腫瘍崩壊症候群‐高尿酸血症・痛風の患者さんも要注意！
私は、痛風・高尿酸血症の患者さんを30年以上診療しています。

痛風は関節リウマチとは全く異なるメカニズムですが、関節痛を伴う疾患であることから、「膠原病・リウマチ・痛風センター」などの病院の看板を見かけるように、多くのリウマチ専門医は、1000万人超の高尿酸血症、110万人超の痛風を高々70万人の関節リウマチ以上に診療しているくらいです。

痛風の治療薬には、尿酸排泄促進薬、尿酸生成抑制薬が主ですが、その他に尿酸分解酵素薬があります。これは点滴静脈注剤で、抗悪性腫瘍薬治療に伴う急激な尿酸上昇（特に腫瘍崩壊症候群）に対し保険適応があります。

尿酸生成抑制薬のうちアロプリノールは認められていませんが、フェブキソスタットには癌化学療法による高尿酸血症の治療に用いることができます。

診療にあたって、最近あらたに注意していることが、上記のことと関係があります。

それは痛風発作そのものよりも、治療抵抗性の高尿酸血症との遭遇です。がん化学療法後の方が来院され高尿酸血症のケースが紛れ込むことがあるからです。

国民の2人に1人ががんになる時代では、決して珍しい話ではないのです。

腫瘍崩壊症候群（TLS）とは、腫瘍細胞が急速に崩壊することによって伴う一連の障害です。腫瘍量が多く治療反応性が高い造血器悪性腫瘍の初期治療に合併することが多いので血液内科でも警戒すべき病態です。

崩壊した細胞の分解産物により、高尿酸血症、高カリウム血症、高リン血症などが生じると、ときとして急性腎不全を惹起します。

腫瘍崩壊症候群（TLS）の高リスク群にはバーキットリンパ腫/白血病、白血球数10万/μL以上の急性リンパ性白血病（ALL）および急性骨髄性白血病（AML）が挙げられます。

また多発性骨髄腫（MM）でも新規薬剤の治療導入により発症することがあるので注意を向けられています。

腫瘍崩壊症候群（TLS）の治療で最も重要なことは、疾患によるリスクや、治療開始前検査での腎障害や尿酸値上昇などにより、高リスク群を同定して、予防策を講じることです。

腫瘍崩壊症候群（TLS）の発症予防のためには、治療による腫瘍量の軽減を緩徐に行うことを心がける必要があります。そのため、急性リンパ性白血病（ALL）ではステロイド先行投与、バーキットリンパ腫/白血病では、それに加えて低用量シクロフォスファミドを先行投与することを考慮します。

腫瘍崩壊症候群（TLS）が発症してしまった場合は、高リン血症、低カルシウム血症、および高カリウム血症への対応が必要です。なお、重症例では血液透析を含めた積極的な支持療法が必要です。

―急性白血病初発‐血液検査で白血球数が5万/μL以上の場合

先月も水泳の池江選手の話題にも触発されて、白血病について解説しましたが、急性白血病の診断が公表されてから気になっているのは、染色体検査の結果や腫瘍細胞数、増殖速度などの情報です。

デリケートな個人情報なので、今後も公表されることはないかもしれませんが、急性白血病における単独で最も重要な予後因子が、実は染色体異常なのです。

また、染色体異常のなかでも、たとえばフィラデルフィア（Ph）染色体陽性白血病ならチロシンキナーゼ阻害薬、５q-症候群ならレナリドマイドという特効薬が有効です。

しかしながら、一般的に言って、腫瘍細胞が多く、その増殖スピードの速い若年急性白血病患者に対しては、可及的速やかに寛解導入療法を開始することが重要なのです。

急性骨髄性白血病（AML）および急性リンパ性白血病（ALL）は診断後可及的速やかに寛解導入療法を開始する必要があるとされてきました。

特に、初診時白血球数5万/μL以上で白血病細胞が多い場合、早急な治療を要するとされます。しかしながら治療開始に先立って有用な情報であるはずの染色体検査は、専門の検査機関に外注した場合、結果判明までに２～３週間を要します。

