喘息の話（１）ぜんそく、とは？

気管支喘息は「気道の慢性炎症を本体とし、臨床症状として変動性を持った軌道狭窄や咳で特徴づけられる疾患」と定義されています。成人では6～10％と報告されていて頻度の高い疾患です。

診断は、臨床症状、アトピー素因、血液検査、肺機能検査、画像検査などを用いて総合的に行います。ただし、喘息と同様の症状を来しうる疾患には、喉頭炎、声帯機能不全、気管支結核、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うっ血性心不全、気胸など多数の疾患があるため、他の疾患との鑑別は特に重要です。

喘息の発症と関連のある危険因子としては、個体因子としては遺伝子（ADAM33遺伝子：第20染色体上）、アトピー素因、気道過敏性、性別（成人では女性）、出生時低体重や肥満があります。また、環境因子としてはアレルゲン、呼吸器感染症（乳幼児期におけるRSウイルス、ライノウイルス、細菌感染など）、喫煙、食物、鼻炎（アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎など）などが知られています。

喘息発作の誘発因子としては、呼吸器感染症、気象、アルコール、ストレス、月経などがあります。

喘息の治療目標は、症状や増悪がなく、薬剤の副作用がなく、呼吸機能を正常に維持することで日常生活に支障をきたさない状態を継続することです。

そのために原因となるアレルゲンからの回避、吸入手技の指導、アドヒアランスの管理が重要です。

喘息による死亡者数は減少傾向が続き毎年2000人以下ですが、約90％が65歳以上の高齢者です。喘息死に至る発作の原因としては、感冒と下気道感染を合わせた気道感染が最も多く、過労やストレスがそれに続きます。死亡前1年間の喘息重症度は重症例が約40％を占めるが、近年では中等症の割合が高くなる傾向があります。また、喘息の病型では非アトピー型が多いことが知られています。

薬剤治療については、次回、解説する予定です。

全身性強皮症

多臓器に線維化、血管内皮障害をきたし、肺では間質性肺炎と肺高血圧を合併することが多いです。

全身性強皮症の患者で呼吸困難が進行する場合、間質性肺炎の合併、肺高血圧症の合併、腎不全からの肺うっ血などが原因となります。

分類：びまん性皮膚硬化型、限局皮膚硬化型

前者は抗Scl-70抗体陽性、間質性肺炎の合併が多く、

後者は抗セントロメア抗体陽性、肺高血圧症の合併が多いです。

膠原病関連の肺高血圧症はニース分類でⅠ群の肺動脈性高血圧症に分類されました。
呼吸機能検査で核酸能の低下と肺高血圧症との関連が多数報告されています。それには、全身性強皮症の血管内皮障害が影響していると考えられています。

DLco/alveolar volume<60％で肺高血圧症を発症するリスクが高くなります。
肺高血圧症の正確な評価のためには右心カテーテル検査で、平均肺動脈圧が25㎜Hg以上であることを確認する必要があります。

肺高血圧症における運動耐用能の評価に6分間歩行試験が有用とされますが、歩行距離は必ずしも肺高血圧症の重症度を反映しない点に注意する必要があります。
また、肺動脈病変のみならず、肺静脈閉塞症など高率に肺静脈にも病変が及び、選択的肺血管拡張薬は、前毛細血管の肺動脈のみを拡張させるため、肺水腫を惹起させやすく、治療抵抗性を示し、予後不良の一因となります。

全身性強皮症に合併した肺高血圧症に対する治療法は確立していません。
しかし、Ⅰ群の肺動脈性肺高血圧症に準じてプロスタサイクリン、ホスホジエステラーゼ５阻害薬、エンドセリン受容体拮抗薬などを使用する場合が多いです。
ただし、一般的に治療抵抗性であり、予後は悪いです。

