『認定痛風医』の役割

 本日4月1日付で、私は日本痛風・尿酸核酸学会の「認定痛風医」の資格を取得しました。

医師の専門資格というものは、目に見える形の「認定書」という「壁飾り」によって、内容を知らない素人である患者にインパクトを与え心理操作をするためのものではありません。

患者の診療により良く貢献するためには、医師みずからの日常診療の努力と工夫もさることながら、一般の皆様の目に触れない、耳にすることの少ない学会参加等の研鑽が必要であることを広く知っていただくことが必要だと考えております。

むしろ今後とも皆様の御協力をいただくことも不可欠となって参ります。

それにもかかわらず、資格の目的と意義、資格取得までの過程については一般に知られていないのが現状です。そこで、以下に私のケースを例に具体的にご紹介させていただくことにしました。

日本痛風・尿酸核酸学会認定痛風医資格制度規約（抄）

第1章 総則

第1条 この制度は痛風・高尿酸血症に関する臨床の知識の発展普及を促し、疾病の予防および診療に必要な総合的な知識と技量を有する優れた医師を育成し、これらの患者の診療に貢献することを目的とする。

⇒　「痛風・高尿酸血症」に関する臨床とありますが、この制度趣旨自体がすでに古くなっています。最近では、腎性低尿酸血症といって合併症として重篤な運動後急性腎不全や尿路結石が問題となる難病についても「認定痛風医」に託された臨床課題とされるようになり、実際に、私が受験した資格試験問題にも複数出題されました。

また、「痛風・高尿酸血症の予防および診療に必要な総合的知識と技量」とは、肥満・メタボリックシンドローム（代謝症候群）、高血圧、脂質異常症、糖尿病をはじめ、腎臓病、肝臓病、動脈硬化症、狭心症・心筋梗塞などの心臓血管病、脳梗塞など、内科の臨床全般や整形外科領域におよぶものであり、日常診療全般にかかわってきます。また癌の化学療法により腫瘍細胞が崩壊する際にも顕著な高尿酸血症を来すことがあります。

第4条 （認定痛風医像）本学会認定痛風医は、痛風・高尿酸血症の病態を幅広く理解し、その診療において適正な医療を実践できるとともに、患者の病態に合わせた適切な生活指導ができる能力を備える医師であることを要する。

⇒　痛風の直接の原因となる高尿酸血症は、多くの場合、生活習慣との関連が密接にかかわるとされます。つまり、現代人のライフスタイルで問題なのですが、これまで見落とされてきたのは心理社会的ストレッサーとの関わりです。

そもそも「痛風は贅沢病である」という決めつけは不適切であり、むしろ理不尽な社会の中で日々のストレスと闘い続ける正義感が強くて勤勉な努力家が罹患しやすい病気でもあることを知っていただきたいと思います。
　　　　　

しかし、現在の「認定痛風医」をはじめとするエキスパートの中には、心身医学の専門医は皆無であるため、この領域の臨床実践と研究を開拓していくのは、今後の私の使命の一つであると考えております。

第3章 認定痛風医の資格

第8条 本学会認定痛風医の資格

1. 申請時において継続 3 年以上または通算 5 年以上本学会会員であること。　　　　　　

⇒ 私はすでに30年以上の臨床経験があり、会員歴も15年以上に及んでいます。

2. 申請時において、日本専門医認定機構が定める「基幹領域の学会」の認定医または専門医として認められている者。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⇒ 私が所属する「基幹領域の学会」は日本内科学会であり、日本内科学会の認定医（認定内科医）として認められています。

3. 会員として本学会が主催する学術集会に 3 回以上の出席があること。　　　　　　　　

⇒　学術集会は年に一度開催されるので最短で3年を要します。私の場合、かつての出席証明書を保管していなかったため、認定痛風医試験に合格してから認定医として承認を得るために、改めて3年を要することになりました。

4. 次のいずれかの要件を満たすこと。

（１）最近の 10 年間に痛風・高尿酸血症に関する学会発表、又は論文発表が 3編以上あり、少なくとも 1 編は筆頭者であること。　　　　　　　　　　　　　　　　

⇒ 認定医は本来であれば、単に知識を得るだけでなく、臨床経験を通して学術的 にまとめ上げ、研究活動にも従事して医学の発展に貢献することが望ましいと私は考えています。開業医であっても立派な研究業績を残していらっしゃる模範的な先生方もあり、心から敬意を表しつつ見習っていきたいと思います。

（２）認定痛風医試験に合格した者。

⇒　私の場合は、筆記試験を受験する（２）の要件をクリアしました。

5. 最近の 5 年間に痛風・高尿酸血症の 30 症例以上の診療経験を有する者。　　　　　　

⇒ 私の場合は1カ月で30症例以上の診療経験ができています。今後は、症例の数よりもこれまで以上に質の向上に心がけていきたいと考えております。

1. 別に定める細則による資格を満たすこと。 第 4 章 認定痛風医の申請

⇒　一般の方にとっては、どうでもよいことかもしれません。しかし、「認定痛風医」についてご理解いただくためには、認定を受ける資格申請のためには以下のような諸条件のすべてをクリアしなければならないということをご紹介しておくことは無意味ではないかと存じます。

