呼吸器　非結核性抗酸菌症 ❹

日本の抗酸菌感染症診療の拠点である複十字病院（東京都）から、肺マック症の治療期間に関する研究結果の紹介（Chest 2020年1月16日オンライン版）

対象：

2006年1月～17年11月に、12カ月以上の標準治療（マクロライド、エタンブトール、リファマイシン±アミノグリコシド注射剤）を受けた肺MAC症患者234例を登録した。微生物学的に治癒に至らなかった29例、外科手術を受けた45例、Mycobacteroides abscessusに感染した4例、マクロライド耐性の1例を除外し、残りの154例が解析対象となった。

方法：

培養陰性化後12カ月以上治療、例えば＋3カ月を超える延長レジメンの有効性を評価するに当たって、培養陰性化後15カ月以上治療した群（15カ月以上群）と15カ月未満治療した群（15カ月未満群）を比較した。喀痰培養陰性化の定義は、4週間以上間隔を空けた喀痰抗酸菌培養検査が少なくとも連続3回陰性になることとした。

結果：

全患者は治療時に胸部CTで空洞や気管支拡張所見の有無が確認された。154例のうち、44例がM. aviumとM. intracellulareに分離でき、84.1％がM. avium、15.9％がM. intracellulareだった。疾患のタイプとしては、非空洞結節・気管支拡張型が109例（70.8％）、空洞結節・気管支拡張型が29例（18.8％）、線維空洞型が9例（5.8％）、分類不能が7例（4.5％）だった。

喀痰陰性化までの期間中央値は43日（28～83日）だった。15カ月以上群は110例（71.4％）、15カ月未満群は44例（28.6％）だった。それぞれの治療期間中央値は、20.9カ月、12.4カ月である。

全体で肺MAC症の再発は59例（38.3％）に見られた。そして、15カ月未満群では、15カ月以上群と比較して有意に再発率が高いという結果が示された（P=0.002）。

本研究で、3カ月を超えて陰性化に至った遅効例は、全体の約20％だった。

定められた12カ月を下回る不十分な治療の患者を、15カ月未満群の集団から除外して解析しても、この有意差は残った（P=0.016）。また、統計学的に有意ではなかったが、治療終了から再発までの期間は、15カ月未満群の方が短い傾向にあった。

また、多変量解析の結果、治療終了時の空洞病変の存在、気管支拡張症の重症度、15カ月未満の治療期間が肺MAC症再発の独立したリスク因子であることが示された。

本日のまとめ：肺MAC症再発防止のためには、治療期間を15カ月以上とすることの臨床的な意義があります。

すでにご報告いたしました通り、先月の13日（木）・14日（金）は、上記学会出席のため北九州の小倉に出張して参りました。

上記学会の「痛風認定医」として認定されました。

資格更新制度のない医師免許や医学博士の学位とは異なり、この資格は「内科認定医」や「アレルギー専門医」、「リウマチ専門医」、「漢方専門医」、「心療内科専門医」などの資格と同様に5年毎の資格更新制度があります。

その間、一定の業績を積む必要がありますが、資格の更新を重ねることができるたびに臨床医としての自信と自覚が深まっております。

大学病院や総合病院の勤務医としてではなく、開業医としての30年以上に及ぶ現場にありながら、上記の業績を得ることができたことは、多方面の皆様からの信頼とご支持、ご理解を賜わることができた結果であり、杉並国際クリニックのこれまでの症例のバラエティが総合病院並みに豊富であった証となります。

杉並国際クリニックは、皆さまとの歴史によって築かれ、常に一歩先の時代を展望しながら地道な発展を遂げることができましたことを感謝の念と共に深く受け止めております。

以下に、上記学会からの通知を掲載し、御報告とさせていただきます。今後の更なる充実した医療を提供し続けていけますよう、よろしくお願い申し上げます。

飯嶋　正広　先生

いつもお世話になりありがとうございます。

2月に開催されました日本痛風・尿酸核酸学会の理事会において、先生は認定痛風医に認定されましたのでご連絡いたします。

後日認定証をお送りいたします。

また学会ホームページ認定痛風名簿にお名前を掲載いたします

https://www.tukaku.jp/society/list.html

認定期間が２０２０年４月１日からですので、４月１日よりHPに公開いたします。
今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