抗不安薬の投与法

抗不安薬の投与法が問題になるのは、依存性が生じるためです。そのため抗不安薬は漫然と使用しないことが望ましいです。

そこで、抗不安薬は必要最小量をなるべく短期間使用するように工夫することが原則となります。

ただし、依存性の程度は、抗不安薬の種類によって異なります。依存性は、半減期の短い薬物でより認められます。

以上のことから、半減期の短い抗不安薬は、可能な限り他の薬剤に置き換えていく方法が工夫されています。

その一つは、できるだけ半減期の長いものに置き換えること、もう一つは、同様に抗不安・抗焦燥効果のあるSSRIに置き換えていく方法があります。

終日不安となる場合は、短時間作用性の抗不安薬を1日に複数回内服するのではなく、長時間作用性の抗不安薬の1日1回内服でコントロールできるように支援します。

発作を止める場合や行動療法で苦手な状況に晒されるときなどは短時間作用性の抗不安薬を頓用していただきますが、この頓用回数を減らしていけるような治療を工夫していくことが必要になります。

抗不安薬の減らすことが必要なのは、短時間作用性型のものを数種類服用していても耐性を生じてしまうからです。

そのため減薬が勧められますが、長時間作用型のものに置換するほかに、漸減を行ないます。

たとえば、2週間前に１/４量ずつ緩徐に漸減することが望ましいとされます。

ときに抗うつ薬や非定型抗精神病薬の抗不安作用を利用して投与し、減量することも一考に値します。

そもそも、心療内科とは心理療法や心身医学療法も治療手段として併用する内科なのです。

ですから、心療内科の実臨床診に際しては抗不安薬のみに頼らず、環境調整や生活指導に加えて、心理療法や心身医学療法を積極的に取り入れることによって、抗不安薬を減薬、中止することを得意としている専門領域であるといえるでしょう。

脂質異常症とは？その３

―脂質異常症のリスク区分と脂質管理目標についてー

脂質異常症の中には、原発性の脂質異常症の他に、続発性（二次性）高脂血症が含まれています。具体的な疾患としては、ネフローゼ症候群、閉塞性肝・胆道疾患などの他、甲状腺機能低下症、クッシング症候群、先端肥大症などの内分泌疾患です。

これらの続発性（二次性）高脂血症の場合は、原疾患の治療を優先させます。しかし、改善が認められず高脂血症が長期化する場合は薬物療法を考慮しなくてはなりません。

原発性の脂質異常症の管理においては、まず生活習慣の管理を行い、血清脂質の推移を観察した後、薬剤の使用を検討することになります。

ただし、脂質異常症のすべてが生活習慣病ではなく、家族性高脂血症といって遺伝性の脂質異常症があるので注意が必要です。とくにヘテロ型家族性高脂血症は日常診療でしばしば遭遇します。

いずれの場合でも薬剤選択の基本は「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017」に準じて行います。

下に示すリスクカテゴリーの分類に応じて脂質管理目標値を目指します。特にLDL-Cのデータを参考にすることが重要です。LDL-Cの低下のためにはスタチンを用いますが、二次予防あるいは低下させるべきLDL-C量の落差が30㎎/dL以上の場合は強力なスタチンが必要になることが多いです。

高TG血症単独ないし500㎎/dLを超える重度高TG血症の場合には、急性膵炎予防のためフィブラートを積極的に検討します。
高LDL-Cと高TGが併存する場合には、まずスタチンを優先し、non-HDL-Cを指標にフォローします。それでもTGがコントロール困難な場合は、フィブラートを注意深く、慎重に併用します。
いずれの治療も目標は動脈硬化症の予防であるため、筋障害（筋痛、筋力低下）、肝障害、血清クレアチニン・カイネ‐ス上昇などの副作用に注意します。
　

杉並国際クリニックでは、水氣道の実践を通して、脂質管理に対する非薬物療法に力を注いでいます。

水氣道の実践は関連薬剤の処方数や量を減らすことに役立っています。

また水氣道会員を中心に、季節ごと（3か月に1回）に行なっているフィットネスチェックによる健康指標モニタリングにより、早期に病気を発見したり、万が一の薬剤の副作用なども的確に早期に発見したりして、より安全かつ有効な治療計画作成を可能としています。

