漢方治療に関しては一般社団法人　日本東洋医学会　一般の方へ

のHPを検索してみました。

ここには＜漢方ストーリー＞という読み物がりますので、お読みになってください。

ただし、具体的なQ＆Aは掲載されていません。

そのため、以下のQ＆Aを採り上げ、解説を加えてきました。

慶應義塾大学医学部漢方医学センターの漢方Q&A

富山県立中央病院　内科和漢・リウマチ科-Q&A

今回からは、三和生薬株式会社のHP「よくあるご質問」をご紹介いたします。

高円寺南診療所の立場から、＜高円寺南診療所からのメッセージ＞を加えます。

Q

漢方薬と西洋薬を一緒に飲んでも大丈夫ですか？

A

一般的には漢方薬と西洋薬を併用しても問題ないと考えられています。

しかし、病院で処方されている薬がある場合、ご自身で購入された漢方薬を併用することで予期せぬことがおこる場合もありますので、必ず主治医の先生にご相談の上、了解を得たうえで服用してください。

＜高円寺南診療所からのメッセージ＞

回答には問題があります。漢方の生薬のなかには、西洋薬との併用で注意を要するものがあることは、明確にしておかなければなりません。

なぜなら、単独でも副作用が生じることがある生薬は、併用する西洋薬によっては、その副作用の発現を強化してしまう可能性が検証されているからです。特に注意を要する生薬（主成分）は４つあります。

それは麻黄（エフェドリン）、大黄（センノシド）、附子（アコニチン）、甘草（グリチルリチン）です。これらについて生薬の副作用と、これとの併用に注意を要する西洋薬を挙げてみます。

○麻黄（エフェドリン）の副作用は、不眠、興奮、動悸、血圧上昇、発汗過多、胃腸障害、尿閉（前立腺肥大の人は特に注意）です。エフェドリンとはアドレナリン（エピネフリン）のことなので、交感神経を緊張（興奮）させることによって生じる作用です。

注意を要する併用薬：エフェドリン類・カテコラミン含有製剤、選択的モノアミン酸化酵素（MAO）阻害薬、甲状腺薬、キサンチン系薬剤

特に注意すべき疾患：気管支喘息、甲状腺機能亢進症、心不全、高血圧症、パーキンソン病など

高円寺南診療所では気管支喘息に対して麻黄を含む漢方製剤を用いることは多いです。しかし、気管支喘息の治療薬としてはβ₂刺激薬の他、キサンチン系薬剤を用いることがありますが、控えめな量から用いています。逆にいえば、麻黄剤を適量用いれば、これらの西洋薬を用いずに済むか、あるいは併用しても少量で効果を引き出すことができます。代表的な漢方製剤は19小青竜湯（しょうせいりゅうとう）です。これは、朝食の前後のみ、1日1回服薬していただくようにしています。とくに朝が苦手な方には強力な味方になることが多いです。

○大黄（センノシド）の副作用は、下痢、腹痛、骨盤内うっ血です。

便秘に対する下剤として処方されるので、西洋薬の下剤を併用するに際しては、これらの副作用の出現に注意しなければなりません410附子理中湯（ぶしりちゅうとう）を除いて、下剤として用いられる漢方製剤には126麻子仁丸（ましにんがん）、84大黄甘草湯（だいおうかんぞうとう）にはそれぞれ4.0ｇ、33大黄牡丹皮湯（だいおうぼたんぴとう）や61桃核承気湯（とうかくじょうきとう）にはそれぞれ3.0ｇ、51潤腸湯（じゅんちょうとう）や134桂枝加芍薬大黄湯（けいしかしゃくやくだいおうとう）にはそれぞれ2.0ｇが含まれています。高円寺南診療所では、便秘の治療は漢方単独で済ませることが多いので西洋薬との併用はほとんどありません。しかも、1日1回夕食前もしくは眠前の内服として処方することを原則としているので、上記の大黄の量も三分の一になります。

○附子（アコニチン）の副作用は、嘔気、呼吸促迫、舌のしびれ、唾液分泌亢進、＜重症例＞四肢失調、呼吸障害、不整脈、痙攣などで死亡に至ることもあります。副交感神経亢進症状が以上に強くなりショックや中毒を来すことがあります。