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一般社団法人

日本痛風・尿酸核酸学会事務局　

心身医学会事務局から、当クリニックが、「心療内科専門医研修施設」として新規申請する意向があるか否かの打診のメールが届きました。

心療内科専門医の資格は、現在、日本心身医学会および日本心療内科学会が合同で認定しています。

私は、旧制度ですでに日本心身医学会、日本心療内科学会それぞれの専門医認定試験の合格者であるため、自動的に日本心療内科学会登録指導医を拝命いたしております。

同時に両学会の「合同心療内科専門医」という新しい名称のタイトルをいただいていたことを改めて確認しました。
　

もっとも日本心身医学会研修指導医の申請については辞退していたため、杉並国際クリニックが「心療内科専門医研修施設」の候補になる可能性については全く検討しておりませんでした。

この通知により私の資格が「合同心療内科専門医」のみでも研修施設として新規に申請できることを確認しました。
　

そこで私は杉並国際クリニックの院長として、杉並国際クリニックが「心療内科専門医研修施設」に相応しいかどうか自主的に吟味を始めることにいたしました。

一番大切な検討事項は、私共が責任をもって「専門医を目指す医師の受け入れが可能」な環境を整備できるかどうか、そして、そのために必要な患者の皆様からの十分なご理解とご協力が仰げるか、という点になろうかと思われます。

　つきましては、正式な申請手続きを検討する前に、現在、当クリニックに御通院中の皆様からのご意見やご希望、ご質問をいただくための準備にとりかかることにいたしました。
　

なるべく簡単なアンケートに短時間のインタビュー形式で、皆様からの情報を集約して最終判断のための資料としたいと考えております。その節は、どうぞよろしくご理解とご協力の程、お願い申し上げます。

以下が、２月２８日着のメールの内容です。

Fri, 28 Feb 2020 14:32:47 +0900

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日本心身医学会・日本心療内科学会

合同心療内科専門医　

飯嶋　正広　先生
　

日本心身医学会　事務局

毎々、合同心療内科医としての医療活動、学会活動へのご支援をありがとうございます。合同心療内科専門医制度委員長の吉内一浩先生のご指示により、下記ご連絡とご意向のお伺いをさせていただきます。

（ご連絡）
「心療内科専門医」につきまして、順次規定や運用の整備を進めております。この度、合同専門医制度規則に基づく「心療内科専門医研修施設」として認定審査と登録を行うこととなりましたので、お知らせを致します。

（ご意向のお伺い）
先生のご勤務先は、現在、日本心身医学会および日本心療内科学会の研修施設としての認定はございません。新たに「合同心療内科専門医研修施設」の認定をご希望されるか、ご意向についてお教えてください。

ご希望がございましたら、改めて申請のご依頼・申請様式を発送させていただきます。
　

尚、研修施設認定には、下記条件がございますので、ご留意ください。
◎研修施設の認定条件

1）合同心療内科専門医、または日本心身医学会研修指導医が1名以上常勤し、充分な指導体制があること。

2）合同心療内科専門医研修カリキュラムを満たすのに必要な症例の診断・治療が充分に行われていること。

3）合同心療内科学を研修するに足る十分な設備を有していること。

4）教育行事（症例検討会、抄読会等）が定期的に開催されていること。

5）日本心身医学会、日本心療内科学会等の学術大会における研究発表及び研修行事への参加がなされていること。

6）心療内科学に関する主要な蔵書があり、心療内科学に関する雑誌が定期的に講読されていること。

7）専門医を目指す医師の受け入れが可能であること。

8）専門医申請者の診療経験に関する実地調査が可能であること。

非結核性抗酸菌症 ❸

MAC （Mycobacterium avium complex）症の起炎菌については、関東ではM. avium感染症が多く、中国・四国地方および九州地方ではM. intracellulare感染症が多いことが知られています（Respir Investig 2018;56:87-93）。

日本の抗酸菌感染症診療の拠点である複十字病院（東京都）から、興味深い研究結果が報告されました（Chest 2020年1月16日オンライン版）。

背景：

肺MAC（Mycobacterium avium complex）症の治療期間の国際的な通説では「喀痰培養陰性化から12カ月」とされています。

この基準は2007年の米国胸部学会（ATS）／米国感染症学会（IDSA）のガイドライン（Am J Respir Crit Care Med 2007;175:367-416）に記載されています。

そのため、エキスパートの間では、有空洞症例の再発率（再感染率）が高いので、空洞が残っている場合は治療期間を9カ月～1年程度長めに見積もってもよいという意見が広まっていました。