抗菌薬関連腸炎

日本化学療法学会/日本感染症学会合同で作成されたClostridioides（Clostridium）difficile （CD）感染症診療ガイドラインが2018年10月に発表されています。

Clostridium difficileの学術名はClostridioides difficileに変更されました。CDは芽胞を形成するグラム陽性偏性嫌気性桿菌で、抗菌薬投与で正常な腸内細菌叢が抑制され、CD毒性産生株が異常増殖することにより腸炎・下痢症を発症させ抗菌薬関連腸炎の主要な原因菌です。

とくに偽膜性大腸炎の起炎菌として知られますが、偽膜を形成しない場合もあるため、近年ではCD感染症（CDI）と呼ばれます。CDの芽胞は熱、消毒薬への抵抗性が強く、アルコールは無効であり、院内感染が問題となっています。

CD関連腸炎のリスク因子は、抗菌薬投与、プロトンポンプ阻害薬投与、高齢者、重篤な基礎疾患、免疫抑制状態、手術後、炎症性腸疾患、長期入院などである。　

本邦で増加を続ける医療費が考慮され、海外と本邦で治療に関しての推奨が異なっています。原因抗菌薬を中止するのは共通で、わが国でもCD関連腸炎の再発率が高いことも共通です。わが国では10～20％です。

日本では無症状の保菌者も多く、また、軽症例では原因抗菌薬の中止で軽快することもあるため、CD検出症例のすべてが抗菌薬治療の適応となるわけではありません。

バンコマイシンまたはメトロニダゾールの経口投与が基本であり、非重症の初発CDI患者にはメトロニダゾールが推奨されています。塩酸バンコマイシンは通常、0.5～2.0ｇ/日、分４にて1～2週間経口投与します。これらの薬剤は海外では推奨されていません。

なお、欧米では初発CDI 患者の初期治療薬として日本では推奨されていないフィダキソマイシンが推奨されています。欧米では強毒株によるCDIが問題になっていて、また、抗菌薬治療中止後の再発率が高いことも大きな課題です。

近年、難治性CDIに対する糞便移植の高い奏効率が報告され注目されています。

抗不安薬の特徴

抗不安薬と睡眠薬は、異なる薬に思われていますが、これらの薬のいずれもが、実はほとんどベンゾジアゼピン（BZD）受容体作動薬という同一カテゴリーにいます。
これらの化合物の中で抗不安効果のより強いものが抗不安薬、催眠効果の強いものが睡眠薬と呼ばれています。
　

ベンゾジアゼピン（BZD）受容体作動薬は情動と関係する大脳辺縁系をはじめ全身に分布する神経活動を抑制し、作用をもたらします。
　

抗不安薬は、神経症性障害を中心として基本的に不安を伴うすべての病態に適応があります。

また、アルコール離脱の予防や身体的な疾患でその発症や経過に心理的因子が密接に関連している場合、すなわちストレス関連性身体疾患や心身症に使用されます。

アルコール依存の離脱予防には、肝機能保護も同時に考慮すべきなので、ロラゼパム（ワイパックス®）を処方しています。その理由は抗不安薬のうち、ロラゼパムはP450という肝臓の酵素に関与しないので、その分、身体疾患（特に肝疾患）や、多くの身体治療を服薬している患者さんや高齢者など、あらゆるケースに使用しやすい薬剤です。

またベンゾジアゼピン（BZD）受容体作動薬の中でも、クロナゼパム（リボトリール®）などは抗てんかん薬としても用いられています。パニック発作が強い場合や過活動型の線維筋痛症で処方しています。

ストレス関連性身体疾患や心身症は心療内科の専門領域であるため、私共、心療内科専門医にとって以上の抗不安薬は診療に不可欠な薬剤ということになります。
ただし、抗不安薬はベンゾジアゼピン（BZD）受容体作動薬以外の薬剤もあります。それらを一括して非ベンゾジアゼピン系といいます。

