今月のテーマ「感染症の最新医療」

＜HIV感染症＞

高額な医療費がかかる治療の医学的適応と患者の経済状況の間で

患者と共に悩みながら治療開始・継続を探るのが

現代保険医療特有の実情になりつつあります。

日本でのHIV感染者数は2010年頃からの新規登録患者数はほぼ横ばいです。

ただし、未診断の患者は登録患者数の数倍に上ると推定されています。

そのためエイズ感染拡大防止のための対策の重要性は増しています。

HIV感染患者では心血管疾患・慢性腎臓病の発症率が非感染者より高いことがわかっています。

近年、レトロウイルス療法の開始基準が早期化しています。

CD４陽性リンパ球数が350/μL以下であれば直ちに治療開始しますが、

それ以上でも治療開始を推奨されています。

こうした抗レトロウイルス療法の進歩により、患者の余命が延び、高齢化が進み、

そのため慢性疾患（心血管疾患・骨粗しょう症・慢性心疾患・慢性腎臓病など）

の増加への対応の必要性も増しています。

日本のAIDS指標疾患で最も多いのはニューモシスティス肺炎です。

感染してから数週間の潜伏期間の後、

急性期の症状として発熱・皮疹・咽頭痛・全身性リンパ節腫脹など

伝染性単核症様症状を起こすことがあり、HIV感染症を疑う１つのきっかけになります。

HIV感染症患者と疾患の進行度にしたがって、免疫機能障害の身体障害者手帳が取得可能です。

抗レトロウイルス療法の開始基準は早期化しているものの、実際は高額の医療費を賄うため、

より等級の高い身体障害者手帳を取得できるまで

疾患の進行を待たざるを得ないこともあるそうです。

今月のテーマ「感染症の最新医療」

コリスチン・カルバペネム耐性腸内細菌科細菌・肺炎球菌多価莢膜抗原ワクチン

薬剤耐性菌の蔓延地域は世界的に拡大傾向にあり、

その拡大防止は国際的な保健衛生上の重要課題となっています。

○コリスチン

ポリペプチド系抗菌薬に属し、グラム陰性菌に広いスペクトラムを持っています。

ただし、プロテウス、ブルコルデリア、ビブリオ、カンピロバクタなどには有効性が乏しいです。

βラクタム系、キノロン系、アミノグリコシド系抗菌薬とは作用機序が異なり、

使用頻度が低いことから、多剤耐性菌であっても感受性が保たれることが多いです。

主に多剤耐性菌（緑膿菌・アシネトバクター）、カルバペネム耐性腸内細菌症で、

他に有効な抗菌薬が無い場合の最終手段として用いられます。

たとえば、ESBL産生菌感染症は、

ペニシリン系・セファロスポリン系抗菌薬のほとんどに耐性化しますが、

他に耐性がなければカウバペネム系抗菌薬など感受性のある抗菌薬が残っていることが多く、

その場合、コリスチンは使用しません。

注意点は、高頻度で腎機能障害が出現し、投与中の腎機能のモニタリングが必須です。

また単剤での有効性は低く、

内服薬としては吸収率・組織移行率が低く有効な血中濃度に達しにくいことです。

○カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）

5類感染症の全数把握疾患に指定され、全例保健所に報告します。

腸内細菌（腸内細菌科細菌）とは、グラム陰性桿菌に属し、

大腸菌、クレブジエラ菌、赤痢菌、サルモネラの他、

主に環境中に存在するエンテロバクタ、セラチアなども含みます。

広域抗菌薬の乱用が拡大の一因になっています。

とくに腸内細菌がカルバペネム系抗菌薬に耐性化すると、βラクタム系抗菌薬もほぼ無効となり、

また他の耐性遺伝子を同時に獲得して多剤耐性化し、

ニューロキノン系やアミノグリコシド系の抗菌薬の耐性も獲得することが問題になっています。

とくに大腸菌やクレブジエラなど市中感染症を起こす

病原性の高い菌の耐性化することも大きな問題になっています。

