なぜイタリアでの混乱が収まらないのか？No4

先週に引き続き4月7日付けのイル・ジョルナーレの記事の続きの部分です。イタリアの市民が何に関心があって、どのような心配をしているのかが良く伝わってきます。　

Parchi, parrucchieri e palestre

公園、美容院、健康ジム

A una circolazione più libera - ma sempre con rigidi limiti - si potrà pensare solamente a inizio maggio: in tal senso la data chiave potrebbe essere lunedì 4 maggio. Ovviamente non sarà consentito creare alcun tipo di gruppo all'interno dei parchi, nei negozi si continuerà a entrare in maniera scaglionata e bisognerà continuare a rispettare la distanza di un metro. Eventi pubblici, feste e manifestazioni? Niente di tutto ciò nella prima parte, così come bar e ristoranti. E probabilmente anche per gli stadi, tra partite e concerti.

移動がより自由になること、これには常に厳格な制限が設けられていて、5月の初めに限るものと考えています。この件については5月4日月曜日が決め手になる可能性があります。もちろん公園でのあらゆる種類の集団活動、日頃通い慣れている店舗にも引き続き時間をずらして入り1メートルの距離制限を守らなければならないことでしょう。パーティーやイベントなどの公的催事はどうなるのでしょうか？これは、バーやレストランと同様に最重要部門に入るものはありません。そしておそらくステージ、試合やコンサート等についても同様でしょう。

Il periodo per tornare a prendersi cura di se stessi nei centri benessere appare molto lontana; tuttavia non è da escludere che le attività in questione - compresi i parrucchieri - possano riaprire tramite un'autorizzazione dopo aver dimostrato di essere in regola e di essere in grado di garantire le condizioni di sicurezza sia per i dipendenti sia per i clienti.

トレーニングセンターでのセルフケアを復活できるまでにはとても長い期間がかかりそうです。しかし、美容院など（の禁止）が疑問視されている諸活動は例外となる可能性があります、法令が遵守されていて、しかも従業員や顧客の両方の安全性が確認できれば、認証を得て再会することができるようになるでしょう。

I luoghi di sport e di svago apriranno per ultimi? Probabilmente sì, poiché va considerato che è difficile impedire il contatto tra le varie persone e dunque la diffusione del Coronavirus potrebbe essere molto facile. Pertanto appare complicato tornare subito anche nelle discoteche.

スポーツやレジャーイベントの禁止も続くのでしょうか？おそらくそうなるでしょう。多種多様な人々が接触することを防ぐことは困難なのでコロナウイルスの拡散はとても容易に引き起こされかねないことを考えてのことです。ですからディスコでさえも、すぐに復活することもむずかしいと思われます。

Il ministro degli Esteri Luigi Di Maio ha precisato che la fase 2 "non vuole dire liberi tutti". Un'ulteriore questione riguarda l'estate: potremo trascorrere una calda stagione al mare o saremo costretti ancora a restare in casa? Gli scienziati invitano alla calma in entrambi i sensi: se ne riparlerà più avanti "con la bella stagione e i dati sull’epidemia aggiornati". Roberto Cauda, professore Ordinario di Malattie infettive dell'Università Cattolica del Sacro Cuore e direttore dell'Unità operativa di Malattie infettive della Fondazione Policlinico Gemelli Irccs di Roma, ha affermato che la mascherina risulta utile nei luoghi chiusi, laddove il distanziamento sociale sia dubbio: "In spiaggia potrebbe non servire, se rispettiamo la distanza".

ルイージ・ディ・マイオ外相は、第二段階として「これは全員を自由にすることを意味するものではない」と明言しました。今年の夏場に関する他の質問としては：海辺で温暖な季節を過ごすことはできるのでしょうか、それとも引き続き屋内蟄居を強いられることになるのでしょうか？科学者らは明確な回答を避け穏やかに「良い季節と最新の疫学データにしたがい」後日あらためて話すことになるあろうと答えました。カトリック聖心大学の感染症教授でローマのジェメッリ・イルクス総合診療財団ジェミニ感染症対策本部長であるロベルト・カウダ氏によると、社会的距離の確保が確かではない閉所空間ではマスクは有用であり、「海辺で（マスクが）供給されないようであれば、しっかりと距離を守っていきましょう。」と提言しました。

