皆様の中には、保険証は万能だと思い込んでいる方がいらっしゃいます。

有効な健康保険証さえ持参していけば、ご自分が望む検査や治療が無制限に受けられるものと誤解されていませんか？

それどころか、医学的に妥当な診療を責任もって正しく行い実績を積み重ねていっても、保険診療報酬が得られないことがまかり通っているのが現状です。

たとえば、高円寺南診療所で専門的に診療している線維筋痛症という病名で保険診療はしていません。

その理由は、線維筋痛症という病名での保険診療の選択肢が非常に限られていて根本治療のためにはほとんど役に立たないからに他なりません。

ですから、保険医療のみが正当で妥当な医療であると思い込んでいる難病の患者さんは本当にお気の毒です。

難病の中には、作られた難病というものがあります。その最たる例が線維筋痛症です。この病気は保険医療制度が生み出した難病とさえいえるのではないかと考えています。

ちなみに、線維筋痛症は決して難病ではありません。治せる病気です。それが事実であることは、高円寺南診療所で鍼灸治療を受けたり、水氣道に参加したりして線維筋痛症を克服した多くの方々が何よりの証拠です。

また、これとは逆に、効果がほとんど認められないことがすでに判明している医療であっても、当然のように報酬が得られる場合もあります。

つまり、保険医療は万能ではないばかりか、大きな矛盾を孕んでさえいえるのです。

ただし、高円寺南診療所は、本来の保険医療制度の卓越性を高く評価しています。

そのため、日々、熱心に保険診療に取り組んでいます。それにもかかわらず、なお、厄介な手続きに追われています。それは、社会保険診療報酬支払基金との関わりにおいて顕著です。

如何に実例をお示しします。

その前に、予備知識として、まず、社会保険診療報酬支払基金とは何か、ということを当該基金自体のオフィシャルホームページで紹介されていますので、ご参照ください。

社会保険診療報酬支払基金

支払基金ってなにをしているの？

保険医療機関（薬局）からの診療に係る医療費の請求が正しいか審査したうえで、健康保険組合（保険者）などへ請求し、健康保険組合から支払われた医療費を保険医療機関へ支払いをする仕事をしています。

会社の従業員などの方は、協会けんぽや健康保険組合（保険者）などに加入しています。

加入者本人（被保険者）やその家族（被扶養者）が病気やケガをして、病院（保険医療機関）に行って治療を受けると、その医療費（１日から末日まで）は診療報酬明細書（レセプト）という形で病院から支払基金に請求されます。

支払基金はどのような業務を行っているのですか。

支払基金は、社会保険診療報酬支払基金法（昭和23年法律第129号）に基づき設立された法人であって、医療費の「適正な審査」及び「迅速適正な支払」を行うことを使命としています。また、平成15年10月から「特別の法律により設立される民間法人」として位置付けられたところです。

支払基金の具体的な業務は、保険医療機関等から提出された被用者保険分に係るレセプトの審査・支払業務のほか、高齢者医療制度関係業務、退職者医療関係業務及び介護保険関係業務に係る保険者からの拠出金（納付金）等の徴収及び市町村への交付金等の交付業務を行っています。

以下は、実際の返れい付せんです。

この質問に答えない限り、診療報酬は支払っていただけません。

もっとも、質問に答えたからといって、必ず支払っていただけるとは限りません。

審査委員会は高円寺南診療所に対して、必要理由を詳記、つまり詳しく書け、ということを求めてきているわけですから、それに従って、回答を準備しました。サックリとお読み流しいただければ幸いです。