第4章 認定痛風医の申請

第9条 認定痛風医の認定を希望する者は、次の各項に定める書類に手数料を添えて本学会認定痛風医資格制度委員会に提出する。

1. 認定痛風医資格認定申請書

2. 履歴書

3. 医師免許証（写し）

4. 基幹領域学会の認定証（写し）

5. 本学会参加証（写し）

6. 症例一覧表（30 症例以上）

7. 病歴と臨床経過要約（10 症例以上）

8. 業績目録（過去 5 年間における本学会の講演、座長の学会抄録の写し。痛風・高尿酸血症に関する論文、他学会における講演などの写し）あるいは認定痛風医試験合格証（写し）

9. 本学会評議員もしくは本学会認定痛風医資格をもつ医師の推薦書

10. 継続 3 年または通算 5 年以上本学会の会員であることの証明書

骨髄異形成症候群の病態と治療

皆さんは10万人あたり2～3人というと、とても稀な病気であるとお考えになることでしょう。

お恥ずかしい話ですが、医師である私でさえ、かつてはそのように考えておりました。

しかし、この比率で考えると、杉並区の人口は574,350（令和2年2月1日）ですから、おおよそ11～17人、東京都の人口は人口総数　13,942,856人（令和元年10月1日）なので、279～ 418人に上ります。

杉並国際クリニックは、前身の高円寺南診療所の時代から、どういうわけか、えり抜き？の病気をもった患者さんが来院される頻度が高いためか、疑い例を含めて、すでに数名経験しております。

その病気が骨髄異形成症候群（MDS）という難治性造血器腫瘍の一群なのです。

MDSは、疾患年齢中央値が60～70歳で、高齢者に多い疾患ですが、高齢化に伴い患者数は増加傾向にあります。これは加齢により、私たちの遺伝子のゲノムは異常を起こしやすくなることと関係があります。

MDSは、ゲノム異常を蓄積した異常な造血幹細胞（HSC）が骨髄中でクローン性に増殖し、骨髄を占拠することで発症します。

患者の約半数に染色体異常（多くは染色体数の数的異常）が見られ、さらに多彩な遺伝子異常（RNAスプライシング因子、エピゲノム制御因子などの異常）がみられます。

このようなゲノム異常を段階的に複数獲得することで、幹細胞機能の異常や増殖・分化の異常が生じ、これに加えて骨髄微小環境、炎症並びに免疫等の外的因子が作用することで、病気が進行すると考えられています。

無効造血による慢性進行性の血球減少と血球携帯異常を特徴とし、さらに一部の症例は芽球の増加から白血病に進展します。MDSは症候群であるため、複数のカテゴリーに分類されます。

単一の疾患ではないので取り扱いがややこしかったのですが、IPSSという予後予測システムにより、MDSは低リスク群と高リスク群に分けることで、治療方針が立てやすくなりました。

ここで高リスクとは白血病移行率が高いことを意味します。

MDSは、造血幹細胞移植以外に根治療法のない疾患ですが、
低リスク群には、支持療法（輸血、抗菌薬、鉄キレート法ならびにエリスロポイエチン等）

高リスク群には、①65歳以下では造血幹細胞移植、②薬物療法（第一選択薬：脱メチル化剤（アザシジン等）、③５q－症候群（5番染色体長腕部分欠失）にはレナリドミドが選択されます。

なお、現代医学の進歩には目を見張るものがあり、新たな貧血治療薬や分子標的治療薬が開発中であり、予後改善が期待されています。しかし、莫大な医療費が必要となり、保険医療の破綻に繋がりかねない現実があります。

そもそも加齢に伴って造血幹細胞の染色体異常や遺伝子異常などのゲノム異常が蓄積しないようにする、誰にでもできる安価で、より自然の摂理に叶う手立てはないものかと考えることも必要ではないでしょうか。

水氣道®がゲノム異常の蓄積を緩和するというデータを持っているわけではありませんが、MDSのような加齢に伴って増加する難病の予防や予後改善のために何らかの助けになり、保険医療崩壊の歯止めの一助にもなるのではないかと真剣に考えることがあります。

週間＜外国語＞旅行

これまでは、現地の日本大使館からの情報を得ていましたが、少しずつ慣れてきたので、今回は直接、在日ロシア連邦大使館のホームページを検索してみました。

http://government.ru/

すると、ロシア政府からの具体的で分かりやすい指示が掲載されていました。

私の能力では、ロシア語原文から、ただちに日本語に訳することは不可能なので、露英翻訳ソフトによる自動翻訳の助けを借りました。ドイツ語、フランス語、イタリア語以外の諸外国語の訳出に当たっては、ネット上の無料翻訳ソフトを使用して、英語に翻訳して比較参照することによって、可能な限り誤訳を減らせるように工夫してきました。

こうした経験から得られた感想は、翻訳ソフトで最も質が低いのは、英語を含め、欧州諸語からの日本語への変換だということです。逆に、日本語から英語にする場合も同様でのことが言えます。

私が英語以外の西欧諸語を作文する場合には、まず英文で準備してから、英語を通して自動翻訳にかけることにしていますが、この方法はとても実用的です露英の自動翻訳の精度は、仏英、伊英の自動翻訳の精度と比べても高品質であるということです。

英語圏、とくに英米両国がロシア語情報に対する長年にわたる大きな需要の蓄積を垣間見たように思われます。

今回は、ロシア語原文⇒英文翻訳⇒日本語訳という手順を踏みました。

Об основных принципах карантина в домашних условиях

自宅隔離の基本原則について

19.03.2020 г.
Как известно, коронавирусная инфекция передается воздушно-капельным, а также контактным путем. Для того чтобы COVID-19 не распространялся дальше, гражданам, у которых был контакт с больными или тем, кто вернулся из путешествия или был в командировке, необходимо сообщить о своем возвращении в штаб по борьбе с коронавирусной инфекцией вашего региона и соблюдать карантин у себя дома 14 дней. Если вы находились в странах неблагополучных по COVID-19 вместе с друзьями или семьей, можно соблюдать совместный двухнедельный карантин в одном помещении или квартире.