糖尿病高齢者の血糖コントロール（その３）

「高齢者糖尿病診療ガイドライン2017」

糖尿病高齢者の血糖コントロールはカテゴリー別に詳細な目標が推奨されています。
さらに、重症低血糖が危惧される薬剤の使用により2分類されます。

重症低血糖が危惧される薬剤とは、インスリン製剤、SU類、グリニド類などです。

なお、α-GI、SU類、速効性インスリン分泌促進薬、インスリン（アナログも含む）治療中の場合は、低血糖症状について十分に理解を深めると同時に、外出時には必ずブドウ糖などの糖質を携帯するようにしていただきます。

重症低血糖が危惧される薬剤を不使用の場合の血糖コントロール目標

カテゴリ―Ⅰ・Ⅱ⇒HbA1c<7.0％

カテゴリ―Ⅲ⇒HbA1c<8.0％

重症低血糖が危惧される薬剤を使用の場合の血糖コントロール目標

カテゴリ―Ⅰ：65歳以上75歳未満⇒＜7.5％（下限6.5％）
　　　　　　　75歳以上⇒8.0％（下限7.0％）

カテゴリ―Ⅱ⇒HbA1c<8.0％（下限7.0％）

カテゴリ―Ⅲ⇒HbA1c<8.5％（下限7.5％）

最後に、糖尿病患者のシックデイについて説明します。

食事摂取が不十分なシックデイには、適切な対応法に関する患者教育が必要です。

インスリン療法中で食事を摂ることができない時にはどのように対処するか（シックデイルール）を予め確認しておきましょう。

インスリン頻回注射療法（MDI）中は、食事が摂れない時には食前に速効型・超速効型インスリンを注射しないことのみで多くの場合は対処可能です。

インスリンあるいはインスリン分泌を促進する薬物と併用する際には、それらの併用薬の減量や休薬するなどを適切に行うことが必要です。

経口血糖降下薬服用患者の場合、個々の血糖降下薬を中止あるいは減量すべきか否かの対応は、個々の患者さんの使用する薬剤や病態などにより異なります。

もし、SMBGを行っている場合には、その血糖値は有用な情報となります。いずれにしても自己判断をせず、事前に医療機関を受診することが望ましいです。

・α-GIおよび速効型インスリン分泌促進薬は食事摂取後の血糖上昇抑制を目的としているので、食事を摂れない場合には服用しないよう指導しています。

・SU類は血糖の高低に関わらずインスリン分泌を促進するので、食事摂取ができない時に服用すると低血糖のリスクがるので注意してください。

・BG類も食事摂取ができずに、代謝失調を来しうる状況では服用には注意していただきます。

＜糖尿病高齢者の血糖コントロール・完＞

＜杉並国際クリニックの戦略、皆様と共にできること！＞

ここまでで、皆さんと考えてきたことを振り返ってみると、私たちは自分たちの健康と安全を守るためには、国や自治体の対応に依存することなく、自分たちでしっかりと判断し、早期に適切な行動をとることが不可欠なようです。たしかに国の戦略は、法制度という原理・原則に基づく国策に基づくため、平時においては法的安定性に優れ、制度矛盾は皆無ではないにしても決定的ではないという既存のメリットは認めておくべきでしょう。

しかし、今回のパンデミックのように、刻一刻と状況が変化し、望ましくない方向での勢いが強まる非常時においては、かえって状況の変化に迅速に対処することができず、柔軟性と機動性に欠けることによって、臨機応変の有効な対応を困難にしてしまうように思われます。

具体的には、どのように考えれば良いのでしょうか。

それは、なるべく現行の国策に逆らうことなく、国策の及ばない領域に対して、私たち自身が自主的に戦略を打ち立て、解決モデルを提案することです。しかし、提案しても国はおろか自治体さえも容易には動こうとはしないでしょう。