返れい付せん（医科）　9月審査分

東京都社会保険診療報酬請求書審査委員会

この診療報酬明細書については、下記の理由により返戻いたしますので、

整備のうえ、この付せんを貼付したまま、次回請求時にご提出下さい。

下記の必要理由について詳記願います。

※ 関節腔内注射

下記の必要理由について詳記願います。

※ 超音波検査（断層撮影法）（その他）

・・・・・・・・・・・・・・・

※ 関節腔内注射が必要であった理由

直接的な個別臨床上の理由は、当該症例は、疼痛のため歩行困難を呈し、不均衡な姿勢での歩行のため膝関節その他の荷重関節の二次的障害を容易に来しやすい状況にあり、速やかな疼痛コントロールの必要があったためです。なお、該症例は臨床所見のみならず、予め実施した超音波検査所見からも比較的重度の単関節炎であることを認めました。なお喫煙者（Brinkman Index=300）であり、かつ、朝食摂取の習慣がなく食生活をはじめとする生活習慣の乱れが顕著であるため、急性関節炎の薬物治療として、消化管粘膜の保護のため非ステロイド系消炎鎮痛剤等の使用は最小限に制限すべきと判断したためです。

一般的な医学的理由としては、関節穿刺により化膿性炎症でないことを確認したうえで、ステロイドの関節内注入法が有効であることはすでに以前から証明されています。

実際には、速効性を確保する目的で、ステロイド剤（トリアムシノロン0.5mg）に局所麻酔薬（１％カルボカイン0.5ml）を混注としました。なお超音波検査パワードプラー法により、炎症部位の中心を特定し、その部位に精確に関節腔内注射を実施しました。関節注射実施の後、施設内歩行テストにて、歩行障害の程度が10→5、安静時局所疼痛の程度が10→１となり、均衡のとれた姿勢で帰宅可能であることを確認することができました。

※ 超音波検査が必要であった理由

直接的な個別臨床上の理由は、当該症例は、すでに3年前に初回の痛風発作を経験していますが、その後は発作がありませんでした。疼痛のため顕著な歩行困難を呈し、過体重（BMI27.0：肥満度Ⅰ）による慢性的な力学的負荷や骨折等の可能性も否定できないという臨床的背景があったためです。

一般的な医学的理由としては、痛風の診断および類似病態との鑑別のみならず、炎症の重症度とその拡がりを確認する必要のためです。

検査目的：

軟部組織および骨皮質の微細な構造障害、炎症所見および尿酸ナトリウム塩の結晶沈着を観察する必要がありました。

検査方法：

体表部用のプローブ（7.5MHz）を用いて断層撮影法およびパワードプラー法を実施しました。

根拠となる医学的エビデンス：

パワードプラー法で病変部の炎症性の異常血流シグナルの有無を確認することにより、炎症の拡がりとパワードプラ―シグナルによるグレードを評価が可能になります。

骨病変の評価において超音波検査は単純エックス線よりすぐれていること、

Schuleller-Weidekamm C, Schueller G, Aringer M,et al：Impact of sonography in gouty arthritis:Comparison with convention radiology, clinical examination, and laboratory findings.Eur J Radiol 62:437-443,2007

また超音波検査は軟骨表面の尿酸塩結晶の検出に有用であること、

Thiele RG,Schlesinger N:Diagnosis of gout by ultrasound.Rheumatology(Oxford)46：1116-1121，2007

以上の記載は、高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第2版（編集：日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン改訂委員会）2010、によるものです。

結晶沈着所見の周囲あるいはごく近接した部位に炎症性変化や構造障害が描出されることで、痛風に起因する所見であることを強く推測することが可能です。

如何でしたでしょうか。

このように、当然の保険医療でさえ、このような負担を医療機関に求めてきているのです。

たとえ、表面的には悪意ではないとしても、実質的にはかなり厳しい医療の抑制の意図がにじみ出ていることを感じ取っていただけたでしょうか。

極論は避けたいところですが、保険医療の崩壊は既に始まっていると考えざるを得ないのが医療現場の実情です。

この現状に対して、どのような態度で取り組むべきなのでしょうか。

それには、国民が保険医療の見えない部分をしっかりと見据えたうえで、しかるべき意思表示と民主主義にのっとった行動を開始する必要があると思います。

皆様は、いかがお考えでしょうか。

手は感染伝搬の媒体であるというヒト感染に関する新たな対照研究

＜鼻をほじくるのはなぜ良くないことなのか＞

鼻をほじくると自分自身だけでなく周囲の人の健康にも悪影響があることが、英リバプール熱帯医学研究所のVictoria Connor氏らによって報告されました。

「European Respiratory Journal」10月10日オンライン版。

背景：肺炎球菌は、咳やくしゃみなどで飛び散る飛沫（しぶき）を介して感染することが知られています。しかし肺炎球菌の感染がどのように広がるのかについては、現時点まで明らかになっていませんでした。そこで著者らは地域における肺炎球菌の感染経路を明らかにするための研究を実施しました。