2020年3月19日

周知のとおり、コロナウイルス感染症は接触とどうように飛沫によって伝染します。これ以上COVID-19を蔓延させないように、患者と接触した方もしくは旅行や出張から戻ってきた方は地元のコロナウイルス感染症制御局に報告のうえ、自宅にて14日間の隔離をしなければなりません。友人や家族とともにCOVID-19発生国にいらした方は、2週間の隔離を同室もしくは同じ住居区画にて保つことができます。

Что это значит?

それは何を意味するのですか？

- Не выходить из дома весь период карантина, даже для того что бы получить посылку, купить продукты или выбросить мусор;
- Do not leave the house for the whole period of quarantine, even in order to get a parcel, buy groceries or throw away garbage;

小包を受け取ったり、食料雑貨品を購入したり、ゴミ出しをするためえであっても、隔離の全期間を通して自宅から離れないようにしてください、

- по возможности находится в отдельной комнате;
If possible, it is in a separate room.

できれば、区分された居室にいてください。

- пользоваться отдельной посудой, индивидуальными средствами гигиены, бельем и полотенцами;
Use separate utensils, individual hygiene products, linen and towels;

生活用具、個人の衛生用製品、リネンやタオル類は専用のものを使ってください。

- приобретать продукты и необходимые товары домашнего обихода дистанционно онлайн или с помощью волонтеров;
Purchase products and essential household goods remotely online or with the help of volunteers;

製造商品や主要な日常品は遠方からのオンラインかボランティアの支援で購入してください。

- исключить контакты с членами своей семьи или другими лицами;
Exclude contact with family members or others;

家族その他の人と接触しないでください

- использовать средства индивидуальной защиты и дезинфицирующие средства (маска, спиртовые салфетки).
Use personal protective equipment and disinfectants (mask, alcohol napkins).

個人専用の防禦具や感染防止用品（マスク、アルコール、ナプキン）を使用してください

Почему именно 14 дней?
Why 14 days?

なぜ14日間なのですか？

Две недели карантина по продолжительности соответствуют инкубационному периоду коронавирусной инфекции – времени, когда болезнь может проявить первые симптомы.

Two weeks of quarantine correspond to the incubation period of coronavirus infection , the time when the disease may show the first symptoms.

2週間の隔離はコロナウイルスの潜伏期間に対応するものであり、この期間内に初期症状が出現することがあるからです。

Что обязательно нужно делать во время карантина?

What do you have to do during quarantine?

隔離期間中、何をしなければいけませんか？

- мыть руки водой с мылом или обрабатывать кожными антисептиками - перед приемом пищи, перед контактом со слизистыми оболочками глаз, рта, носа, после посещения туалета;

- wash your hands with soap and water or treat skin antiseptics - before eating, before contact with the mucous membranes of the eyes, mouth, nose, after visiting the toilet;

食事の前やトイレに行った後には、目、口、鼻石鹸水で両手を洗うか抗ウイルス剤で皮膚を処置してください。

- регулярно проветривать помещение и проводить влажную уборку с применением средств бытовой химии с моющим или моюще-дезинфицирующим эффектом.

- regularly ventilate the room and carry out wet cleaning with the use of household chemicals with detergent or washing-disinfectant effect.

規則的に部屋を換気し、洗剤や洗浄消毒効果のある家庭用化学製剤を使って拭き取りを行なってください。

Что делать с мусором?

What to do with garbage?

ゴミはどのように扱いますか？

Бытовой мусор нужно упаковать в двойные прочные мусорные пакеты, плотно закрыть и выставить за пределы квартиры. Утилизировать этот мусор можно попросить друзей, знакомых или волонтеров.

Household garbage should be packed in double sturdy garbage bags, tightly closed and put outside the apartment. You can ask friends, acquaintances or volunteers to dispose of this garbage.

家庭用ごみは二重底のゴミ袋に詰め、しっかりと閉じて家の外に置かなければいけません。
友人や知り合いもしくはボランティアに頼んでごみを処理してもらってもよいです。

Как поддерживать связь с друзьями и родными?

How do I keep in touch with friends and family?

友人や家族とはどのように連絡をとりあったらよいですか？

Вы можете общаться со своими друзьями и родственниками с помощью видео и аудио связи, по интернету, главное не выходить из дома до тех пор, пока не закончится карантин.

You can communicate with your friends and relatives via video and audio communication, on the Internet, the main thing is not to leave the house until the end of quarantine.

友人や親類とのやりとりにはビデオやオーディオ、インターネットを使用することができますが、要は隔離期間が終わるまでは家の外に出ないことが大切だということです。

Что делать, если появились первые симптомы заболевания?

What should I do if I have the first symptoms of the disease?

病気の初期症状が出た場合には何をするべきでしょうか？

Если вы заметили у себя первые симптомы COVID-19 необходимо сразу же сообщить об этом в поликлинику.

If you notice the first symptoms of COVID-19, you should immediately report it to the clinic.

もしCOVID-19の初期症状に気がついたら、ただちに医療機関に連絡しなければいけません。

Кто наблюдает за теми, кто находится на карантине? У них берут анализы на коронавирус?

Who is watching those who are in quarantine? Do they have coronavirus tests?