初診時白血球数5万/μL以下の急性骨髄性白血病（AML）患者において、60歳未満では診断から寛解導入療法開始まで6日以上かかると全生存率が悪化します。

外来通院中の患者さんが、突然、通院できなくなる事例が杉並区で発生しました。

結果的には已むを得ない措置とはいえ、日々健康不安を抱えながら誠実に勤勉に健康管理を継続している患者さんやそのご家族にとっては、とてもお気の毒な状況です。

このような事態を目の当たりにするにつけても、基礎疾患を抱えた、現在、定期通院中の患者の生命と健康を守ることを第一義とすることは、外来診療における基本的なポリシーの一つとして改めて深く認識しておきたいものであると考えます。

佼成病院での症例が、新患なのか通院中の患者さんなのかは不明ですが、少なくとも十分な対策が整っていない無防備な医療機関で、無制限に新患を受け入れることのリスクに対する警戒は、今まで以上に重要だと考え、杉並国際クリニックは、初診受付の予約制を、さらに徹底していきたいと考えています。

2月18日付けで、佼成病院の公式HPのトップに以下の情報が掲載されています。

佼成病院の公式HPのトップ

また、2月18日の発表から2日遅れて、杉並区の公式HPでも報告されています。

杉並区の公式HP

2020/2/18　佼成病院HPより

診療情報【緊急】新型コロナウィルスにともなう休診について

当院に入院された患者さんに新型コロナウィルスへの感染が確認されたため、現在、行政機関指導のもと所管保健所と連携を図り対応を進めております。感染拡大防止のため、安全が確認されるまでの間、外来診療を休診とさせていただくこととしました。

安全が確認でき次第、外来診療を再開いたします。

また、安全が確認されるまでの間は、入院患者さんへの面会も中止させていただきます。

併せてご理解いただきますようお願い申し上げます。

休診の間、定時処方や処置が必要な方はご相談ください。また、ご予約の変更は当面お受けできません。診療再開につきましては、ホームページ上でご案内させていただきます。

佼成病院　院長　甲能直幸

パーキンソン病の治療

パーキンソン病では、自律神経機能が障害されやすく、その場合、

１）起立性低血圧によるめまいがよく見られます。

その原因は交感神経機能の障害であると考えられます。

対策としてはまず有効循環血液量を増加させる目的で、飲水量を増やし、塩分を摂取することが推奨されます。

次に、血圧を上昇させる目的で血管収縮薬（昇圧薬）の投与、塩分保持薬の服用により血液量を増加させる対策を取ります。

しかし、これらの対策ばかりであると、臥床性高血圧となることが多く、臥床時に血圧を測定することが重要となってきます。

臥床性高血圧がみられた際には、臥床時に上半身を挙上して対応する必要があります。

もとより高血圧や腎臓病の方がパーキンソン病になると、血圧管理が困難になります。

誰がパーキンソン病になるかは予測できないので、万が一のためにも日頃から血圧を管理し、また慢性腎臓病等にならないように気を付けておくことが大切だと思います。

２）食事性低血圧（PPH）を来すことが多いです。

健常者では食事負荷にともない腹部への血流シフトがもたらす消化管ホルモンの血中ニューロテンシンの分泌増加により血管拡張作用すると交感神経活動が亢進して、血圧が維持されます。

これに対してパーキンソン病患者で交感神経機能の低下が伴う場合、ニューロテンシンによる血圧低下作用を代償する交感神経機能による調整が働かなくなるために低血圧が生じやすくなります。

PPHの血圧変化は食事負荷後早期からみられることもありますが、一般には食後30～60分でピークを迎え、長くて2～3時間続きます。

一日のうちで朝食後に最も顕著にみられることが多いです。

PPHは一般に糖や炭水化物の摂取で血圧低下が最も強くみられるのに対し、脂質、蛋白質摂取による場合は軽度です。

大量カロリー食や高温食では血圧降下の程度が大きいです。また胃からの排泄時間が短いほど血圧低下の程度が大きくなります。

対策としては、朝食は相対的に少量の冷食とし、糖や炭水化物を制限し、良質な脂質と蛋白質に富んだものとすることが有益となることでしょう。

薬剤性パーキンソニズム

パーキンソン病と同じような症状を示す病態をパーキンソニズム（パーキンソン症候群）と呼ぶことは、すでに説明しました、パーキンソニズムを呈する病態のうち医薬品の副作用としてパーキンソン症状が現れるものを薬剤性パーキンソニズムといいます。