原料は猛毒のトリカブトです。附子単剤として01ブシ末が漢方処方の調剤として用いられるほか、鎮痛、強心、利尿目的で錠剤で単独に用いられることがあります。漢方製剤に含まれる附子末の量は1.0g以下です。

1.0gの附子末を配合している漢方製剤は、05芍薬甘草附子湯（しゃくやくかんぞうぶしとう）29当帰芍薬散加附子（とうきしゃくやくさんかぶし）107牛車腎気丸（ごしゃじんきがん）127麻黄附子細辛湯（まおうぶしさいしんとう）410附子理中湯（ぶしりちゅうとう）、0.5gのものは７八味地黄丸（はちみじおうがん）18桂枝加朮附湯（けいしかじゅつぶとう）30真武湯（しんぶとう）などです。

高円寺南診療所では、浮腫みがあって冷えや痛みによる交感神経亢進症状が強いケースにしばしば用いて良好な成績を収めています。投与時間帯はケースバイケースですが、1日1回投与を原則としています。

○甘草（グリチルリチン）の副作用は、偽アルドステロン症（浮腫、高血圧、低カリウム血症）、重症例では横紋筋融解症があります。西洋薬の併用以前に多くの漢方薬が甘草を含んでいるため、漢方薬の併用にも注意を要します。西洋薬では、グリチルリチン製剤、カリウム排泄性の利尿薬（ループ系、サイアザイド系）などとの併用は注意することになっています。高血圧や心不全・肝不全などの治療に際しては特に注意を要します。

ここで掲載する内容は、一般社団法人日本アレルギー学会の

ホームページ＜一般の皆さま＞から引用したものです。

最後に高円寺南診療所からのメッセージを加えています。

花粉症④

Q

最近話題になっている舌下免疫療法とはどんな治療ですか。

A　

アレルゲン免疫療法はアレルゲンを少量ずつ増量しながら投与し、アレルギー反応をおこしにくくする治療法です。

ハウスダスト（ダニ）や花粉などのアレルギーを対象に、海外では100年以上の長い歴史があります。これまでは皮下注射でアレルゲンを投与していたため、痛みがあったり、稀ですがショック反応を起こす危険性がありました。

一方、舌下免疫療法は舌下にアレルゲンを数分間ためてから飲み込む方法で、自宅で投与でき安全性が高いことが特徴です。

わが国ではスギ花粉症の舌下免疫療法薬が2014年10月から登録医療機関で処方可能になりました。これまで薬物療法しか行ってこなかった患者さんにも受け入れやすくなり、有力な選択肢が増えたと言えるでしょう。

【高円寺南診療所からのメッセージ】

　高円寺南診療所ではアレルゲン免疫療法として舌下免疫療法を採用しています。アレルゲン免疫療法を採用している第１の理由は唯一のスギ花粉症根治療法だからです。そして、もっぱら舌下免疫療法のみを用いている理由は高い安全性です。

皮下注射法はアナフィラキシー・ショックなど生命に直接かかわるリスクが高いため、外来診療のみで入院体制のない医療機関での実施は控えるべきだと考えています。また、治療の都度、受診をしていただかなくてはなりませんが、これを長期間続けることができる患者さんは極めて限られているのが現状です。

根治療法は＜根気療法＞だと思います。何でも便利になって、情報も入手し易い便利な時代です。ですから、根気の乏しい方が増えてきているように思われます。そうしたタイプの皆様へのメッセージは、自覚症状などの表面的な症状が改善しても病気がジワジワと進行していく病気がたくさんあるということです。アレルギーも例外ではありません。

治ったかどうかの判断は、素人である患者さんの自覚症状だけでは不十分なので、主治医と相談して正しい認識のもとに養生を続けてくださいますように。

ここで掲載する内容は、公益財団法人　骨粗鬆症財団のホームページから引用したものです。骨粗鬆症についてわかりやすい解説をしています。HPで確認することができます。

骨粗鬆症は、長年の生活習慣などにより骨がスカスカになって骨折しやすくなる病気です。最初は、自覚症状はありませんが、ひどくなると骨折を起こし、寝たきりの原因となる場合もあります。多くは腰や背中に痛みが生じて医師の診察を受けてからみつかります。しかし、骨粗鬆症になってから治すのはたいへんです。骨粗鬆症にならないように、日ごろから予防を心がけることが大切です。