隔離中の人を誰が見守っているのですか？その人たちはコロナウイルスの検査をするのですか？

Для контроля за нахождением на карантине могут использоваться электронные и технические средства контроля.

Electronic and technical controls can be used to monitor quarantine.

隔離を監視するために電気技術的制御が使われることがあります。

За всеми, кто находится на карантине, ведут медицинское наблюдение на дому и обязательно ежедневно измеряют температуру. На 10 сутки карантина, врачи производят отбор материала для исследования на COVID-19 (мазок из носа или ротоглотки).

All those who are quarantined are monitored at home and are sure to measure the temperature daily. On the 10th day of quarantine, doctors select the material for the study on COVID-19 (smear from the nose or oropharynx).

隔離されたすべての人は自宅で監視され、毎日、確実に検温を受けます。隔離10日目には、医師がCOVID-19（鼻もしくは口腔咽頭からの擦過検体）の検査材料を採取します。

Как получить больничный на период карантина?

How to get sick leave for the period of quarantine?

隔離期間中の病欠（証明書）はどのようにして取るのですか？

Пока вы находитесь в режиме карантина дома, вам открывают лист нетрудоспособности на две недели. Чтобы получить больничный не нужно приходить в поликлинику, его можно оформить дистанционно на сайте Фонда социального страхования (ФСС).

While you are in quarantine mode at home, you are open a disability sheet for two weeks. To get a sick leave you do not need to come to the clinic, it can be issued remotely on the website of the Social Insurance Fund (FSS).

在宅隔離であれば、2週間の障害者シートが適用されるので、病欠証明を得るために医療機関に行くことは不要です、それは社会保険基金（FSS）のウェッブサイト上で遠隔発行することができます。

Что будет с теми, кто не соблюдал или нарушил карантин?

What will happen to those who have not complied with or violated quarantine?

隔離を順守しなかったり、指示を破ったりした人はどのようなことになりますか？

При нарушении режима карантина, человек помещается в инфекционный стационар.

In violation of the quarantine regime, the person is placed in an infectious hospital.

隔離指示に違背した場合、その人は感染症病院に収容されます。

Как понять, что карантин закончился?

How do you know that the quarantine is over?

隔離が終わったことをどのようにして知るのですか？

Карантин на дому завершается после 14 дней изоляции, если отсутствуют признаки заболевания, а также на основании отрицательного результата лабораторных исследований материала, взятого на 10 день карантина.

The quarantine at home is completed after 14 days of isolation, if there are no signs of the disease, as well as on the basis of the negative result of laboratory studies of the material taken on the 10 day of quarantine.

在宅隔離は、病気の徴候がみられず、また隔離10日目に採取された検体検査の結果が陰性であることを条件として14日の隔離後に終結します。

中国語旅行も大陸の中華人民共和国ばかりでなく、日本と同様に島国の台湾であったりすることを予め申し上げておきましょう。

私は、最近になって台湾に関心を持ち始めています。

台湾といえば、中野で「あけのほし内科クリニック」を開設し、肝臓病専門医として活躍されていた余心漢先生を思い出します。

彼は、母国の台湾の国立大学の医学部を卒業後、日本にわたり、東京医科歯科大学の消化器内科の医局に入局し、そこで博士号を取得されたほどの努力家でした。

母国語の中国語はもとより、上品で自然な日本語の他、英語にも堪能な方で、私よりも若手でしたが、惜しくも腎臓がんで亡くなりました。

死期が迫っているというのにもかかわらず、内科専門医認定試験を受験するなど最後まで前向きな方でした。現在、彼のクリニックの名称はそのまま引き継がれ、東京医科歯科大学出身の先生が後継されているようです。

さて、今回のコロナ騒動で、日本が謙虚に教えを請わなければならないのが台湾です。

日中国交正常化の反作用で、日台の良好な関係が危ぶまれていた中、設立された組織として「日中台湾交流協会」があることを知りました。そこで、まず、その概要を紹介します。

・・・・・・・・・・・・・

日本台湾交流協会概要

公益財団法人日本台湾交流協会は、1972年の日中国交正常化に伴い、日本と台湾の間の実務レベルでの交流関係を維持するため、台湾在留邦人及び邦人旅行者の入域、滞在、子女教育及び日台間の学術・文化交流等につき、各種の便宜を図ること、我が国と台湾との貿易、経済、技術交流等の諸関係を円滑に遂行することを目的として、外務省・通商産業省(当時）の認可を受け財団法人として設立されました。

その後、公益法人関連三法の成立に伴い、総理大臣の認定を受け、２０１２年４月１日に公益財団法人に移行しました。そして、２０１７年１月１日、公益財団法人日本台湾交流協会と名称変更し、新たなスタートをすることになりました。

公益財団法人日本台湾交流協会は、東京本部と台北事務所、高雄事務所から成り立っており、我が国政府との緊密な連携の下、外交関係の無い台湾との間の実務関係を処理するための各種業務を行っています。

台北事務所及び高雄事務所では、邦人保護、査証発給、経済・文化交流、台湾側各界との調整及び各種調査事業等、我が国の在外公館が行う業務に類する事業を台湾にて展開しています。

以下が、同協会の公式サイトからの引用メッセージです。
ただし、説明の対象は台湾ではなく日本です。

2020年03月24日

新型コロナ情報台北高雄

2020 年 3 月 24 日

因應新型冠狀病毒疫情擴大徹底加強邊境管制措施(加強檢疫)
因應新型冠狀病毒疫情擴大，為了徹底加強邊境管制，
3 月 23 日的日本閣僚會議中將美國入境日本者新增為隔離措施對象。