耐性化の機序は、プラスミド上に存在する耐性遺伝子を他の菌から獲得することによります。

耐性遺伝子の種類はKPC（クレブジエラ・ニューモニアイ・カルバペネメース）型、

NDM（ニューデリー・メタロβラクタメース）型などが知られています。

今月のテーマ「感染症の最新医療」

＜新興感染症＞

国内で発生していなくとも、

近年世界的に流行地域が拡大している感染症については警戒が必要です。

今後、とくに東京オリンピックの開催などで海外からの渡航者の増加が予想されるため、

感染患者の流入による大流行の予防対策が必要と考えられます。

専門家でなくとも診断・初期対応についての基礎的知識が必要とされます。

○デング熱：2014年に60年ぶりで国内流行が確認されました。

日本国内に生息するヒトスジシマカが媒介可能です。

原因ウイルスはフラビウイルス科に属します。

症状：発熱・関節痛・頭痛・皮疹

経過：多くの場合、自然軽快し、初感染での重症化はまれです。

検査：ELISA、HI法などを用いた血清学的診断、抗原蛋白（NS1抗原）の検出、

RT-PCRによる遺伝子検出などがあります。血小板減少症がみられます。

RT-PCR法や抗原蛋白の検出は発症後1週間程度経過すると感度が著しく低下します。

複数回感染すると重症化リスクが高まります。

重症デング熱は、血管透過性の亢進による血漿漏出によるショック・DICにより

死の転帰をとることもあります。

５つの血清型があり、同一の血清型であれば終生免疫が得られます。

異なる血清型のウイルスでは一過性の免疫しか獲得できないため

複数回感染することがあります。

治療：ウイルスワクチンは開発中です。

○チクングニア熱：世界的に流行地域が拡大しています。

日本国内に生息するネッタイシマカ、ヒトスジシマカが媒介可能です。

原因ウイルスはトガウイルス科に属します。

症状：発熱・強い関節症状（関節痛/関節腫脹）・頭痛・皮疹

経過：多くの場合、自然軽快し、重症化はまれです。

急性期症状が改善した後も、数か月間残存することがあります。

○中東呼吸器症候群（MERS）：2012年にサウジアラビアで報告されました。

2015年より2類感染症に指定されています。

原因ウイルスはMERSコロナウイルス科に属します。

詳しい経路は不明。接触・飛沫感染とされ、約1週間の潜伏期間を経て発症します。

症状：消化器症状（嘔吐・下痢）が1/3、発熱・咳

経過：重症化すると肺炎・腎不全により死亡することもあります（致死率20~40％）。

背景：発症者のほとんどが何らかの基礎疾患を有しています。

流行の多くは医療施設内で起こっています。

予後不良因子：免疫不全、合併症（肥満・糖尿病・心疾患・肺疾患など）、

併発する感染症、低アルブミン血症、65歳以上の高齢者など。

○エボラウイルス感染症：2014年にギニア・リベリア・シエラレオネで大流行

１類感染症に指定（指定医療機関のみ入院可能）されています。

原因ウイルスはフィロウイルス科に属するエボラウイルス。

感染した動物（コウモリ・霊長類など）との接触によりヒトに感染します。

ウイルスが含まれている血液などの体液へ直接接触感染とされます。

症状：インフルエンザ様症状、消化器症状（嘔吐・下痢）約半数、出血症状は半数以下。

経過：進行するとDIC・多臓器不全により死に至ります。

予後：致死率は高いが流行ごとに変動し、25~90％。

症状：消化器症状（嘔吐・下痢）が1/3、発熱・咳

経過：症状が改善した後も精液中にウイルスは長期間残存しており、

性行為で完成した事例もあります。

重症化すると肺炎・腎不全により死亡することもあります（致死率20~40％）。

対策：接触感染対策（感染防御具の正しい着脱）、医療機関内での二次感染予防。