しかし、エキスパートオピニオン以上の結論は出せていません。

しかし、この基準は根拠に乏しく、これによってどの程度再発を抑制できるのかも明確にされていませんでした。

非結核性抗酸菌症の治療に用いられる抗菌薬に中で、クラリスロマイシン単剤による治療は数カ月以内に耐性誘導が起こることが問題となっております。

そして、クラリスロマイシン高度耐性菌感染の場合は予後不良とされています。そのため、クラリスロマイシン単独治療は厳に慎まねばなりません。

ですから、なるべく抗菌薬の使用は短期間で完了したいところですが、治療期間を十分に確保しておかないと、再発することが問題となっております。

そのため、どのくらいの治療期間が必要なのか、という議論は続いてきました。

＜明日に続く＞

非結核性抗酸菌症 ❷

非結核性抗酸菌症 とは、結核菌と癩菌（らい菌）を除く非結核性抗酸菌による感染症のことです。非定型抗酸菌症とも呼ばれます。患者数は年々増加傾向にあり、肺の感染症は、肺MAC症（マック症）とも呼ばれています。

肺MAC症は特に中高年女性に好発します。結節・気管支拡張型、線維空洞型、孤立結節型、過敏性肺炎型、全身播種型に分類されますが、結節・気管支拡張型が圧倒的に多く増加し続けています。

空洞や高度の気管支拡張、喀血などを伴わない結節・気管支拡張型では通常、化学療法が優先されます。化学療法で用いる薬剤は基本的には結核治療剤と同様です。リファンピシン、エタンブトール、クラリスロマイシン、ストレプトマイシンまたはカナマイシンの併用などが用いられています。

治療期間としては少なくとも菌陰性化後1年とされ、より長期の治療が望ましいともされ、菌陰性化後2年弱の治療で再排菌がなくなるとの報告もあります。

近年では、少なくとも菌陰性化後1年は継続し、特に切除不能な空洞や気管支拡張が多発する症例では治療期間の延長が望ましいとされています。

この治療期間に関して、ごく最近、新しい調査結果が発表されたので、明後日解説します。ただし、空洞や気管支拡張を伴い排菌が持続する場合や喀血を来す場合などには病勢コントロールを目的に外科治療も考慮されます。

＜明日に続く＞

かぜのほとんどはウイルス性なので抗生物質は効きません。

しかし、抗生物質などの抗菌薬を服用しないと不安な方は少なくありません。

「医者の話をちゃんと聞かないと薬も効きませんよ！」と冗談めかしていっても徒労に終わることが少なくありません。

感染症を疑って抗菌薬を投与する場合は、起炎菌に関する細菌検査をしっかりと実施し、その結果によって抗菌薬の選択・変更・中止を的確に判断することが必要であるとされています。

そして抗菌薬の投与は『十分量を、できるだけ短期間で』という原則を徹底することが叫ばれています。

それは、とりもなおさず、今日、耐性菌の増加と蔓延は世界的な問題となっているからです。

とくに入院病棟では、毎日使用されている抗菌薬が耐性菌を誘導している事実を強く認識することの重要性が繰り返し叫ばれています。

また、外来診療においても、熱が下がらない、血液の炎症反応の指標であるC反応性タンパク（CRP）が陰性にならないなどの理由で、前医から抗菌薬が漫然と使用されたまま、紹介状なしで転医を希望される方も散見されます。

そして、他の医療機関の受診情報を明らかにしようとしない、「お試し受診者」の存在など根深い問題もあるため、初診の患者さんを診察する際には特に警戒しています。

とくに高齢者では腎血流量の低下などを背景として腎予備能が低下していることが多いです。

そのため、たとえ検査値の上での腎機能のデータが正常範囲であったとしても、抗菌薬の選択・投与量の設定には注意する必要があるのですが、そのことを多くの皆様方がご存じないのは無理もないと思います。

腎は抗菌薬の主要排泄臓器であり、腎障害時に抗菌薬が蓄積し、副作用の発現の危険が高くなるので投与量の調節が必要となります。

さて、抗菌薬の投与は『十分量を、できるだけ短期間で』という原則尊重すべきことについて述べましたが、問題なのは「十分量」が必ずしも明らかでない場合があることです。

また、「できるだけ短期間で」というのも、「必要最短期間」も明らかでないことがあります。非結核性抗酸菌の抗菌薬治療の方針については、このような問題が論じられているのです。