まずセロトニン１A受容体作動薬タンドスピロン（セディール®）はBZD受容体作動薬とは異なり、全身に作用せず、不安、抑うつに関与する大脳辺縁系の1A受容体を中心に刺激します。

そのためBZD受容体作動薬とは異なり、筋弛緩、依存性、記憶障害などの有害事象が少なく、長期の投与や高齢者に相応しいとされます。しかし、効果発現が2週間近くかかるうえ、効き目が弱いため、即効性を期待しがちな傾向がある不安症の方には、最初の2週間のみBZD受容体作動薬を併用しなければならないことがあります。

次に選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、抗不安・パニック効果があること、強迫症や社交不安症などに適応があるため、心療内科ではよく用いられます。

しかし、効果が発現するまでに３週間ほどかかることや、屯用使用には向かないため、初期にはBZD受容体作動薬を併用し、安定期に入ってからSSRIを基軸とした治療を行うことが多いです。

杉並国際クリニックでは、筋緊張型頭痛や肩こりの相談が多いため、あえて筋弛緩効果が強いとされるエチゾラム（デパス®）を処方することがあります。

独法国立相模原病院・アレルギー科VS杉並国際クリニック・アレルギー科（その5）

杉並国際クリニックのアレルギー科が行っているアレルギー専門外来診療の守備範囲を説明する目的で、我が国におけるアレルギー診療の最先端の医療センターである相模原病院との比較してみました。

情報源は、同病院のホームページです。

Q．化学物質過敏症やシックハウス症候群の検査はできますか？

A．環境医学センタ－およびシックハウス外来は閉鎖いたしました。新規の患者さまの診療は行っておりません。

シックハウス（化学物質過敏症）に関するよくある質問

10年以上にわたり環境医学センタ－およびシックハウス外来の利用をいただきました。

診療の特殊性もあり、平成28年3月末を持ちまして閉鎖させていただきました。
ご迷惑をお掛けいたしますが、ご理解とご了承の程よろしくお願いいたします。

＜杉並国際クリニックからの視点＞

Q．

化学物質過敏症やシックハウス症候群の検査は、杉並国際クリニックではできますか？

A．

詳細な問診や採血などでの総合的な身体評価にて診断をしています。化学物質過敏症やシックハウス症候群の診療には特殊性もあります。シックハウス症候群が疑われる場合には、事前に、ホルムアルデヒド・VOC（トルエン、キシレンなどの揮発性有機化合物）など、室内空気環境測定をして、受診日に結果をお持ちいただくようご協力をお願いいたします。

室内空気環境の測定業者などの情報につきましては、お近くの保健所などにお問い合わせください。

 当外来では、以下の項目につきましては検査しておりませんのでご注意ください。

• 症状悪化の原因となる化学物質の特定や体内の残留化学物質の測定

• 種々の化学物質のアレルギー検査や薬剤のアレルギー検査

• 歯科治療における金属や麻酔薬、抗生剤などのアレルギー検査

また、近年問い合わせが多い電磁波に対する過敏症状については、電磁波負荷検査および確定診断をしておりませんのでご注意ください。

※来院皆様へのお願い

診察室には、空気清浄機など特別な装置は設置していません。

ただし、不快と感じるにおいには個人差がございますので、受診される方は診察室内の空気清浄度維持のために可能な限り、におい対策（化粧品、香水、整髪剤、喫煙などを控える）にご協力ください。

Q．

化学物質過敏症やシックハウス症候群に対して、杉並国際クリニックではどのような治療をしていますか？

A

治療はおもに生活環境改善や生活習慣改善のための指導や栄養指導、運動指導です。
　　　

なお、シックハウス症候群や化学物質過敏症では、衝動性眼球運動の成分である階段状波形が高頻度に検出されることがわかっています。

そこで、中枢神経機能評価方法のひとつで滑動性眼球追従運動検査（眼球電位図）が有用です。これは、測定専用のゴーグルをつけてパソコン画面上の動く目標物を追従する検査です。当クリニックでは実施していないため、一定期間内に治療効果が挙がらない場合には、専門施設をご紹介いたします。