対象：18～45歳の健康な男女40人

方法：分類比較試験（4分類）

（1）肺炎球菌を加えた水で濡らした手を鼻に近づけて吸い込む

“wet sniff群”

（2）肺炎球菌を乾いた状態で手の甲に付着させて鼻で吸い込む

“dry sniff群”

（3）肺炎球菌を加えた水で濡らした指で鼻をほじくる

“wet poke群”

（4）肺炎球菌を乾いた状態で指に付着させて鼻をほじくる

“dry poke群”

結果：鼻をほじくったり、こすったりすると肺炎球菌が拡散する可能性があります。

その結果、全ての群で、肺炎球菌は手から鼻へと容易に感染することが明らかになりました。また、最も感染しやすいのは肺炎球菌を加えた水で濡らした２つのwet群でした。すなわち、肺炎球菌を加えた水で濡らしたに鼻を近づけて吸い込むwet sniff群と、肺炎球菌を加えた水で濡らした指で鼻をほじるwet poke群でした。

考察：乾燥した環境では細菌が死滅しやすいことが要因である可能性があります。「肺炎球菌は世界の死亡の主な要因となっており、年間で130万人もの5歳未満の小児がこの細菌によって命を落としている」。また、高齢者や免疫力が低下した慢性疾患を有する患者なども肺炎球菌の感染リスクが高い。ただし、細菌の存在によって子どもの免疫系が増強され、その後の感染リスクが低下する場合もあるため「鼻をほじくることは悪いことだけではないかもしれない」

結論：鼻と手が接触するだけでも肺炎細菌が簡単に広がることの初めての報告。子どものおもちゃを清潔に保つことは、手指の衛生に加えて幼い子どもたちを肺炎球菌の感染から守り、学校などでの集団感染や高齢の家族への拡散を防げる可能性があります。

原著論文：

Connor V, et al. Eur Respir J. 2018 Oct 10. [Epub ahead of print]

Hands are vehicles for transmission of in novel controlled human infection study.

Journal：The European respiratory journal. 2018 Oct;52(4); pii: 1800599.

Authors：Victoria Connor, Esther German, Sherin Pojar, Elena Mitsi, Caroline Hales, Elissavet Nikolaou, Angela Hyder-Wright, Hugh Adler, Seher Zaidi, Helen Hill, Simon P Jochems, Hassan Burhan, Neil French, Timothy Tobery, Jamie Rylance, Daniela M Ferreira

Dr. Iijimaによるコメント

 肺炎球菌を使用した人体実験を企画した研究者の勇気もさることながら、男女40人のボランティアの決断力・実行力を考えると、日本の医療研究分化とはまるで別世界のような気がしました。

たとえこのような研究企画のアイディアが浮かんでも、高円寺南診療所では絶対に実行できない研究です。

細菌性肺炎の原因となる肺炎球菌感染症の予防のためには、手指の衛生が大切であることは以前から指摘されてきました。

この研究では、鼻をほじくることによる肺炎球菌感染のリスク増加を証明しています。

手洗いをすることは大切ですが、乾燥した環境では細菌が死滅しやすいので、手洗いをした後の手を濡れたままにしないで、速やかに乾燥させることも、患者指導の上で、見逃してはならない大切な視点であると思います。

意外に多い病気の話：

解離性（かいりせい）遁走（とんそう）

職場に遅刻したり、帰宅が遅くなったりしたことは、おそらく多くの人が経験していることなので、繰り返さなければ取り立てて問題とならないことがほとんどだと思います。

しかし、多くの場合、そこから病気が始まっていることがあります。これが発展して、職場や家庭に連絡を入れないまま、姿をくらまし、連絡が取れない状態になると、これを遁走（とんそう）といいます。