(1) 從美國入境日本者，需在檢疫所長之指定地點隔離 14 天，並不得使用日本國 內的大眾交通工具。 (2) 本措施實施從日本時間 3 月 26 日凌晨零時至日本時間 4 月 30 日，包括以飛機 或船舶方式入境日本，措施期間內可能有進一步更新。

⇒ここで、少し中文の訳出のプロセスを示してみます。

台湾の繁字体は画数が多いため、道程のための情報量が多く、また漢文の授業などで親しみがあり、日本の旧漢字でもあるため、簡字体表記の文章より遥かに判読しやすいように思われます。

因應⇒～に応じて、～に伴って

新型冠狀病毒⇒新型コロナウイルス

疫情擴大＝疫情拡大⇒疫病流行の拡大（感染症の拡大）

為了⇒実施する

徹底加強⇒徹底的な強化＝抜本的強化

邊境管制＝辺境管制⇒水際対策

日本閣僚會議中＝日本閣僚会議中⇒日本ノ閣僚会議ノ中デ
將⇒まさにこれから行う

美國⇒米国

入境日本者⇒日本への入境者＝日本への入国者
新增為＝新増為⇒新たに追加する

隔離措施對象＝隔離措施対象⇒隔離措置の対象

（１） 從美國入境日本者⇒美國従り、日本ヘ入境スル者＝米国から日本に入国する者

需在檢疫所長之指定地點隔離 14 天

＝需在検疫所長之指定地点隔離 14 天
　　　　　　　　　　　　　　　

⇒検疫所長ノ指定スル地点デ14天在スル需アリ
　　　　　　　　　　　　　　　

＝検疫所長の指定する場所で14日滞在することが要請される

並＝そして

不得使用⇒使用スルヲ得ズ＝使用しないこと

日本國內的大眾交通工具＝日本国内的大衆交通工具

⇒日本国内ノ大衆交通工具＝日本国内における公共交通機関

(2) 　本措施實施＝本措施実施
從日本時間 3 月 26 日凌晨零時⇒日本時間で3月26日午前零時より、至日本時間 4 月 30 日⇒日本時間で4月30日まで
包括以飛機 或船舶方式入境日本⇒日本に来訪する飛行機または船舶を対象とし

措施期間內⇒措施期間內は

可能有進一步更新⇒更ニ更新ヲ進メルコト有ルコト可能
　　　　　　　　⇒措置の期間は更に更新することがあります

⇒それでは、全体を訳出してみます。

新型コロナウイルス感染症に関する水際対策強化
（新たな検疫の強化）について
　新型コロナウイルス感染症の拡大に伴う水際対策の抜本的強化に向けた政府の取組として，３月23日の新型コロナウイルス感染症対策本部により，米国全域からの日本への入国者が検疫の強化対象として追加されました。
　

今回追加された措置は，以下のとおりです。

１　米国全域から日本への入国者に対し，検疫所長の指定する場所で14日間待機し，国内において公共交通機関を使用しないことが要請されます。

２　本措置は，３月２６日午前０時以降（日本時間）に出発し，日本に来訪する飛行機又は船舶を対象に開始され，４月末日（日本時間。右期間は更新することができる）まで行われます。

再生不良性貧血の病態と治療

貧血といえば、鉄欠乏性貧血が代表的ですが、開業医を30年以上も続けている間には、やっかいな貧血に遭遇することもありました。

その中でもとりわけ難治性な貧血の一つは特発性再生不良性貧血（acquired aplastic anemia: AA）です。

そもそも発症メカニズムの詳細が未だに不明です。かつては、積極的にAAと診断する決め手に欠けていたため、確定診断することが難しく、他の血液疾患を除外することによってようやく診断できる「症候群」でした。

それが最近の医学の進歩によって、積極的な診断の決め手になる手掛かりが発見されました。それは、発作性夜間ヘモグロビン尿症形質の血球や、免疫病態マーカー（HLAクラスⅠアレル欠失白血球）等です。

初期のAAでは、血小板減少だけが起こるため、貧血や白血球の減少はみられないため、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）と誤診されても仕方がありませんでした。

その後、病気が進行すると血小板数が顕著に減少することがありますが、それでも貧血がみられないこともあるからです。

一般の医療機関の外来で行う血液検査は、静脈採血による末梢血検査止まりなので、早期診断は今でも難しいのですが、それは血液専門外来でも基本的には同じです。

ただ、現在では、血小板減少の程度が強い場合には、その段階でAAを疑うことが必要であるとされるようになりました。

AAを疑うならば、骨髄検査を実施して、骨髄において血小板のみならず、その元となる骨髄巨核球の数が減少していないかどうかを調べることになります。AAでは、その両者の数が減少していることが確認できます。

AAのメカニズムの詳細は不明と書きましたが、ある程度のことはわかってきました。

それは、この病気のきっかけは、造血幹細胞に特異的な細胞障害性T細胞によって造血細胞が破壊されることによって発症するということです。

これは免疫病態による造血不全がAAの本態であることを意味します。免疫の病気となると、それはリウマチ科やアレルギー科に共通する病態基盤、すなわち私の専門に関わる領域です。

このAAという病気は、血球減少の程度が軽い初期のステージであっても、長期間放置すると、多くの例で難治化します。高円寺南診療所（杉並国際クリニックの前身）の時代には、血小板減少傾向が続いていた患者さんが散見されました。その場合、「経過観察が必要ですので、定期的に受診してください。」というメッセージを差し上げることにしておりましたが、ほとんどの方が多忙を口実として自己判断で中断してしまいました。