骨粗鬆症を予防することが、ほとんどの生活習慣病を予防することにつながります。そのために、高円寺南診療所では女性では、45歳以上、男性でも50歳以上の皆様に骨量計測を推奨し、骨年齢を算出し、骨粗鬆症の早期発見、早期対応に力を注いでいます。それでは、骨粗鬆症についてもっと詳しく勉強していきましょう。

それぞれのQ&Aのあとに【高円寺南診療所からのコメント】を加えました。

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Q1　

カルシウムの所要量の違いについて教えてください

Ａ

2005年4月から、これまでの栄養所要量にかわって「食事摂取基準」が用いられるようになりました。

食事摂取基準の指標について

推定平均必要量： 50％の人が必要量を満たすと推定される1日あたりの摂取量。

推奨量：ほとんど（97～98％）の人が必要量を満たすと推定される1日あたりの摂取量。

目安量：推定平均必要量・推奨量を算定するのに十分な科学的根拠が得られない場合に設定される、良好な栄養状態を維持するのに十分な量。

目標量：生活習慣病の一次予防のために、日本人が当面の目標として摂取すべき摂取量（または、その範囲）。

上限量：ほとんどすべての人々が、過剰摂取による健康障害を起こすことのない最大限の量。

＜カルシウムの食事摂取基準（mg/日）＞

1付加量は設けないが、目安量を目指して接することが勧められる。

2妊娠中毒症等の胎盤機能低下がある場合は積極的なカルシウム摂取が必要である。

3上限量は十分な研究報告がないため、17歳以下では定めない。しかし、これは、多量摂取を勧めるものでも、多量摂取の安全性を保障　するものでもない。

4目安量と現在の摂取量の中央値とが接近しているため、目安量を採用した。

5前後の年齢階級の値を考慮して、値の平滑化を行った。

【高円寺南診療所からのコメント】

日本人の食事摂取基準（2015年版）では、国民栄養調査の摂取量、腸管からの吸収率、骨代謝（骨吸収と骨形成のバランス）、尿中排泄を考慮し、1日の推奨量を18～29歳男性で800mg、30～49歳男性で650mg、50歳以上の男性で700mg、18歳以上の女性で650mgとしています。

また、カルシウムの過剰摂取により、高カルシウム血症など健康被害がみられることから、耐容上限量は、18歳以上男女ともに1日2,500mgと設定されています

平成27年国民健康・栄養調査におけるカルシウムの一般食品からの1日の摂取量は517.3mgでした。年代別では、平均のカルシウムの摂取量は40～49歳で456mg、50～59歳で496mg、60～69歳で560mg、70歳以上で567mgと推奨量や目安量や目標量などの指標に比べてカルシウムの摂取量は不足しています。

また、食品群別でみると乳類からの摂取が最も多く、次いで野菜、豆類、穀類、魚介類の順に多く摂取していました。

カルシウムは牛乳・乳製品、小魚、海藻、豆類、野菜などに多く含まれます。効率的にカルシウムを摂取するのには牛乳や乳製品が最適です。植物性食品は、牛乳や乳製品に比べ、カルシウムの吸収率はよくありません。

植物性食品にはカルシウムの吸収を阻害するシュウ酸（ほうれん草に多い）、フィチン酸（豆、穀類に多い）などが含まれているからです。また、リンや食物繊維もカルシウムの吸収を阻害します。一方、吸収を促進させるものに、ビタミンD、クエン酸、CPP（カゼイン・ホスホ・ペプチド）という牛乳中のたんぱく質などが知られています。

牛乳・乳製品を中心に、小魚、海藻、豆類、野菜などの食品からバランスよくとりましょう。

脂質異常症などで脂質のとりすぎが気になる場合は低脂肪乳を利用したり、牛乳が苦手な場合は、チーズやヨーグルトでとったり、料理に加えたりして工夫することもお勧めです。

