仲がよすぎて、すぐ一緒になってしまうのです。

骨の中でも、リンとカルシウムはリン酸カルシウムとして結晶になっています。大量にリンを摂り、腸の中でカルシウムとくっついてしまうとやはり結晶になるので、腸管に吸収されて体の中には入らず、そのまま便に混じって出てしまいます。

そのため、リンを取りすぎるとカルシウムの吸収の邪魔をするのです。ですからリンは摂り過ぎない方がよく、カルシウムの2倍ぐらいまでが良いとされています。

しかし、この基準は厳密なものではなく、カルシウムの吸収率はいろいろな影響をうけますので、3倍ぐらいでも差し支えない場合もあります。リンは肉、魚のほか、牛乳や清涼飲料水にも入っているため、自然に多めに摂ってしまいます。

なお、たんぱく質も食塩も大切な栄養分で、ある程度の量は必要ですが、たんぱく質で1日80グラム以上、食塩10グラム以上など、摂りすぎるとカルシウムを尿の中に出してしまいます。とはいえ、適量であればカルシウムの腸からの吸収にはあまり影響しません。むしろ適当な量のたんぱく質はカルシウムの吸収を助けるので、バランスの良い食事を心がけましょう。

【杉並国際クリニックからのコメント】

①リンとカルシウムの摂取比率

カルシウムとリンの摂取比率は、ほぼ同量が望ましいとされています。その理由は、リンの摂り過ぎはカルシウムの吸収を妨げ、カルシウムの摂り過ぎはリンの吸収を妨げるからです。そのため加工食品の摂取が多い場合には注意が必要です。

植物性食品には、カルシウムの吸収を阻害するシュウ酸（ほうれん草に多い）、フィチン酸（豆、穀類に多い）などが含まれるので、カルシウムの吸収率はよくありません。また、リンの他に食物繊維もカルシウムの吸収を阻害します。

現在の日本の食生活では、加工食品の利用が増えていることに伴って、食品添加物として使われている各種リン酸塩の摂取が多くなっているため、リン欠乏よりもむしろリンの過剰摂取の方が問題となっています。

特に腎機能に障害がある場合は、尿へのリンの排出量が減るために、血液中のリン濃度が増加するので、注意が必要です。

また副甲状腺機能が低下して副甲状腺ホルモンの分泌が低下したり、成長ホルモンの分泌が亢進したり、ビタミンDが過剰に存在することによっても、リンの濃度は増加します。

リンは牛乳・乳製品、卵黄、小魚類、豆類、肉類、ぬかや胚芽などに多く含まれています。

大豆（乾燥）50gで290mg、ワカサギ生80g（3～4尾）で280mg、プロセスチーズ30gで219mg含まれます。

②たんぱく質や食塩とカルシウムの吸収

蛋白質のなかでも、とりわけCPP（カゼイン・ホスホ・ペプチド）という牛乳中のたんぱく質はカルシウムの吸収を促進させます。またビタミンD、クエン酸、などもカルシウムの吸収を促進させることが知られています。

食塩はカルシウムの吸収を妨げます。他に食物繊維やホウレンソウのようにシュウ酸を多く含む野菜、砂糖、アルコールも、カルシウムの吸収率を低下させます。

Q1-2　高血糖をどのように判定するか？

【要点】

• 空腹時血糖値、75gOGTT2時間値の組み合わせにより、正常、境界型、糖尿病型のいずれかを判定する。

• 空腹時血糖100～109mg/ｄLの場合、正常域の中で正常高値とする。

• 糖尿病疑い、境界型、空腹時血糖が正常高値、HbA1c5.6％以上の患者や、

肥満や脂質異常症の患者、家族歴が濃厚な患者に対しては、積極的にOGTTの施行を検討する。

• POCT（point of care testing）機器によるHbA1cの測定値は、現時点で診断に用いないものとする。

【 杉並国際クリニックの実地臨床からの視点 】

このガイドラインは、理論的には参考すべきですが、実際的ではありません。

空腹時血糖値の測定だけならまだしも、75gOGTT2時間値の測定などは、なかなか日常的に行えるものではないからです。

そもそも75ｇOGTTとは、75gのブドウ糖を摂取して血糖値等を検査する負荷試験です。実施のためには患者さんがルールを順守してくださることが前提ですが、それがなかなか難しいのです。その理由は以下の手順を読んでいただければわかると思います。下線部は脱落しやすいルールです。