前回はこちら

解離性とん走の診断

〇医師による評価

自己同一性に関する混乱や過去の記憶について困惑がみられる場合、あるいは新たな自己同一性や自己同一性の欠如について葛藤がみられる場合に、解離性とん走が疑われます。

ときに、とん走前の自己同一性を突然取り戻し、見慣れない環境にいることに困惑する状況になるまで、解離性とん走とは診断されない場合もあります。

ですから、早期診断はとても難しいです。

診断は通常、医師が患者の経歴を調べ、家出をする前から、とん走中、そして新たな生活が確立されるまでの状況に関する情報を収集した後に下されるからです。

なお鑑別疾患としてＰＴＳＤ、頭部障害、てんかん、身体疾患、アルコール、薬物乱用などを除外しなければなりません。

解離性とん走の治療

〇精神療法

〇ときに催眠または薬物を利用した面接

〇水氣道、聖楽院などの集団的活動によるケア

解離性とん走が生じている場合は、とん走中の出来事を思い出す助けとなるように、催眠または薬物を利用した面接（鎮静薬を静脈から投与した上で行う面接）と組み合わせて、精神療法を行うことがあります。

しかし、その方法はリスクもあり、効果も定かでないためお勧めできません。

高円寺南診療所では、生活指導、カウンセリング、水氣道などの統合的治療体系によって、解離性遁走を早期の段階で発見することが、かつてより容易になってきました。

もっとも重要なのは早期発見です。

医師や心理士は患者がとん走の引き金となった状況、葛藤、感情の対処法を探り、その後によりうまく対処できる方法を見つける手助けをすることができます。

このようなアプローチは、とん走の再発を予防するのにも役立ちます。

サノフィ・メディアラウンドテーブル開催

（ 2018年10月19日 06:10 ）

医師専用の電子ジャーナルの一つ、Medical TribuneのLuxeに、とても興味深い有益な記事がありましたので、若干、読みやすく修正したうえで、途中で解説を加えてみました。ご参考になさってください。

国立感染症研究所の調査によると、日本における昨シーズン（2017年9月〜18年4月）のインフルエンザ感染者は2,230万人を超え、1999年の統計開始以来、最高となりました。（関連記事：「インフルエンザ3週連続で過去最高更新」）。

特に65歳以上の高齢者では免疫力が低下しているためインフルエンザウイルス感染により入院や死亡のリスクが高いです。そのため専門医からはワクチン接種率向上の必要性が指摘されています。

9月5日、サノフィが都内で開催したメディアラウンドテーブルでは、米・Brown UniversityのStefan Gravenstein氏と国立病院機構東京病院の永井英明氏が講演し、高齢者がインフルエンザワクチンを接種する意義などについて説明しました。

インフルエンザ感染が急性心筋梗塞のリスクに！

一般に65歳以上の高齢者では循環器疾患などの慢性基礎疾患を抱えていることが多いです。インフルエンザウイルス感染はそれらの慢性疾患を悪化させ、重症化の原因となることが珍しくありません。

最初にGravenstein氏が、循環器疾患に対する影響を中心に、インフルエンザワクチン接種の有効性を説明しました。

高齢者では、加齢、糖尿病などの慢性疾患や、インフルエンザ、市中肺炎、帯状疱疹といった感染症の罹患に伴い、血栓が生じやすくなります。特にインフルエンザに感染すると、頻脈、低酸素症、急性炎症、血栓形成を来し、急性心筋梗塞のリスクが高まります。

同氏は、インフルエンザワクチンの接種が、こうした急性心筋梗塞の予防に有効であることを解説しました。

心血管リスクを有する6,735例（平均年齢67歳）を対象としたメタ解析で、インフルエンザワクチンの接種が心血管イベント発現を36％低下させたとの報告（JAMA 2013; 310: 1711-1720）を紹介しました。「ワクチンの接種により入院が減少し、医療費を抑制するというベネフィットも得られる」と述べ、医療経済の観点からもワクチン接種の勧奨は重要であるとしました。