高円寺南診療所「最新の臨床医学」2019の週間プログラムです。

月曜日：内科Ⅰ（消化器・肝臓）

火曜日：内科Ⅱ（循環器・腎臓・老年医学）

水曜日：内科Ⅲ（糖尿病・内分泌・血液・神経）

木曜日：リウマチ科（リウマチ内科、整形外科領域）

金曜日：アレルギー科・呼吸器・感染症（呼吸器・感染症・アレルギー・膠原病；眼科・耳鼻咽喉科・皮膚科領域のアレルギー）

土曜日：心療内科（ストレス病・心身症、心身医学療法）

日曜日：東洋医学科（漢方・鍼灸）

なお「最新の臨床医学」2019は元旦（火曜日）から掲載を開始しました。

今年から、毎週火曜日は、内科Ⅱとして循環器・腎臓・老年医学をテーマとして、皆様と一緒に勉強させていただくことにしました。

初回は循環器関連として日本循環器病学会ホームページを検索してみました。

循環器病ガイドラインがシリーズで公表されていて、全部で60件です。

一見して循環器専門医でさえ完全に把握するのは困難であることが想定される内容です。

以下、引用文を紹介いたします。

日本循環器学会学術委員会合同研究班では、我が国の循環器疾患の特徴や医療の実情に即した独自のガイドライン作成を目的として、1998年度から「循環器病の診断と治療に関するガイドライン」の作成を開始しました。

2009年度までに46のガイドラインが策定され、順次Circulation JournalのSupplementとして誌上及び会員限定のホームページ上で公表しています。

それぞれのガイドラインには，テーマとなった循環器疾患の診断，管理，予防に関して，現段階において我が国で一般に認められ，標準化すべき内容が網羅されており，実地診療に大いに役立つものと期待しています。

学会の社会貢献の一環として、これらのガイドラインを多くの医学・医療従事者に公開することは大変意義のあることと考え、この度、学会の一般向けホームページで公開することとなりました。

ガイドラインの目的は標準的な診療情報の提供であり，個々の症例における臨床的診断の決定・責任は医師と患者にあることを改めてご認識いただいた上で、「循環器病の診断・治療ガイドライン」を実地診療に活用いただき、大いに役立てていただくことを期待しています。

なお、各ガイドラインについてリンクを貼る際には、

「○年○月○日、日本循環器学会HP閲覧、最新情報はhttp://www.j-circ.or.jp/guideline/をご確認下さい」の文言を記載して下さい。

日本循環器病学会が「社会貢献の一環として、これらのガイドラインを多くの医学・医療従事者に公開することは大変意義のあることと考え、学会の一般向けホームページで公開」することによって、「実地診療に活用いただき、大いに役立てていただくことを期待しています。」とありますので、高円寺南診療所なりに、患者の皆様のためにも、今後、大いに活用させていただこうと思います。

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

それは日本心療内科学会のHPです。

 心療内科Q＆Aのコラムを読むことができます。

Q＆Aは、想定した事例です。Q＆Aや疾患についてのご質問、病院の紹介等は、受け付けておりませんのでご了承下さい。※「質問」をクリックするとが表示されます。

高円寺南診療所に通院中の皆様が、一般論であるこのQ&Aを読んでいただくためには、実際に即した具体的な解説が必要だと考えました。そこで、「質問」「答え」の後に、＜高円寺南診療所の見解＞でコメントを加えることにしました。

「質問２０」

30歳代の女性です。

幼い時からひどい頭痛がよく起きます。

原因はストレスではないかと思い、ストレス発散をしようと思っても、上手くできません。

夜眠れないことや胸が痛くなることもあります。

何とかしたいと思っているのですが・・・。

「答え」　　

幼少時からの頭痛ということで、最近急に現れたものではなさそうですので、脳や頭の中に何らかの明らかな原因がある訳ではない「一次性頭痛」の可能性が高いと思われますが、一度、近くの内科や神経内科、脳外科で、検査の必要性を判断してもらうことをお勧めします。