早期の行動無くして、早期の成果を確認することはできないからです。

たとえば、私が皆さんに、新型コロナウイルス感染症の予防法と発症初期の迅速な対応を提案したとしましょう。

結論から言えば、現行の健康保険診療では限界があるということは、すでにご理解いただけるかと思います。

❶ 一定の症状が出現し、

❷ 一定期間自宅待機し、

❸ PCR検査許可を受け、

❹SARS-CoV-2抗体陽性となった者のみにCOVID-19の確定診断名が下されます。

それまでの間にどれだけの日数を要することでしょうか。

10日前後であれば、まだましな方だという声もちらほらです。しかも、たとえ診断が下されても、どのような指示を受けるか不明であり、一部の方のみが❺ 専門医療機関への入院が可能となります。

武漢ウイルスを世界にまき散らした中国や、それに事実上加担したWHOのテドロス事務局長は論外として、欧米先進国のリーダーも西洋医学の制度的ドグマから抜け出せず、よって多くの人々を苦しめています。そのドグマとは、「診断あって治療あり、診断無くして治療なし、検査無くして診断なし」という偏狭な思い込みです。これは、世界中を支配している誤った戦略です。

もし、その検査が何らかの理由で迅速に実施できないとしたら、その検査の精度が十分でないとしたら、その検査の結果が陰性だとして、いつ陽性になるかもしれないとしたら、その検査のために多くの医療従事者のマンパワーが奪われて、救命するための資源が枯渇してしまったとしたら、いったいどんな意味があるというのでしょうか。

当面の間、『すべての国民が自らをCOVID-19の患者であるという意識で団結して、身を慎むなり、工夫を凝らすなりの行動変容』が求められるのではないでしょうか。自分でできることは、可能な限り自主的に早急な対策を講じることです。

それでは、どのような工夫ができるでしょうか。それは、予防と早期治療介入です。当たり前のようですが、遅くともPCR検査が必要だと感じられた時点で増悪予防対策を講じることです。

繰り返しますが、もし、あなたが『すべて保険医療で』と考えたとしたら、とても後悔することになるかもしれません。これに対して、東洋医学は、手当てをしながら見立てていくことを得意とします。確定診断がつかない段階であっても、より適切な全身管理をすることによって免疫機能を維持することが可能だからです。

その漢方処方ですが、これは保険医療で扱えることもありますが、未曽有の非常時にあって、初診からの遠隔診療を解禁している割に、役所の反応は良くありません。あまり期待しないでください。なぜならば、この間の社会保険診療報酬支払基金の反応をみると、たとえば「柴苓湯」などといった感染症に有効、有力、有用な漢方薬を1日あたり1包のみの処方でさえ減点の対象として狙い撃ちされているからです。当局は、医療機関がどれほど苦労しているのかをまるで理解せず、執拗にペナルティを課そうとしているかのようです。

行政は、国民を助ける個人や組織を支援してこそ、非常時においても存在価値があるというべきですが、残念なことですが、私自身は30年以上の間、足を引っ張られることはあっても、助けてもらった経験はほとんどありません。

今回は戦略論でしたが、次回は、いよいよ具体的な戦術論に入っていきたいと思います。

糖尿病高齢者の血糖コントロール（その２）

「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について」

2016年5月に、日本糖尿病学会及び日本老年医学会より、「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について」が発表されました。

基本的な考え方として、

① 血糖コントロール目標は患者の年齢、認知機能、身体機能、併発疾患、重症低血糖のリスク、余命などを考慮して個別に設定する。

② 重症低血糖が危惧される場合は目標下限値を設定し、より安全な治療を行う。

③ 目標値や目標下限値を参考にしながらも、患者中心の個別性重視の治療を行う観点から、
目標値を上回る設定や下回る設定を柔軟に行う。

ここで①の認知機能と身体機能については、より具体的な評価基準が考案されています。

まず認知機能は、先日も触れましたが、その障害の有無を評価します。

つぎに身体機能については日常生活活動度（Activities of daily living；ADL）で評価しまします。ADLとは、人が生活を送るために行う活動の能力のことです。

・ADL の評価法は糖尿病と手段的ADLや基本的ADLの障害
基本的ADLとは移動、階段昇降、入浴、トイレの使用、食事、着衣、排泄などの基本的な日常 生活活動度を示す。糖尿病患者は手段的ADLが1.65倍、基本的ADLが1.82倍低下しやすいです。