薬剤性パーキンソニズムの症状は、動作が遅い、声が小さい、表情が少ない（仮面用顔貌）、歩き方がふらつく、歩幅が狭い、一歩目が出ない、手が震える（振戦）、止まれず走り出す（突進歩行）、手足が固い（筋強剛）などです。

薬剤性パーキンソニズムの特徴は、急速進行性、対称性、姿勢時や動作時の振戦、ジスキネジアやアカシジアの合併、抗パーキンソン病薬の効果不十分、などがあります。

原因薬剤には、抗精神病薬、抗うつ薬、抗てんかん薬、抗不安薬、降圧薬、抗不整脈薬、消化性潰瘍治療薬、胃腸機能調整薬、抗悪性腫瘍薬など多くのカテゴリ―の薬剤がパーキンソニズムを惹起させることが報告されています。

ただし、原因薬剤には薬剤添付文書に未記載のものもあり、被疑薬に関する知識と不断の警戒が必要です。

パーキンソン症候群（特に、多系統萎縮症‐パーキンソニズム型）

無動、筋強剛、動作緩慢を伴う歩行障害の他にピサ症候群を呈したパーキンソン病の症例のエピソードを、前回ご紹介しました。

しかし、こうしたパーキンソン病の主要徴候が見られる病気は、パーキンソン病の他にパーキンソン症候群があり、両者は区別されます。

パーキンソン病様の症状を呈する病態をパーキンソニズムと呼びます。パーキンソニズムを呈する中枢神経変性症には多系統萎縮症という病気があります。

多系統萎縮症は3型あり、本邦に多い錐体外路症状優位なタイプは多系統萎縮症‐パーキンソニズム型（MSA-P）に分類されます。

この病気は、パーキンソン病と同様に、左右非対称の発症やすくみ足がみられますが、睡眠呼吸障害を高頻度に合併します。

睡眠中に声帯外転障害（声帯開大不全）に伴う吸気性喘鳴を認め、突然死の原因にもなるので常に注意すべき徴候です。

また声帯以外にも咽頭部（舌根・軟口蓋）、喉頭部（声帯・披裂部・喉頭蓋）にも閉塞を認めます。
　

パーキンソニズムのある多系統萎縮症には、頭部MRIで病変組織での鉄沈着を反映する特徴的な所見（症状の対側の被殻での高度萎縮、被殻外則部の直線状T2高信号、被殻後部の低信号化）が認められ、また磁化率強調画像での低信号化所見は鉄沈着の評価を容易にします。
　

多系統萎縮症には特徴的な病理所見があります。脳神経細胞の一種である乏突起膠細胞（オリゴデンドログリア）の細胞内に、嗜銀性封入体（GCI）を認め、GCIの主要構成蛋白はα‐シヌクレインで、これが多系統萎縮症の病理診断的指標となっています。

代表的なシヌクレイン病としては、多系統萎縮症の他に、パーキンソン病やレヴィ―小体型認知症があります。
　

杉並国際クリニックのオリジナル心身医学療法には水氣道®の稽古の他に聖楽院での『臨床聖楽法』実施しています。

後者はヴォイス・トレーニングと実際の芸術声楽のブラッシュアップを行ないますが、多系統萎縮症‐パーキンソニズム型（MSA-P）の早期発見と、リハビリテーションに役立つことはご理解いただけるのではないかと思います。

