―急性リンパ性白血病－

池江選手の診断は急性リンパ性白血病と発表されました。
急性リンパ性白血病（ALL）は 造血系細胞の腫瘍です。

それは白血球のひとつであるリンパ球ががん化して異常な状態になり、骨髄などで増えていく病気です。

ALLの罹患率は10万人に1人程度ですが、最近では健康診断時の検査異常で発見される例も増加しており、そのような場合は無症状です。

しかし、ALLでは骨髄での正常血液細胞の産生が不良になっています。

その結果、全身倦怠感、息切れ、めまい、動悸などの貧血症状をはじめ、感染、出血症状がみられます。病状が進行すると、脾臓、肝臓およびリンパ節への白血病細胞浸潤による腫大がみられます。

さらに頭痛、嘔吐などの症状があれば、中枢神経系白血病を疑います。

池江選手のオフィシャルホームページでは「入院中、抗がん剤治療で吐き気が強い時や倦怠感もありました」という記述がみられます。

ALLの治療は、まず、複数の抗がん剤を組み合わせた併用化学療法を行い、血液検査や骨髄検査でがん細胞が検出されなくなる寛解状態を目指します。

寛解状態となった後、完全な治癒を目指して、別の抗がん剤の組み合わせによる強化療法を行います。通常、この間は、半年～1年程度の入院治療となります。

その後、再発を予防するために、維持療法として外来での少量の抗がん剤による化学療法が行われます。

一方、化学療法だけでは治癒が難しい場合には、寛解状態での同種造血幹細胞移植が考慮されます。

この造血幹細胞移植は、大量の化学療法や全身への放射線治療などの移植前処置のあとに、兄弟や親子などの血縁者、もしくは骨髄バンクや臍帯血バンクで白血球の型（HLA）が合う非血縁者のドナーから提供された造血幹細胞を投与します。

池江選手も、例にもれず、化学療法を受けたことが報告されています。

ただし、治療期間中に合併症を併発したため化学療法の継続が困難となり、造血幹細胞移植を受けることになりました。

その後、寛解状態を維持し体調も安定したため退院することができたとの発表でした。

＜明日につづく＞

―池江璃花子選手の白血病報道―

昨年の２月１２日。競泳の池江璃花子選手（ルネサンス）が白血病と診断されたと公表。東京五輪で大活躍が期待されていた女子のエースが突如離脱することになったニュースは記憶に生々しいです。

水泳は健康に役立つと信じて疑わない一般の方々の中には、一流の若手のスポーツ選手でも白血病に罹るという事実に釈然としない思いが生じたとしても無理はありません。

しかし、私は、常日頃、超一流のスポーツ選手は、行動体力には優れていたとしても、ハードなトレーニングにより、かえって防衛体力は劣っている可能性があると考えています。

防衛体力というのは医学的に言えば免疫力のことです。

選手は常に大きな不健康リスク（病気やケガ）を抱えている集団であると考えるので、残念な思いではありましたが、意外ではありませんでした。

そこで白血病（血液のがん）と免疫の関係について説明してみます。

私たちの生活圏には、細菌やウイルスなどの病原体が無数にあります。これらはしばしば体の中に侵入してきます。

また、体の中ではさまざまな部位でがんのもとになる異常細胞が発生することもあります。

ただし、私たちの体内では免疫の働きがあり防禦してくれます。

免疫の働きにより、体の中を常に監視し、このような病原体やがん細胞など、本来、体の中にあるべきでないものを見つけると、攻撃して排除します。

顆粒球、リンパ球、単球 などの白血球が、免疫機能の中心的な役割を果たします。

リンパ球には、T細胞、B細胞などの種類があります。このうちT細胞は、 樹状細胞など他の血球の協力によりがん細胞を見つけて攻撃をしかけます。

しかし、がん細胞の中には、免疫のしくみから逃れる術を持っているものもあり、通常の免疫機能だけではがん細胞を完全に死滅させることができない場合があります。白血病を含め、がんの発症はこうした場合に起こると考えられています。

幸い、昨年末の12月17日、株式会社ルネサンス、株式会社ジエブから

池江璃花子 退院のご報告　と題するメッセージが発表されました。

私は、その間、白血病という、あまりにも漠然とした情報をもどかしく感じていました。

白血病にもいろいろありまして、成熟度により急性と慢性に分けられ、分化の方向により骨髄性とリンパ性に大別されます。すなわち、芽球が骨髄系であれば骨髄性白血病、リンパ系であればリンパ性白血病となります。