手段的ADLとは高次のADLで買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理、交通機関を使っての外出などのより複雑で多くの労作が求められる活動を意味します。

そこで、患者の特徴と用いる薬剤から血糖コントロール目標（HbA1c）とその下限が設定されました。患者の特徴は、認知機能とADLにより３つのカテゴリーに分類します。

カテゴリ―Ⅰ：

① 認知機能正常かつ
② 基本的ADL自立、手段的ADL低下

カテゴリ―Ⅱ：

① 軽度認知障害～軽度認知症または
② 基本的ADL自立、手段的ADL低下

カテゴリ―Ⅲ：

① 中程度以上の認知症または

② 基本的ADL低下または

③ 多くの併存疾患や機能障害

上記のカテゴリ―分類は、糖尿病の血糖コントロールの目標決定の上で大切な目安を与えてくれます。

＜明日に続く＞

週間＜外国語＞旅行

今日は、私のフランス語修行の一端を公開することにしました。

COVID-19パンデミックの影響で、フランス語教師のHenri（アンリ）先生とのやり取りも、ズームとかネットを利用する方法に変わりました。ズームの使用は初めての経験でもあり、相互の画像や先方からの音声は明瞭でしたが、私の声が届かないことが判明、野口さんに頼んで、感度の良いマイクを手配して来週に備えることにしました。

ただし、ズームにも問題点があります。以下のメッセージが届きました。

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弊校オンラインレッスンにて使用中のアプリケーション「Zoom」に関して、
セキュリティ上の問題が報告されている点につきまして、幣校の対応をご説明させていただきます。
　

まず第一に、幣校では通常のアカウントよりも一層セキュリティが強化されたプロアカウントを使用しております。
　

次に、アプリケーション上に待合室を設定し、クラスルームにアクセスする前に講師からの許可を得なければレッスンに参加できない仕組みをとっております。これにより、レッスン受講者以外の入室を防ぐ事が可能です。
　

また、クラスルームの主催者（ホスト）アカウントは幣校のものであるため、
皆さまがご使用になられているパソコンがハッキングされるリスクも一般的にはございません。
　

幣校では、既に本アプリケーションのセキュリティに関するリスクを可能な限り調査し、上記の点に留意しておりますため、どうか安心してご利用いただけますと幸いです。

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フランス人は、日本人以上にセキュリティに対するセンスが磨かれているように思われます。医療では、教育以上に個人情報のセキュリティは厳格でなければなりません。この問題を解決できなければ、遠隔診療には導入することはできないと考えます。

以下は4月11日（土）に出題されたフランス語のエッセイ課題ですが、先生とのやり取りを含めて御報告します。自分が書いた仏文を日本語に訳すという不思議な作業をしてみて、まるで他人が書いた文章を翻訳しているような感じがしました。そこで気づけたことがあります。それは私は日本語を意識せずにフランスの文章を書いていたのだということです。逆に、日本語の頭のままでフランス語に切り替えて話をすることは、とても難しいです。

添付したのは、私が提出した課題の作文ですが、赤い文字はHenri先生が添削してくださった部分です。

Bonjour,
Voici la correction du devoir. C'est une très belle production.
Bon week-end et à la semaine prochaine,

今日は、
宿題の添削です。とても素晴らしい出来上がりです。
来週まで、良い週末を、

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Devoir: le 11 avril 2020　　　　　　　　　　　　　　　

Masahiro

＜課題の仏文＞

Raconter un événement heureux qui vous est arrivé.
Quelles ont été les conséquences?

嬉しい出来事について語ってください。
その結果はどうなりましたか？

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L’année dernière, j’ai édité deux séries de CD vocaux et sorti 700 ensembles à travers le Japon.　Les CD No1 avaient déjà été vendu, au-delà de mes attentes, plus de 500 ensembles jusqu’à la fin de l’année.　Au contraire, les CD No2 ont été publiés plus tard que prévu, en Janvier de cette année, mais malheureusement l’information avait été faussement distribué: les CD No2 ont été annulés pour la vente. Ce n'est pas vrai.

