学会2日目のシンポジウムのテーマは「腸内細菌と疾患」でした。

胃腸というと、私たちは体の中心に位置する、まぎれもなく体の中心にある体内の臓器であると

考えがちです。

しかし、ここで、ちょっと待ってください。

たとえばミミズにも口‐消化管‐肛門があります。

そこで、私たちの胃腸は消化管といって口から肛門に至る管状の構造をしているストローの内側であるとイメージしてみましょう。

消化管の内側の壁を消化管内腔と呼びますが、これは外部の皮膚と連続しています。

さらにいえば、私たちの体を穴あきドーナツと見立てれば、ドーナツの穴の部分は境界なく

外部の皮に連続していることに気づくことでしょう。

そうすると腸管内腔が体外の臓器であると理解することが可能になります。

この腸管内腔は腸内細菌を中心として腸管内代謝産物と腸管細胞で構成されています。

腸内細菌は、腸管腔内で摂取した食物から短鎖脂肪酸の産生し、腸管内に分泌された胆汁酸を代謝し、腸管粘液層のムチン（粘性糖タンパク）を分解するなどをします。

それらの働きを通して、宿主である私たちのエネルギーの獲得・分配・消費を変化させ、

エネルギーの安定供給のために大きな影響を与えています。

また腸内細菌が腸管免疫系のバランスを維持するうえで必要であることは良く知られています。

腸管内腔は腸内細菌を中心として腸管内代謝産物と腸管細胞で構成される

体外の代謝臓器だということが、現代医学の新しい視点である、ということができるでしょう。

「喘息の発作で息苦しいので喘息のお薬をください。」と受診された30歳の女性。

気管支喘息（自己判断で治療を中断）、食事の問題はなく、のどの痛みもありません。

不自然な胸式呼吸。

下唇が若干タラコ状にむくんでいるように見えたので、

改めて御本人に確認すると違和感があるとのこと。

脈拍90/分、血圧120/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和濃度SpO₂（血液中にどの程度の酸素が含まれているかの指標)98％。