そして、後日譚として、重症の貧血や感染症で不幸な転帰をとったという風の噂を耳にしては、やるせない思いをしたものでした。

わずかに、一名の方のみが紹介先の病院で骨髄検査をしていただきAAの診断確定により、治療が間に合い元気になった方がいらっしゃったことには感謝しております。

その方は、水氣道®の会員であったために経過観察が自然に行われ、早期発見につながったケースです。

現在では、早期のAA（ステージ１もしくは２a）であっても積極的に免疫抑制剤（シクロスポリン）を開始し、治療反応の有無を診ることが重要だとされるようになりました。

いずれにせよ、ステージ２b以上の段階に進展すると、40歳未満でHLA適合同胞ドナーのいる方の場合は骨髄移植、それ以外の場合には抗胸腺細胞グロブリン・シクロスポリンと、トロンボポイエチン受容体作動薬（TPO-RA）エルトロンボパグによる併用療法が行われます。

それでも治療に反応しない治療抵抗例においても、近年では、ロミプロスチムを含むTPO-RAによって、約半数で改善するまでになってきました。

＜土曜日特集：統合医学（心身医学・漢方医学）カンファランス＞

今月の第一週に中国で新型コロナウイルス肺炎のガイドライン第６版（新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）が発表している文書をご紹介し、第２週と第３週は医学観察期に推奨される漢方処方について説明いたしました。

今回は臨床治療期（感染確認症例）における推奨処方例の一部について紹介いたします。

なお推奨処方は複数あり、臨床像によって使い分けています。

2. 臨床治療期(感染確認病例)における治療について

2.1 清肺排毒湯

適用される患者の範囲：軽度、中度、重症患者。

危篤患者の救急については実際の状況に応じて合理的に使用すること。

基礎方剤：

麻黄 9g、炙甘草 6g、杏仁 9g、生石膏 15～30g(先煎)、 桂枝 9g、澤瀉 9g、猪苓 9g、白術 9g、茯苓 15g、柴胡 16g、黄芩 6g、姜半夏 9g、生姜 9g、紫菀 9g、冬花 9g、射干 9g、細辛 6g、 山薬 12g、枳実 6g、陳皮 6g、藿香 9g。

服用法：

生薬を水で煎じ、毎日 1 剤、一日 2 回朝晩(食後 40 分) に分けて温服する。3 日を 1 クールとする。

条件が整っている場合は、服用後に茶碗半杯分のおかゆ、舌が乾燥して、津液（消化液）が不足している患者には一杯を飲ませる。(注:発熱のない患者については生石膏の用量を少なくし、発熱や高熱の場合は容量を増やす。)

症状が改善してきていてもまだ完治をしていない患者については 2 クール目を行う。

ただし、特殊な事情や持病を持っている場合は、実際の状況に応じ 2 クール目の処方箋を調整し、症状がなくなった時点で投与を終了することとする。

杉並国際クリニックの分析

推奨された処方は21の薬味から構成されています。

麻黄 、炙甘草 、杏仁 、生石膏 (先煎)、 桂枝、澤瀉 、猪苓 、白術 、茯苓 、柴胡 、黄芩 、姜半夏 、生姜 、紫菀 、冬花 、射干 、細辛 、 山薬 、枳実 、陳皮 、藿香

処方箋の出所：

国家衛生健康委弁公庁 国家中医薬管理局弁公室≪中西医結合で新型コロナウィルス肺炎の治療における「清肺排毒湯」の推薦についての通知≫(国中医薬弁医政函(2020)22 号)

上記のうち、紫菀（しおん）キク科アスターの根、冬花（款冬花？）キク科フキタンポポの花蕾、射干（やかん）アヤメ科檜扇の根、藿香（かっこう）シソ科川緑の4種を除く17の生薬は、日本の保険漢方でも使用されています。

そこで来月の＜土曜日特集：統合医学（心身医学・漢方医学）カンファランス＞

のテーマは、引き続き、新型コロナウイルス（COVID-19）感染症に効く漢方
を発信します。

わが国の保険診療で処方可能な方剤について解説します。

抗血栓薬（抗血小板薬、抗凝固薬）治療による薬剤起因性障害

内科診療においては、一般外来においても、専門外来においても、さまざまな薬剤を使用します。

一人の主治医が患者の全身管理を担当している場合は、まだ把握しやすいのですが、他の医療機関からも様々な薬剤を投与されている患者が初診の予約を希望されています。

そのときに、薬剤起因性障害発生予防のために事前にそれらの薬剤を把握しておくべき時代になりつつあると感じています。

医師や薬剤師ばかりに委ねることには限界があり、患者自身も、処方の追加や変更のたびごとに、それらの薬剤の副作用や、相互作用を理解しておかなければならなくなってきたのではないかと考えます。

超高齢化社会を迎え、投与される機会が増えている薬剤の一つに抗血栓薬があります。

近年、抗血小板薬、抗凝固薬の種類も増え、それらには種々の異なる特徴があり、使い分けや注意点が複雑です。

それらの薬剤が様々な臓器に与える影響や合併症も一様ではありません。こうした薬剤起因性障害についてリスクの少なくない

経口抗凝固薬は、心房細動患者の心原性脳塞栓症の予防に高い有効性がありますが、その反面、出血性の合併症を来すことがありまあす。

出血自体が致死的でなくとも、さまざまな有害事象を惹起し、予後不良に繋がります。そのため出血をできるだけ予防することと、出血時に迅速かつ的確に対処できなければなりません。