その上で、「一次性頭痛」の可能性が高いということでしたら、一次性頭痛の代表的なものである「緊張型頭痛」か「片頭痛」か、どちらであるかの見極めが重要となります。

片頭痛は、片側だけの痛みのことが多く、痛みの性状は「ズキンズキン」という表現を用いられることが多く、吐き気や嘔吐を伴うこともあります。

また、普段気にならない音がうるさく感じたり、普段よりも眩しく感じたりすることや、日常生活動作で痛みが強くなることもあります。

さらに、頭痛の前に、チカチカと光るフラッシュのようなものが見える場合もあります。これらの一次性頭痛は、ストレスによって誘発されることがあることも知られていて、代表的な「心身症」（ストレスに影響を受ける身体疾患の総称）の一つです。

ストレスに関しては、ご自身で対処できない場合、心身症の専門家である心療内科を受診し、相談されることをお勧めします。

（吉内一浩）

＜高円寺南診療所の見解＞

率直なところ優秀な吉内先生の回答としてはいささか残念な内容です。相談者からの具体的な情報について、もう少し吟味を加えていただく必要があるのではないかと思います。

相談者は＜胸が痛くなる＞こともあると訴えています。また、個々の患者さん自身が＜原因はストレスではないか＞と思っていたとしても、心療内科専門医は、それを鵜呑みにせず身体を見る内科医としての自覚と責任をもって吟味を加える姿勢を忘れてはならないと考えます。

参考までに、日本心臓財団のHPからの引用をいたします。

公益財団法人　日本心臓財団

40歳、女性：胸痛

胸痛の発作が年数回あり、１回30分程度続きます。

右のこめかみに独特の頭痛を感じたとたん、一瞬で喉からみぞおちにかけて胸全体がつったように痛みます。ニトロールを服用すると５?１０分で収まります。

現在、頭痛外来で片頭痛の予防薬（ゴシュユトウ）を処方してもらい、経過観察中です。

また、血圧を下げるため、ノルバスクも服用していますが、狭心症の薬でもあるので、服用を続けるようにいわれています。

循環器の医師より、片頭痛の薬が影響して血管を痙攣させている可能性があるため、当分の間、服薬をやめて様子をみてほしいといわれました。

片頭痛の薬の服薬をやめても大丈夫でしょうか。

＜答え＞ 

偏頭痛は、脳血管が攣縮し、ついで拡張するときに起こるといわれます。このような人では冠動脈が攣縮しやすく狭心症が起こることもあるといわれています。

偏頭痛の薬は攣縮後の血管拡張を抑えるために、攣縮性狭心症にはよい影響がなく、担当医が服薬を中止するように指示したのはこのためでしょう。偏頭痛にも、狭心症にも、よい効果があるといえるものには、現在も服用中のノルバスクのようなカルシウム拮抗薬や交感神経ベータ遮断薬などがあります。

私がここで指摘しておきたいのは、相談者には生命の予後に係る狭心症の可能性があるのではないか、と疑ってみることが心療内科を含む一般内科医にとっては必要なステップではないか、ということです。

たしかに、片頭痛（心臓財団では偏頭痛と記載していますが同じです）と攣縮性狭心症とが併発しやすいことを知っている内科医は限られているとは思われます。しかし、患者さんが訴える複数の症状のうち生命の危険に直接かかわる徴候については、精神科医であっても無関心であってはならないことなので、ましてや少なくとも一般内科医であることを支柱とすべき心療内科医にとってはなおさら注意を喚起しておく必要があるように思われます。

このQ&Aを他山の石とせず、日々、自己吟味と反省を繰り返しながら2019年を迎えたいと思います。

高円寺南診療所「最新の臨床医学」2019の週間プログラムの予告です。

月曜日：内科Ⅰ（消化器・肝臓）

火曜日：内科Ⅱ（循環器・腎臓・老年医学）

水曜日：内科Ⅲ（糖尿病・内分泌・血液・神経）

木曜日：リウマチ科（リウマチ内科、整形外科領域）

金曜日：アレルギー科・呼吸器・感染症（呼吸器・感染症・アレルギー・膠原病；眼科・耳鼻咽喉科・皮膚科領域のアレルギー）

土曜日：心療内科（ストレス病・心身症、心身医学療法）

日曜日：東洋医学科（漢方・鍼灸）

なお「最新の臨床医学」2019は元旦（火曜日）から掲載を開始します。