ですから、池江選手の場合も、急性白血病なのか、慢性白血病なのか、次には、リンパ性白血病なのか、骨髄性白血病なのか、少なくともそのあたりの情報が気がかりでした。それが、ようやく明らかになったのでした。

以下、抜粋します。

＜２月の緊急入院後の検査結果により池江は急性リンパ性白血病と診断されました。化学療法による治療を行いましたが、治療期間中に合併症を併発したため化学療法の継続が困難となり造血幹細胞移植を行いました。その後、寛解状態を維持し体調も安定したため退院することができました。＞

この限られた情報には、重要なキーワードが盛られています。整理してみます。

診断：急性リンパ性白血病

治療：化学療法、造血幹細胞移植

経過：化学療法による合併症併発、造血幹細胞移植後に寛解維持

＜明日につづく＞

2月3日（月）に上記コンサートが東京藝術大学構内の奏楽堂にて開催されます。

聖楽院協力アーティストのソプラノ小松奈津子さんのバロック声楽の発表演奏があります。

小松さんは聖楽院の協力アーティストに就任された年に、藝大大学院修士課程を受験され、見事に合格を果たされました。今回は大学院の終了に向けての学位審査会ですが、一般に公開されています。

小松さんの演奏時間は、13:50~14:30の予定です。

聖楽院のA組（月曜午後）のレッスン生、担当ピアニストの和田浩子さんをはじめ、総勢8名はすでに行く予定です。

藝大の奏楽堂は大きなホールであり、しかも発表者は3名のみなので、満席のため入場・着席できないことはないとのことです。とても贅沢なお話です。

チラシを添付します。

バロック声楽は、聖楽院がモデルにしているジャンルでもあるため、とくに聖楽院のレッスン生の皆様、他の協力アーティストの皆様をはじめ、多くの皆様に、是非ともお聴きいただきたいと願っています。

「飲んでいる薬のことを家族や周りの人に伝えておく」

抗血栓薬の中には、速やかにその抗凝固活性を消失させる薬が存在するものもあります。

しかし、その種類はそれぞれの抗血栓薬で異なるため、患者さんが服用している抗血栓薬を医療者側が分からなければ、適切な薬を使うことはできません。

ところが、救急医療に携わっている私たちでさえ、救急車内あるいは救急外来で、患者さんから「今こういう薬を飲んでいます」という情報が得られる確率は高々2割未満です。

患者さん本人の意識がないケースもあるので、家族の方や周りの方も、患者さんが服用している抗血栓薬の名前をぜひ知っておいてほしいと思います。

さらに、けがをしたときに意識がなく、周りに誰もいないケースもあるので、お薬手帳や服薬カードを常時携帯していると、救急医療の従事者の迅速的確な判断と対処を受けるための決め手になります。

抗血栓薬を服用している人は服用していない人に比べて、後遺症の割合や死亡率が明らかに高いのです。

救急搬送された患者さんから抗血栓薬の情報が得られれば、より適切な治療を行うことができ、良好な転帰が得られる確率も上がるはずです。

服用している抗血栓薬の情報を医療関係者にしっかり伝えてほしいと思います。

抗血栓薬を服用中の患者さんとその家族の方に知ってほしいこととして、次の3点が、本日までのまとめです。

① 抗血栓薬の作用を理解し、医師の指示通りに服用すること、

まず、患者さんには抗血栓薬がどのような薬かを理解していただきたい。

② 抗血栓薬により血が止まりにくい状態にあるため、転倒・転落で頭部に受傷した際に、本人や家族が少しでもおかしいと思ったら迷わず医療機関を受診すること、

つまり、頭をぶつけたときには遠慮せず医療機関を受診していただきたい。

③ 抗血栓薬によって血が止まりにくくなっている状態を速やかに改善させる中和剤がある抗血栓薬も存在するので、自分が飲んでいる抗血栓薬の名前を本人と家族が覚えていただきたい。

お薬手帳や服薬カードを携帯しておくことも有用です。

脳梗塞などを予防する重要な作用は、逆に出血を止まりにくくする作用でもあります。

抗血栓薬には抗血小板薬と抗凝固薬があります。

抗血小板薬は血小板の力を少し弱めて血液が固まりにくくする薬です。

それは狭心症、心筋梗塞、脳梗塞などの患者さんあるいは心臓カテーテルで冠動脈を広げたり、ステントを留置したりした患者さんに処方されます。

抗凝固薬は、血液が固まって血栓ができるところに作用します。心臓で不整脈が起こった場所や足の深部静脈などに血栓ができ、それが血流によって脳や肺に運ばれ動脈を詰まらせることがあります。