日本のインフルエンザワクチン接種率は、小児で59.2％、一般成人で28.6％、高齢者で58.5％とされます。これは、先進諸国と比べて決して高い水準にあるとはいえません。

高円寺南診療所からのコメント：

高齢者でさえ60％未満、一般成人に至っては30％未満の接種率というデータは、インフルエンザワクチンの意義について、日本では理解が相当遅れていることを意味するものだと思われます。

以上のような現状について、Medical Tribuneでは同氏に追加取材を行い、その考えについて尋ねています。

「ワクチン後進国」と呼ばれる日本の現状について

同氏はまず「抗原量を増やした高用量ワクチンでなく、まず標準用量のワクチン接種率を向上させる必要があるのではないか」と指摘しました。

その上で、「米国でも、『ワクチンが悪い』とメディアで報道されることがある。しかし、その年の流行を防げなかったとしても、ワクチンの有効性を示す試験結果は出ている」と話し、メディアなどを通じてワクチン接種の意義を啓発する重要性を強調しました。

接種率上昇には公費助成の適応拡大を！

続いて登壇した永井氏は、日本の高齢者におけるインフルエンザワクチン接種の現状を説明しました。

インフルエンザによる入院と死亡は高齢になるほど増加します。その死因の多くは、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、喘息、糖尿病などの慢性基礎疾患の悪化として分類されます。

これらの疾患は、いずれも日本人の死因の上位を占めます。そして同氏は「高齢者の死因として、インフルエンザは過小評価されているのではないか」との所感を述べました。

インフルエンザワクチン接種による予防は、死亡数を減少させることができるか。

同氏は、1950〜2000年の日本と米国における『肺炎およびインフルエンザによる超過死亡数とワクチン接種量の関係』を調べた研究を紹介しました。

米国ではワクチン接種量の増加に伴い超過死亡数が減少している一方、日本では1994年の任意接種化を契機に超過死亡数が増加していると指摘しました（図、 N Engl J Med 2001; 344: 889-896）。

高円寺南診療所からの補足説明：

インフルエンザワクチン接種制度の変遷

インフルエンザワクチンは1962年から勧奨接種として実施が開始されました。

1976年からは予防接種法に基づいた一般的臨時接種として小中学生に対して接種されるようになりました。

1987年からは保護者の意向により希望者に接種する方式に変更になりました。

1994年の予防接種法改正により任意接種のワクチンに変更となりました。

これらの変更に伴い､ 接種人数は年々減少し､ 厚生省(現：厚生労働省)の調査によると接種率は1979年の67.9％から､ 1992年には17.8％まで低下しました。

図. 肺炎とインフルエンザによる超過死亡数およびワクチン接種量

（メディアラウンドテーブル発表資料）

このように有効性が示されているインフルエンザワクチンについて、日本で使用可能なものは標準用量の4価不活化ワクチンのみです。

抗原量を増やした高用量ワクチンが承認された米国と比べ、選択肢は限定されます。また、公費助成の対象となるのは、65歳以上または60〜64歳で基礎疾患（身体障害者手帳1級相当の障害）を有する人のみです。

2010年に、生後6カ月以上の全国民が接種対象と位置付けられた米国に比べ、日本では非常に厳しい公費助成基準が設けられています。

こうした状況を踏まえ、同氏は「インフルエンザワクチン接種による重症化予防効果は明らかなので、高齢者は積極的に接種してほしい」と述べ、「公費助成の対象を60歳未満にも拡大すべきだ」と訴えました。

高円寺南診療所の意見：

インフルエンザワクチンの公費助成について

少なくとも欧米先進国並みのインフルエンザ接種率を達成することは、緊急の課題だと思います。

高円寺南診療所では、来年の改元を期して、杉並国際クリニックとして国際化対応準備を進行中です。特に、最近、鍼灸治療を希望する外国人が増え、国際鍼灸師としての坂本光昭氏の将来への期待が高まっています。ただし、診察室外の事務手続き、鍼灸治療室では日本語のみの対応しかできていないのが問題点です。