実施の手順として

①糖質を150g以上含む食事を3日以上摂取、

②10～14時間の絶食、

③採血して血糖値（空腹時血糖値）を測定する

④早朝空腹時に75gブドウ糖を含む250～350mLの溶液を5分以内で服用、

⑤服用後30～60分おきに採血して血糖値を測定する。検査中は禁煙とする。

あなたは、これらをすべてクリアできる自信がありますか。

これができるような方は、糖尿病タイプの方には少ないと思います。

なおガイドラインは

＜空腹時と2時間値の測定は必須で、臨床の場では途中時点の血糖値や尿糖も調べるのが望ましい。＞

＜可能であれば空腹時と30分後のインスリン値を測定して、初期インスリン反応を調べる。＞

としていますが、患者さんに以上のような負担を掛けておいて、それを調べないのは理不尽な話です。

しかし、実際にそこまで検査すると保険請求で却下され、医療機関にとっても大きな痛手となります。

日本循環器病学会のHPで特筆すべきことは、この学会では、禁煙推進委員会がHPにコーナーを設けていて、広く会員その他一般の方に禁煙の必要性を訴えていることです。

高血圧症や心臓病などで循環器科を受診する必要のある方はもちろんのこと、すべての患者さんに禁煙を前提とする医療の推進を訴えていくか否かは個々の医師の良心の在り方に関わってくる重要事項だと思います。

喫煙は喫煙者自身と周囲の非喫煙者にさまざまな喫煙関連疾患を引き起こすが、ニコチン依存と心理的依存を生じて強固な習慣性を持つにいたることが多い。

2006年度からはニコチン依存症が治療の対象となる疾病とされ、「ニコチン依存症管理料」が新設されると同時に、保険診療が開始された。

現在、ニコチン依存に対してはニコチン製剤やニコチンを含まない内服薬（バレニクリン）による薬物療法が、心理的依存に対しては行動療法が利用されその治療効果を上げている。

こうした個人を対象とした禁煙支援に加えて医療機関における敷地内禁煙など環境的な因子に対する取り組みの強化は、喫煙者の禁煙動機や非喫煙者の受動喫煙防止に有効であり、循環器専門医師として積極的に取り組むべき課題である。

 日本における成人喫煙率は年々減少し、平成22年には19.5%と初めて20%を割った。男性は32.2%、女性では8.4%と、前年の平成21年（男性38.2%、女性で10.9%）に比べ大幅な減少が認められている。

しかし、最も高い年代は、男性は30歳～40歳代でまだ42%、女性は30歳代で14.2%であった。若い女性および未成年の喫煙の増加が問題であったが、未成年者の喫煙率はようやく減少の傾向となっている。

ニコチン依存症は確立された疾患として捉えられるべきものであり、喫煙はニコチン依存をもとに心理的依存を生じた結果、強固な習慣となり禁煙が困難となる。

喫煙による超過死亡は，2010年には全世界で540万人と推計されている。日本国内では少なくとも19.6万人と推計され、これは死亡者全体の16.3％にものぼる数字である。

 喫煙者では非喫煙者に比べて平均寿命が短く壮年期死亡が多いことは従来から指摘されてきたが、喫煙者の半数が喫煙に起因する死因で死亡することや、喫煙者の40％は69歳までに死亡することから、壮年期の死亡の1/3から1/2は喫煙が関連しているといわれ、喫煙が多くの早死の原因となっている。

中でも循環器疾患の大きなリスクファクターであることは疫学的研究からも明らかであり、日本で1980年から実施された大規模循環器疾患追跡調査（14年間）のNIPPON DATA80においても観察当初年齢が30～60歳の喫煙者の死亡の相対危険度は2倍以上となっている。

また受動喫煙の有害性も広く知られるようになってきた。しかしながら、喫煙と喫煙関連疾患の関連についての知識を問う調査では肺がんと妊娠以外のリスクの増加を知っているものの割合は低い。

こうしたことから、禁煙希望者のみならず禁煙を希望しない喫煙者や非喫煙者に対しても、正しい知識と喫煙習慣からの離脱のための広範囲の支援を提供するとともに、喫煙しにくい環境整備による禁煙への動機付けは今後ますます重要となる。

さて、この学会のHPで気になる点を発見しました。

国際名誉会員の中に日本人医師が一人も見られないということです。

アジア圏では、韓国5名を筆頭に、中国、台湾、パキスタンが各1名ということでした。率直に申し上げて、その理由がとても気になるところです。

日本の循環器病学の国際的権威の凋落を直ちに意味するものではない、とは言い切れないのではないかと思われます。