抗凝固薬は血液を固まりにくくさらさらにする薬です。

適応は心房細動、深部静脈血栓症、肺梗塞などです。
　

抗血栓薬にはこういう"光"の部分に対して、出血しやすいという"影"の部分があります。

このことを念頭に置き、頭を打った、派手に転んだという場合はすぐに医療機関を受診していただきたいと思います。

転倒は100％防げるものではないので、なるべく転倒をしないように気を付けること、転倒してしまったらどうするかを常に考えておくことが大切です。

覚えておいていただきたいのは、高齢の方は、脳と頭蓋骨の隙間が大きく空いているため、自分では支障がなく問題ないと思うような程度の受傷でも頭蓋内で出血が生じてしまう場合があるということです。

さらに、頭部にけがをした際、すぐに意識障害が出ず、しばらく経過してから突然現れることもあります。

どのような状況であれば医療施設を受診すべきかは、私でも簡単にはいえません。ですから、せめて高齢で抗血栓薬を服用している方は少しでも頭をぶつけたら、遠慮せずにCTスキャンのある医療機関をまず受診してほしいものです。

そして、自分が飲んでいる薬の名前を覚えておいていただきたい。中には中和剤がある抗血栓薬もあるので、うまく中和ができれば転帰不良になる確率は低くなります。

頭を打った直後は出血していたものの、少量の出血だったため症状が現れず、話すこともできていた（Talk）のに、血腫が大きくなると急に意識レベルが低下し、会話ができなくなったり麻痺が出現します（Deteriorate）。

この症状が増悪する現象を"Talk & Deteriorate"と呼びます。

抗血栓薬を服用している方では血腫が大きくなりやすく、高齢の方が転倒して頭をぶつけると、もともと重症化しやすいので、この現象は抗血栓療法中の高齢の方では問題になることが多いです。

頭部外傷における転帰良好の割合は65歳未満の48.6％に対し、65歳以上では14.6％。

死亡率はそれぞれ26.6％、43.8％と報告されています。

頭を打って、少しでも様子がおかしいと感じたら、迷わず脳神経外科等でCTスキャンを有する医療機関を受診すべきだということを、ぜひ覚えておいていただきたいです。

転倒・転落による頭部外傷の危険性

―高齢者、特に抗血栓薬を服用中の患者の皆様のためにー

過去約10年間の外因死の原因を見ると、交通事故が減少する一方で転倒・転落が持続的に増加しています。転倒・転落のリスクは60歳以上の高齢者で急激に高まることから、転倒・転落は高齢者における主要な予後因子と考えられています。
　

60歳を境に急増するのが転倒・転落と同様に、心房細動（AF）です。AF治療に使われる抗凝固薬を服用している高齢者の割合は20人に1人、抗血小板薬は10人に1人に上ります。

抗血栓薬（抗凝固薬、抗血小板薬）を服用中の高齢患者では、服用していない高齢患者に比べて転倒リスクが有意に高いことがわかっています。

それに加えて出血病変を有する割合も有意に高いです。さらに受傷直後は問題なく会話ができていても、数時間経過した後に意識障害が出現し、症状が急速に悪化が生じる"Talk & Deteriorate"の頻度が、非服用者と比べ約2倍有意に高いというデータがあります。

こうした背景により、高齢者の転倒・転落、特に抗血栓薬服用者における頭部外傷は転帰不良となる可能性が高く、早期受診・治療がより重要です。早期治療を実現するには、一見軽症であっても速やかに頭部CTなどの画像検査を行う必要があるので、遠慮せずに早い段階で申告してください。

CT検査は外部の医療機関に紹介させていただくことになりますが、初回検査で出血所見が認められなかった場合、2回目以降に検出される確率は1％未満にとどまります。そのため初回検査が重要となり、CT検査を迅速に行うことが求められます。

抗血栓薬服用中の頭部外傷患者に対する初回頭部CT検査で頭蓋内出血が認められた場合は、軽症であっても24時間の経過観察入院が必須となります。

大学病院等では、抗凝固活性の中和を至急検討し、該当する中和剤がある場合はすぐに投与し、入院下で厳重な経過観察を行っているところもあります。そして中和処置により、抗血栓薬を服用していない患者と同等の予後が得られているとの報告があります。