そこで、事務方の野口と鍼灸師の坂本の両名は、日常の業務で定型的に使用しているメッセージ表現リストの作成を急がせております。この作業自体が、これまでの高円寺南診療所の医療業務の質を再検討して総括する上で有効な手段となり得ると考えています。そして、この医療会話表現リストを外国語に翻訳する手続きを私、飯嶋正広が担当します。複数の英語ネーティブのチェックを受けて公表することも考えています。

最終的には、野口、坂本の両名も、この業務英語マニュアルによって、実践的な英語対応能力を獲得できるようにしたいと考えております。

＜順調にすすめば2019年7月から、高円寺南診療所は杉並国際クリニックへと衣替えします。皆様には引き続きよろしくお願いいたします。＞

さて、高円寺南診療所の公式ホームページのトップには外国語対応アイコン

Foreign Languages　があります。

ここをクリックすると外国人向けのページに移行します。そこで、高円寺南診療所事務局直結のgmail.アドレス（suikido1@gmail.com）を表示しています

外国語での診療を希望される方は、このアドレスからアクセスされています。

Foreign Languagesでは英語をはじめ、私自身が聖楽院での歌唱でふだん馴染みのある他の欧州の言語（フランス語、ドイツ語、イタリア語）で案内しています。他に需要の多いスペイン語も準備中です。アジアの言語も重要であると考えていますが、中国、韓国、東南アジア方面の方、中近東の方の多くはすでに日本語で意思疎通が可能であるか、英語が通じる場合が多いです。

以下が最近の問い合わせメッセージです。現在までのところ、英語以外の外国語での問い合わせはありません。国籍は、英語圏（英国、カナダ、オーストラリア）、フランス語圏（フランス、ベルギー、アフリカ諸国）、ドイツ、イタリアなどです。英語の達者な中国語系の方や、その他アジア系の方は、直接来院される場合がほとんどです。

以下は、最近の問い合わせ例です。プライバシーに配慮して氏名、生年月日は伏せております。最低2回のやり取りの往復をしてご来院いただくことが、ほとんどですが、＃9では3往復、＃10のように4往復にも及ぶことがあります。

最近の英文問い合わせリスト

＃１Hello,

I think I have a urinary tract infection (UTI), and am leaving for India tomorrow for 3 weeks.

Please can I come and see the doctor today for consultation and some medicine?

I live in Koenji, so I can come anytime this morning. Please let me know.

＃２Hello!

May I have an appointment Thursday afternoon? I want to renew my asthma medicine prescription.

Thank you,

＃３Hello,

I visited your clinic two years ago for treatment of 'Student's Elbow'　「肘頭滑液包炎」.

Unfortunately, I have the same condition again and would like to have the fluid drained.

Would it be possible to have an appointment tomorrow morning, Saturday August 5?

I'll wait to hear from you.

Best regards

＃４Hi,

I would like to request an appointment. My name is XX, female, date of birth is A.B, 1991, and I will be visiting because of colds, and fever. I am worried it is Influenza. Do you have tests for this?

Thank you very much

＃５Dear ladies and gentlemen,

I'd like to make an appointment to get checked, because I have immense throat, ears and head ache, feel dizzy and I have joint pain.

My name is XX, I am 20 years old/female and my birthday is A Bth 1998. I'm German and don't have a Japanese insurance, neither have I been to your clinic before.

I hope that I can get a check up though.

My contact address is this email address.

＃６Reason for visit:

I've had chest pain on my right side on and off since October 2017.

I've been to the doctor several times but they said everything was fine. I had CT scans, X-ray, and blood tests. They said everything was mostly normal.

But yesterday I had a lot of pain (8/10) with slight fever (37.6) and could barely breathe so I went to the ER - they said nothing was wrong... After about 2 or 3 hours my pain lessened and I could breathe better by itself.