経口抗凝固薬は、従来から用いられてきたビタミンK拮抗薬（ワルファリン）に対して、2011年以降から、特に頭蓋内出血の頻度が少ない直接経口凝固薬（DOAC）が使用されるようになり、日常診療にも普及してきました。

しかし、DOACを処方されることが多い高齢者では概して多疾患併存例が多いため、必然的にポリファーマシー（多剤投与）となるケースの頻度が高くなります。

このポリファーマシーでDOACによる出血合併症が飛躍的に増加することが報告されています。

たとえば、抗血栓療法中に消化管出血を来すことにより、心血管疾患のみならず、死亡のリスクが増加することや、逆に、抗血栓薬の中止により、血栓症のリスクが有意に増加することが報告されています。

また、抗血栓薬起因性小腸粘膜傷害については、貧血や低アルブミン血症を来し、抗凝固薬併用による出血やDAPTによる粘膜傷害の増悪に注意が必要です。

そのため、可能な限りポリファーマシーを軽減・回避することが重要になってきます。

とりわけ、抗血栓薬による消化管出血は、単剤より抗血栓薬2剤併用療法、非ステロイド系消炎鎮痛薬（NSAIDs）の併用等によりリスクが増加します。

そこでDOAC使用中に生命を脅かす出血、緊急を要する手術や侵襲的処置時に使用できる特異的な拮抗薬（DOACの中和剤）の開発が進んでいます。

またトロンビン阻害薬については、特異的モノクローナル抗体製剤が使用可能となっています。

以下が、脳卒中治療薬の有害作用の一覧です。

・血栓溶解剤t-PA（アルテプラーゼ®）は４～５％に症候性脳出血、2～5％に口唇・舌の血管浮腫が報告されています。

・サリチル酸系NSAIDs（アスピリン®）、抗凝固薬ヘパリン（ヘパリンナトリウム®）：
出血性合併症（消化管出血、脳出血）

⇒抗血栓薬起因性消化管傷害

・浸透圧利尿薬・濃グリセリン溶液（グリセオール®）：腎不全、高ナトリウム血症

・脳梗塞治療薬（脳保護薬）エダラボン（ラジカット®）：腎障害

・抗血小板薬（P2Ｙ₁₂阻害薬）チクロピジン（パナルジン®）：好中球減少、肝障害、
血栓性血小板減少性紫斑病

・抗血小板薬（P2Ｙ₁₂阻害薬）クロピドグレル（プラビックス®）では、副作用が半減

・抗血小板薬シロスタゾール（プレタール®）：頭痛、頻脈

杉並国際クリニックでの臨床応用
直接経口凝固薬（DOAC）は、血中薬物濃度のモニタリングの必要がないため使いやすい、という触れ込みが専門家からも流されていますが無責任なメッセージであり大いに疑問です。

利便性を追求する現代社会のトレンドが想定外のリスクの原因となることを肝に銘じておくべきだと考えます。

モニタリングの必要がないのではなく、モニタリングの指標がないことの危険性を明確に示すべきです。

P糖蛋白阻害薬やCYP3A4阻害薬との薬剤阻害作用や腎機能障害により作用が増強し過ぎて出血のリスクを高めるために注意が必要です。

消化性潰瘍合併症の頻度が少ないために整形外科やリウマチ科で頻用されている消炎鎮痛剤として使用される頻度の高い薬剤にNSAIDAs製剤があります。

NSAIDsの中でも消化管障害が少ないとされてきたCOX-2阻害薬のセレコキシブ（セレコックス®）でさえ、非選択的NASAIDsと同様に低用量アスピリン（LDA）の併用により、出血リスクが増強します。

ですから、NSAIDs併用のリスクについて、抗血栓薬内服患者に対して指導する必要があると考えています。

抗血栓薬起因性小腸粘膜傷害の診断にはカプセル内視鏡検査が有用のようですが、その結果、粘膜防禦製剤や乳酸菌製剤が有用なようです。

また、最近、ミソプロストール（サイトテック®）が有効であることが確認されました。

この薬は、プロスタグランジン製剤であるため、禁忌とされるプロスタグランジン過敏症や妊婦でなければ、NSAIDsの長期投与にみられる薬剤起因性消化性潰瘍（胃潰瘍および十二指腸潰瘍）ですでに用いられています。

昨日、午後8:00から1時間近く、youtubeのライブで、クリニックのデスクに居ながらにしてローマのフランシスコ教皇の御ミサに預かることができました。

はじめて教皇様の歌声を聴きました。

祈りの言葉は、アヴェマリアの聖歌と同じイタリア語で何度も繰り返され、すっかり覚えてしまいました。

こうして世界中で祈り合うことは大きな慰めと励ましになります。

すると、願ってもいなかった情報が先ほど届きました。

「COVID-19に関連する文献を一般公開する」

という日本リウマチ学会からの連絡です。

いずれも、トップクラスの一流誌ですので、異例のサービスです。

どの論文に関連論文が掲載されているかを知るだけでも一苦労だったので、とても助かります。

世界中の医師や医学研究者が一致して未曽有のパンデミックに立ち向かっていこうという素晴らしい方向性であり、現場の医療を担当する者にとっては、とりわけ大きな助けです。

神と世界中の同僚に感謝します。

日本リウマチ学会　会員各位

今般の新型コロナウイルスに関連した情報として
Modern Rheumatology/Modern Rheumatology Case Reportsを出版しているTaylor & Francisを始め世界の主要な出版社およびジャーナルが公衆衛生上の社会的義務としてCOVID-19に関連する文献を一般公開していますのでご参考までにお知らせいたします。