＜明日に続く＞

‐脊髄圧迫‐

脊髄圧迫は、神経病変であるがゆえに治療効果を期待することができるゴールデンタイムが限られているため治療開始のタイミングが問題となります。

診断（神経学的所見、MRIなどの画像診断）から集学的治療（ステロイド療法、放射線療法、整形外科的治療まで）含めた集学的な治療を48時間以内という短時間内に必要とする病態です。

とりわけ、初期対応が重要であり、神経症状が出現した場合、可及的速やかに（数時間以内に）デキサメサゾンの静脈注射を行ない、その後も時間ごとに追加します。

ゴールデンタイムが限られているため画像診断に先行して、この治療を開始せざるを得ないこともあるため、院内での協力・連携体制の確立が重要です。
　

髄圧迫の原因は、椎体への転移によるものが最多です。

その他に、硬膜下および髄腔内への直接浸潤などによっても脊髄が圧迫され、高度の疼痛と脊髄麻痺が生じます。原因疾患としては、肺癌、前立腺癌、乳癌といった固形癌によるものが多いが、多発性骨髄腫、多発性リンパ腫によるものもあります。

診断は、神経学的所見とMRIが最も有用です。脊髄圧迫が疑われる場合、神経学的所見から画像診断の必要性を考慮します。

治療的目的は、歩行能の維持と疼痛コントロールによる患者のQOL（生活の質）の維持です。神経症状が出現した場合、可及的速やかに（数時間以内に）デキサメサゾンの静脈注射を行ない、その後も時間ごとに追加します。その後、疼痛コントロールと神経学的所見の改善を目的として局所放射線療法を行なうことが多いです。
　

3カ月以上の予後が期待される全身状態の良好な、転移性悪性腫瘍による脊髄圧迫患者では、圧迫箇所が1か所の場合、手術による減圧と放射線療法を併用することが多いです。

‐上大静脈症候群‐

肺および縦隔病変による上大静脈の直接圧迫や、上大静脈内の血栓などが原因となります。

症状は、頭頚部、上肢および上部胸郭を環流する血流の障害により発生します。原因疾患としては、小細胞癌などの肺癌が最多ですが、悪性リンパ腫による頻度も高いです。
　

部位診断は造影CTにより可能ですが、治療方針を決定するためには何らかの組織診断を行う必要があります。
　

原疾患に対する治療としては、以下のように選択します。

化学療法に対する感受性が高い場合：抗がん化学療法単独
化学療法に対する感受性が低い場合：放射線療法
　

対症療法としては、閉塞した上大静脈内にステントを留置して静脈環流を確保する方法をとります。

そうすることによって即効性の症状緩和が期待できます。原疾患が治療抵抗性の場合は、特に有効かつ有意義な症状緩和療法となります。

‐高カルシウム血症は癌のマーカーにもなる⁉‐

高カルシウム血症とは，血清総カルシウム濃度が10.4mg/dL（2.60mmol/L）を上回るか，または血清イオン化カルシウム濃度が5.2mg/dL（1.30mmol/L）を上回った状態です。

主な原因には副甲状腺機能亢進症，ビタミンD中毒，癌などがあります。

とくに高カルシウム血症は、担がん患者に発生する電解質異常で最も頻度の高く、そのなかでも多発性骨髄腫（MM）、成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）、乳癌、肺癌などに合併しやすいので、高カルシウム血症を発見した場合は、副甲状腺機能検査、ビタミンD代謝評価とともに癌の検索をはじめる必要があると考えています。

診断は，イオン化カルシウムおよび副甲状腺ホルモンの血清中濃度測定によりますが、臨床的特徴には、倦怠感、悪心・嘔吐、多尿，便秘，筋力低下，意識障害（錯乱，昏睡など）があります。

対策は、脱水の補正（生理食塩水）、ビスホスホネート製剤、カルシトニンの投与、原疾患に対する治療です。

高カルシウム血症を合併すると脱水が起きるので、生理的食塩水の投与（2,000～4,000mL/日）を治療の基本とします。ただし、心疾患などの合併がある場合は、この基本治療によるうっ血性心不全の惹起に注意します。

ビスホスホネート製剤は破骨細胞による骨吸収を阻害することで効果を発現させるのには24時間以上を要するので、即効性を期待する場合はカルシトニンを併用することがあります。

なお、高カルシウム血症の治療では、原疾患に対する抗ガン薬その他の適切な治療が必要です。

リンパ系腫瘍では、副腎皮質ステロイドも有効です。

成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）に合併する高カルシウム血症では、高ガン薬治療が有効です。

ただし、治療抵抗性の高カルシウム血症に対する短期的に最も有効な治療は、血液透析です。