　一方、抗凝固薬の投与を再開する時期も重要で高度な専門性が求められています。

その理由は症例ごとに血栓形成リスクと出血リスクという対抗するリスクの兼ね合いがあり、症例によりリスクの比重が異なるからです。

そのため、両者のリスクバランスを検討して抗凝固薬再開の有無および時期を決めるための提言（da Silvaら）が参考にされています。

このあたりの判断は一般の外来診療ではなく、入院管理下でなされるものです。

健康管理は、なるべく外来診療にて賄えるようにして、救急医療や入院医療などにいたらなくても済むような事前の具体的な対策が必要不可欠だと考えられます。

内科の重要な領域の一つである神経病学は、先日のテーマでも触れましたように、循環器病学と切り離して扱うことができません。それは、脳血管疾患において明らかです。

日本では高齢者が要介護となる原因の第1位は脳血管疾患です。中でも重症度が高いとされるのが、心房細動（AF）に起因する心原性脳塞栓症です。日本のAF患者数は増え続けており、来年（2020年）には105万人を超え、その後もさらなる増加が予測されています。

日本では70万人以上が心房細動を持っているといわれています。特に、心臓病や高血圧、慢性の肺疾患、甲状腺機能亢進症のある人に多くみられますが、心臓に病気のない人でも精神的ストレスや睡眠不足、アルコールやカフェインの摂りすぎ、不規則な生活などが原因となって引き起こされます。
　

また要介護原因の第4位（約12％）が骨折・転倒です。転倒は60歳を超えると急増し、転倒・転落による死亡者数は交通事故死を上回ります。転倒・転落による外傷で最も注意すべきは頭部外傷であり、65歳以上の重症頭部外傷患者の約30％が抗血栓薬を服用しています。65歳以上の重症頭部外傷患者における転帰良好の割合は約15％、死亡率は約44％にものぼるので、65歳未満に比べて明らかに転帰不良です。
　

頭部外傷の原因で最も多いのも転倒です。では、転倒場所はどこが多いでしょうか。

東京消防庁のデータによると、圧倒的に自宅内が多いです。家の中での転倒は、滑り止めや手すりを付けることで防げるかもしれません。　

ご本人やご家族の努力により少しでも救命率が上がる可能性があるため、家の中での転倒を防ぐことができれば、そもそもけがをせずに済むかもしれません。

杉並国際クリニックが水氣道®を主宰し、積極的に推奨しているのも、有酸素運動による動脈硬化予防（心臓病や高血圧による心房細動の予防を含む）のために、単なるパワーやスタミナ増強だけではなく、平衡感覚を訓練して、転倒防止等をも視野に入れているからなのです。

杉並国際クリニックでしばしば実施している検査の一つに頸動脈エコー検査があります。これは、心臓と脳を繋いでいる頸動脈という重要な動脈の変性病変（特に動脈硬化）を評価するうえで有用性が高い検査です。

さて私たちの身体は、血液から必要な酸素や栄養素などを取り込むことによって、元気に活動することができます。その血液を運ぶための交通路として、大切な役割を担っているのが血管です。喉の両側にある2本の頸動脈は主要な血管の一つで、内頸動脈と外頸動脈に分かれています。内頸動脈は大脳へ、外頸動脈は顔へと血液を運んでいます。
　

頸動脈の血管にコレステロールなどがたまり、動脈硬化によって血管が狭くなった状態を「頸動脈狭窄症」、詰まった状態を「頸動脈閉塞症」と呼んでいます。
頸動脈狭窄症や頸動脈閉塞症になると、脳梗塞（アテローム血栓性梗塞）を発症する危険性が高まります。

頸動脈狭窄症にかかりやすい（黄色信号）が現れているかどうかのセルフチェック！

この病気が怖いのは全く症状が出ない人が4人に1人くらいの割合でみられることです。

以下に挙げた項目は、「頸動脈狭窄症」の危険因子といわれるものです。これらの因子を持っていると、それだけリスクも高まります。下記の項目にあてはまる人は、危険因子を一つでも減らすことを心がけるとともに、頸動脈の状態を確認しておきたいものです。

以下の項目のうち2つ以上該当する場合には、頸動脈エコー検査を受けていただくことをお勧めいたします。

　 中高年男性である
　 高血圧症にかかっている
　 糖尿病にかかっている
　 高脂血症にかかっている
　 毎日お酒を飲んでいる
　 タバコを吸っている

脳梗塞の前触れ（赤信号）を見逃さない！
頸動脈が狭くなった状態でも、脳梗塞を発症する前に前触れのような症状が起こることがあります。この黄色信号を見逃さないことが何よりも重要です。

以下の症状が一つでもあり、その症状があらわれて数分後に消える場合は、速やかにご相談ください。

　 ろれつが回らない
　 片側の手や足に力が入らない
　 半身にしびれがある
　 左右どちらの目で見ても真ん中から
     半分の視野がかける（半盲）