Taylor & Francis：

Elsevier：

Wiley:

Springer　

Nature: 

Oxford Univ. Press:

The BMJ:

New England Journal of Medicine:

The Lancet:

フランスで健康行政を担当する厚生省は2017に連帯・保健省（Ministère des Solidarités et de la Santé）に改められたことを今回知りました。

そこで、さっそく、公式ホームページを検索してみました。

Coronavirus COVID-19
mise à jour23.03.20
MaladiesSanté

Les coronavirus sont une famille de virus susceptibles d’être à l’origine d’un large éventail de maladies. Chez l’Homme, ils provoquent des infections respiratoires, allant d’un rhume banal à une infection pulmonaire sévère, responsable de détresse respiratoire aiguë.

Deux coronavirus ont par le passé entraîné des épidémies graves chez l’Homme : le SARS-CoV responsable d’une épidémie mondiale de SRAS entre novembre 2002 et juillet 2003, et le MERS-CoV, identifié pour la première fois en 2012 au Moyen-Orient.

Début janvier 2020, un nouveau coronavirus (SARS-CoV-2) a été découvert et décrit en Chine. Ce nouveau coronavirus a depuis provoqué une épidémie mondiale (pandémie) de « maladie à coronavirus 2019 », appelée COVID-19.

コロナウイルスに関する基本的な情報を提供しています。

以下のように訳してみました。

コロナウイルス属は様々な病気を引き起こすことができるウイルスです。

ヒトには呼吸器感染をもたらすことがあり、通常感冒から重症肺感染症に及び、それが急性呼吸不全の原因となります。

2種類のコロナウイルスが過去に爆発的な流行をもたらしました。　

すなわち、SARSコロナウイルスは2002年11月から2003年7月までの間、世界的なSARS流行の責任病原体であり、そしてMERSコロナウイルスは、2012年に中東で初めて同定されました。

2020年1月の初めに、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2)が中国で発見され記録されました。

この新型コロナウイルスはこの時以来COVID-19と呼ぶ「2019年コロナウイルス病」の世界的流行の原因となっています。

さてフランス政府の対応は、まず最初の封じ込め作戦では成功していました。

ところが次の感染拡⼤制御作戦のタイミングを外して失敗した模様です。

高齢者を守りつつ集団免疫の獲得を目指してきたものの、想定を超える爆発的なスピードで感染が増え、死亡者数も増加しています。
　

複数の疫学統計データ照合した結果、フランス国内の感染者数がほぼ1週間遅れでイタリアと全く同じ曲線で増加している事実を鑑み、これを受けて3月15日、フランスのエマニュエル・マクロン大統領は厳しいロックダウン（封鎖）へと方針転換をしました。

但し、致死率のみ伊仏で大きく異なります。

そうはいっても新型コロナウイルスに対するPCR検査の実施方針に各国で違いがあります。ですから感染者数・致死率の国際比較は意味がありません。

そのかわり情報が政府によって操作されずに公開され先進国間であれば死亡者数は確かな目安になります。

そこで各国の死者数を比較してみると、3月18日現在、フランスはすでに3ケタ台175人で､4ケタ台2503人のイタリアほどではありませんが、2ケタ台にとどまっているドイツ13人､日本28人より明らかに多数の方がなくなっています。

一方、程度の差はあれ、いずれの国も先進国特有の高齢化社会で慢性期疾患の有病率でもほぼ同様です。

各国間での違いはどこにあるでしょうか。病床定義の違いに着目している人がいます。

人口千人当たりの集中治療病床数を比較すると、フランスは3.1床でイタリア2.6床と比べて若干多いですが、ドイツ6床、日本7.8床に比べて少ないです。

このように病床数が多くなるにつれ死亡者数報告が低い傾向にあることは偶然ではないと考えます。

フランスにおける新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者数は、1月25日に第1号が発生し、ドイツ国境に近いオー・ラン県の教会での集団発生を源とするクラスター出現を経て、3月15日には5423名、死亡者数127名となりました。

これを受けてエマニュエル・マクロン大統領は、17日より、全国一斉休校・外出自粛から禁止へ厳格化すると同時に、生活上必要不可欠以外の商業・文化・娯楽活動の閉鎖と、EUの主翼国出入国審査なしでの移動を可能とするシェンゲン協定を結んでいる以外の国々との国境の閉鎖を宣言しました。　

フランスでも地域医療計画に基づく病床削減が進行中で、今回のケースには対応困難になっていました。

3月16日にはCOVID-19の治療指定医療機関であるオー・ラン県の中核病院であるミュルーズ病院のキャパシティーを超え、重症者のみSAMU介入による入院とし、軽症者は自宅隔離して市中のプライマリ・ケア開業医が管理することになりました。

この時点で、在宅での検査や診療が開始しました。ところが政府の約束していたマスクの供給は、全く足りず、保護服・ゴーグルの供給も病院優先のため、開業医は後回しとなっていました。PCR検査もなかなか実施できません。それを受けて3月7日にはオンライン診療を初診でも許されるように緩和されました。

次いで問題になったのはイタリアと同様に医療従事者の感染報告です。こうなると病院での集中治療ユニットの人・物が不足し、全ての患者を診ることができなくなりつつあったのでフランス軍が軍用機での医療移送や野戦病院を設営することで乗り越えようとしています。

いずれにせよ、方針変更の度に、現場の医療者は振り回され、困惑した様子が報告されています。