次第に血圧が高くなってきたので循環器内科で降圧剤を処方されのみはじめたことが問診により判明。⇒喘息特有の喘鳴ではないが、呼吸音が荒い印象。

念のため喉頭をミラーで観ると氣道粘膜むくみがありました。

内服薬を確認したところ血管性浮腫を引き起こしやすいタイプの降圧剤でした。

この降圧剤を中止して慎重に経過観察するように同居人の彼氏にも依頼しておいたところ

呼吸困難は消失した。

ただし血圧が急上昇したため、別のタイプの降圧剤に変更し、やっと落ち着きました。

その後、喘息の治療を計画的に続けていただいたら、血圧が安定し、降圧剤も不要となりました。

診断：降圧剤（ACE阻害薬）による血管性浮腫（クインケ浮腫）

病態：降圧剤（ACE阻害薬）による喉頭の浮腫⇒呼吸困難⇒窒息死のリスク

教訓：

＃１．患者さんの自己診断は参考にするが惑わされない。

⇒もし、患者さんのリクエスト通りに喘息の薬を処方していたら、窒息死していたかもしれません。

患者さんには、特に本人でしかわからない自覚症状についてなるべく具体的に伝えていただけるように

支援していきたいです。

＃２．普段から医師としての五官（+第６感）を鍛え、センスを磨いておく命に係わる異常は

　　　 案外目立たず微妙なもの。

⇒視覚（不自然な胸式呼吸。下唇が若干タラコ状にむくんでいる？喉頭鏡による観察）

⇒聴覚（喘息特有の喘鳴ではないが、呼吸音が荒い印象。）

⇒第６感（何か変だぞ!普通の喘息とは違う。そもそも喘息なのだろうか？何かわけがありそうだ!!）

＃３．やはり問診による診察が大切。

⇒患者さんが気づいていない異変を発見する。喉頭鏡検査により呼吸困難の直接の原因が確認でき、

こちらも命拾いした思いがしました。

アレルギー症状の改善には免疫の最前線である皮膚・消化管を含む粘膜、

および免疫機能を常に最適状態に維持しておくことが大切です。

この皮膚・粘膜などはタンパク・ヘム鉄・ビタミンC・亜鉛などを材料に造られます。

貧血があると赤血球の材料でヘモグロビンを構成するタンパク・ヘム鉄が不足し、皮膚や粘膜の

修復にまでまわらなくなる結果、体調も気分も不安定で改善しにくい状態になるので注意を要します。

Y.Iさんは36歳女性。胃腸の調子がすぐれず、またアレルギー体質で湿疹もあり、

消化性潰瘍治療薬と抗アレルギー剤を内服中です。

問診により、階段を上るときに息切れすること、

起床がつらく、朝はエンジンがかかりにくいことが確認できました。

潜在性鉄欠乏性貧血の治療のため食事からの鉄分摂取を励行中ですが、

4か月前と比べても鉄欠乏状態が改善しないため外来栄養食事指導とともに当面は鉄剤を内服して

いただくことになりました。

貧血の改善とともに不快な腹部症状や湿疹などのアレルギー症状の改善が期待できると思います。

その結果もYさんにインタビューする予定です。

さて、Yさんのような鉄欠乏状態は困ったことに医師さえ気づかないことが多いです。

その理由は、一般の健康診断では、血清鉄、総鉄結合能、血清フェリチン等を測定せず、

ヘモグロビン値が11g/dl以上ということだけで貧血なしと判定されてしまいがちだからです。

Ｙさんの一般血液検査データもヘモグロビン値が11.2g/dlで11g/dlを超えていましたが、

MCV（赤血球の容積）が81flで85fl 以下なので赤血球のサイズが小さい小球性貧血を疑いました。

血清生化学検査のデータでは、血清鉄（Fe)が32μg/dlで50μg/dl 以下なので血清中の鉄欠乏状態。

血清フェリチン値４μg/ml 以下（検出以下）で貯蔵鉄の欠乏状態。総鉄結合能（TIBC）が372μg/dlでした。

そこで総鉄結合能（TIBC）と血清鉄（Fe)から鉄飽和度(トランスフェリン飽和度)を計算してみます。

すると血清中の鉄飽和度(トランスフェリン飽和度)＝Fe/TIBC=32/372=8.6%、

これは20％以下なので明らかに貧血状態。

以上より、Yさんは鉄欠乏による貧血が認められます。

また下記の症状がいくつかあれば鉄欠乏の疑いがあります。

身体症状　

①　全身症状：疲れやすい　倦怠感

②　局所症状：頭痛　めまい　立ちくらみ　動悸　息切れ

精神症状：気持ちが沈む　いらいらが強くなった

行動・生活習慣異常：氷をかじりたくなる（氷食症） 朝寝坊・朝食の欠食・遅刻

客観的所見：爪が割れやすい（二枚爪）、髪や肌のつやが悪くなった、抵抗力低下（風邪をひきやすいなど）、湿疹ができやすく治りにくい

鉄欠乏の原因の大半は出血によるものなので、胃や十二指腸の潰瘍・炎症・痔・癌などによる消化管からの出血や月経による出血を疑います。

治療と並行しながら原因検索を計画的に進めていくことが必要です。

参考文献：高円寺南診療所の院長および管理栄養士が執筆したテキストです！

#1 食物と栄養学シリーズ10  ＜第二版＞ 臨床栄養学　

     吉田勉　監修、飯嶋正広・今本美幸　編著中田美砂恵ら著　

     学文社2016．4．10、193ページ以降を御参照ください。

#2 わかりやすい臨床栄養学　第４版　

     吉田勉　監修、飯嶋正広ら著

     三共出版2015．３．31、174ページ以降を御参照ください。