２月11日から右の胸が痛いです。昨日は胸がすごく痛かったから病院に行きました。僕は死ぬと思いました。でも先生たちは僕は問題無と言われました。胸がまだ痛いです。だから英語が分かっている先生に会いたいです。それも2週間前インフルエンザが引きました。

I hope to hear from you soon.

Thank you!

＃７．

I am contacting you because it has been a week that I am feeling very weak with difficulties to breathe and dizziness, headache, pain in my shoulders and elbows and on my chest with difficulties to sleep. I went to a hospital and did blood, lungs and heart check everything was in order.

Thank you

＃８．

This is XX(née Y). You used to be my primary care physician when I lived in Suginami. I now live in Chuo with my husband (also named M).

I’d like to request an appointment today if possible.

Since January, I’ve been suffering from recurring edema (in addition to other ailments) for which I’ve had many tests and medicines. I’ve also experimented with different diet plans (none of which have been effective). One of the doctors gave me Kampo 114, which cleared the edema , but I also gained 3 kilos in two weeks and now have a lump-like feeling in my lower left abdomen. I don’t think that this is related to the kampo, because I’ve had a general pain in my abdomen for a while.

Abdominal pain history:

At age 24, I was diagnosed with diverticulosis. This has flared up a couple times in the past, causing doctors to check me for ovarian cancer, only to find the issue was an issue with my sigmoid colon. Last week, I went to a gastroenterologist who x-rayed my abdomen, told me there was nothing there and that I should go to the gynecologist. The gynecologist did a Pap smear and a transvaginal ultrasound and said that there were no abnormalities.

My abdomen has been sensitive to the touch for a while and I’ve been treated with acupuncture and moxibustion for that and the edema (since March) The consistent pain is new. I tried a liquid diet for three days, in case it was diverticulitis, but the pain did not subside. As there is no blood in my stool, and my blood tests show no sign of infection (6,100 WBC) or inflammation (CRP 0.13) I suspect it’s still an issue with the diverticulosis. Could it be trapped gas?

Please let me know if there is a time today that you could consult me. I will bring my medical records so that you don’t have to do any retesting. If there is no time today, please let me know when the next available appointment time would be

Thank you for your time with my long letter and request for an appointment.

XXより 

Sincerely, XX

≽(^ ᗜ ^)≼

＃9-１．

Dear Sir or Madam,

My name is XY, and I am a 19 year old male. I have received a vaccination before my flight to Tokyo, but still need to get the follow-up doses here. I received VAQTA 50 against Hepatitis A and IXIARO against Japanese Encephallitis. The follow-up shots are supposed to be given on Sep. 6th, I have received the original ones on 31.07. Would getting those followups be possible, or would you need to start over? After some research I would also leave out the Japanese Encephallitis shot if it was over 10,000 Yen. I am sorry for the short notice!

With best regards,

XY

＃9-2．Dear Ijima-san,

Wow! Thank you very much for the comprehensive answer! I had already feared that the Japanese Encephalitis vaccination had been unneccessary. However, since I want to visit Korea, the follow-up for Hepatitis A would probably be a good idea.

With best regards,

XY

＃9-3．Dear Ijima-san,

Wow! Thank you very much for the comprehensive answer! I had already feared that the Japanese Encephalitis vaccination had been unneccessary. However, since I want to visit Korea, the follow-up for Hepatitis A would probably be a good idea.

With best regards,

XY

＃10-1．Hello,

I just moved to the Koenji area for school. I want to visit your clinic because I have been feeling really awful the last two months. My main concern is the severe joint and muscle pain I experience everyday, especially in the morning. It's very painful in my knees, ankles, neck, and hands. I also have headaches all the time as well as dizziness, red eyes, and fatigue. All this developed recently and I have never felt anything like it before. 

XX.

＃10-2　

If you would reply to this email address that would be perfect.

Thank you,

XX

＃10-3　Thank you so much for replying! 

Tomorrow I have class until 4:30 in Minato-ku, so I wont be home until 5:30. Is there another time that would work? 

Kind regards,

XX

＃10⁻4　

Hello,

I am unsure if I will be able to make my appointment today at 6pm due to my classes. Is there another time soon that is available?

Thank you,

XX