パーキンソン病の早期発見は誰が担当すべきか？

パーキンソン病の早期診断のためにも神経内科専門医の受診が望ましいのですが、実際的ではありません。

たとえば、便秘はありふれた症状なので、大多数の方は、これを軽くみて受診しません。

受診したとしても一般内科や消化器内科がほとんどのはずです。

嗅覚障害があれば耳鼻咽喉科を受診するでしょう。

うつや不安があれば、心療内科や精神神経科というふうに、なかなか神経内科にはたどり着けません。

そのなかでも心療内科専門医を受診した方は幸運である可能性があります。

専門医の資格をもつ心療内科医は、内科医としての基礎資格を有して内科の診療を継続していることが条件になっているため、パーキンソン病の早期診断に最も活躍できる環境にあるといってよいと考えております。

ですから、神経内科専門医がパーキンソン病の早期診断に最も貢献できるはずだというのは幻想にすぎないのです。

かつて他の内科疾患で診させていただいた患者さんの中で、パーキンソン病の疑いがある方が通院されていました。

その方の症状は、便秘とうつと不安が主でしたが、水氣道®に参加していただいていたのでパーキンソン病の可能性が高いことに気づくことができました。

そこで、神経内科専門医をご紹介したところ、紹介先の専門医が早期診断に驚いていたそうです。

つまり、専門医は病気が進行してからの患者さんを診ることがほとんどなので、早期の症例を診る機会は意外に少ないのだそうです。

また、別の患者さんは、パーキンソン病の診断をしたところ、さる大学病院の脳神経内科に3カ月に1回程度受診することが決まった直後から、当方への受診は中断されました。

以前は、姿勢反射障害もほとんど見られませんでしたが、残念なことにそれ以降も病状が進行していました。

水氣道の稽古をすると調子が良くなることを経験したためか、稽古だけは熱心に続けていましたが、水中歩行では上半身が右側に大きく傾いてしまい、ピサ症候群（斜め徴候）であることが早期に判明しました。

ピサ症候群とは、まるでピサの斜塔のような姿勢となるパーキンソン病の姿勢反射障害の一つであるため、神経内科の主治医に報告するように伝えましたが、私が神経内科の専門医ではないという理由で信用していただけず対応が遅れてしまったことは残念でした。

パーキンソン病の早期発見は誰が担当すべきか？が問題なのではなく、誰が担当できるのか？が問題なのです。

神経内科専門医が、必ずしも早期発見する環境にないこととともに、パーキンソン病の診療実践があるにもかかわらず、神経内科専門医ではないからとの理由で現実のお役に立てない事例を紹介させていただきました。皆様はいかがお考えでしょうか？

運動症状出現前のパーキンソン病

超高齢社会を迎えたわが国の今後の医療を考えると、認知症・脳血管障害とならんでパーキンソン病など神経内科が担当する疾患の症例数が増えることが予想されます。

とりわけパーキンソン病は中年以降に発症する比較的頻度の高い代表的な中枢神経系の変性疾患の一つです。

多数の医師が認識しているのはパーキンソン病のトリアス（3主徴）といって、

静止時振戦（ふるえ）、

筋強剛（筋肉のこわばり）、

無動（動作の緩慢）

という運動症状です。

そして、神経内科の専門医であるかどうかにかかわらず、パーキンソン病を日常的に診療している医師であれば、上記の三症状に姿勢反射障害（姿勢の不安定性）を加えた４症状がパーキンソン病にとって特徴的な症状であることを認識しているはずです。

さいわいにも全国にはパーキンソン病を診療することができる神経内科専門医が6000人近くも活躍しているので、私自身も、そうした専門医に任せておけばよいと考えていました。

しかし、最近、それは誤りであったことに気が付きました。

なぜなら、大切なのは早期診断でだからです。パーキンソン病の典型的な4症状が出そろうのは、かなり病気が進行している段階だからです。

そのための有益な手掛かりは、パーキンソン病の典型的な症状であるこれらの運動症状出現以前に病気を発見することです。

具体的な症状としては、便秘、うつ状態の他に、不安、嗅覚低下、レム睡眠行動異常症、日中の過眠症、があり、これらの一連の症状は、より早期の中枢神経病変を反映するものと考えられています。

これらの症状はパーキンソン病の非運動症状と呼ばれ、運動症状出現の数年前から出現することが知られています。

日頃から、パーキンソン病の非運動症状を早期に発見し、診断と評価を行なえるようにしたいものと考えております。