Cependant, plus tard, les deuxièmes CD ont été très acclamés par les critiques musicaux de l’un des magazines acoustiques de renom dans le numéro d’avril, et aussi ils seront présentés dans le numéro de mai d’un autre magazine musical.
De nombreuses personnes avaient commencé à changer leur mode de vie conformément à l’alarmante déclaration d’urgence nationale contre la pandémie du COVID-19. Influencés par cela, mes CD se sont bien vendus. Je pense que c’est une bonne idée de passer du temps à profiter des chansons d’art à la maison afin de continuer la bataille contre le germe nocif.

去年私は2枚組の声楽のCDを編集して、700組を日本全国にリリースしました。CDNo1はすでに売れて、私が予測していた以上の500組が年末までに売れました。それとは逆に、CDNo2は予定より遅れて、今年の1月にリリースしましたが、残念なことに、誤った情報が広報されてしまいました。つまり、CDNo2の販売は中止となりました、というものです。しかし、それは間違いなのです。

ところが、その後、二番目のCDが定評ある音響雑誌の4月号のコラムで、とても高い評価を得ました。おまけに、別の音楽雑誌の5月号にも紹介されることになりました。
多くの方々が、COVID-19パンデミック対策としての国家の緊急事態宣言を受けて自分たちの生活行動様式を変えはじめました。こうした影響もあり、私のCDが良く売れています。有害な病原体と戦い続けるためには自宅で芸術歌曲を楽しみながら時を過ごすことは良いアイディアの一つだと私は思います。

註：

CDNo1.：藝術歌曲集 小倉百人一首No1.コンコーネ50番（中声）で歌う
CDNo2. : 藝術歌曲集 小倉百人一首No2.トスティ50番（高声）で歌う
ある音響雑誌（4月号）：オーディオの総合月刊誌ステレオ2020・04

別の音楽雑誌（5月号）：レコード芸術2020・05
いずれも、音楽之友社刊

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＜Henri先生からの講評＞

C’est excellent ! Vous écrivez très bien.

素晴らしい！とても良く書けています。

＜反省と復習＞

① Les CD No1 avaient déjà été vendu,（No1のCDは、すでに良く売れています、）フランス語の発想では、「No1のCDは、すでに良く売られました」という受動形のニュアンスになるということです。

② Ce n'est pas vrai.（それは違います）
　これは日常的に良く使われる表現です。
私は、うっかりC‘est pas vrai.　と書いていました。

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こうした遠隔授業の試みをしているのは、実は、今後は、電話、ファックス、ライン、ネットなどの他に、遠隔対面診療の医療サービスの構築の準備作業でもあります。コロナ・パンデミックは、教育や医療にも後戻りできない大変革をもたらす可能性があります。

＜杉並国際クリニック事務長兼選任管理薬剤師の経験談より＞

初めにお断りいたしておきますが、以下の報告例は、杉並国際クリニックを受診した患者さんの直接の症例ではありません。

薬剤師である事務長が娘Kの親友YのSOSに対して緊急のアドヴァイスをしたケースです。

迅速な対応を要したため事後報告例です。しかし、この情報を共有することによって、今後の新型コロナウイルス感染症予防・早期対応のための戦略を練ることができました。

NHKが4月15日に放映した「クローズアップ現代＋」の中で、慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室の宮田裕章教授らが全国の約2500万人を対象に3月31日から4月1日の間に行ったLINEを用いたビッグデータの調査結果が報道されました。

それによると、全国で約2万7000人が、37.5℃以上の発熱が4日間以上続いていたと回答していたことが明らかになりました。

しかし、実際に37.5℃以上の発熱が4日間以上続いても検査が受けられない事態になっており、この間に、打つべき手を打つかどうかが、感染者の重症化とクラスター発生の防止の決め手になるのではないか、と考えています。

4月３日。次女Kの友人Yの兄（Nさん）が突然の39℃の発熱。しかもバイト先の店長が新型コロナウイルスのPCR検査を受け陽性と判明。その関係性を踏まえて保健所に報告して相談したが「最短でも4日経たないと何もできない」と言われました。

発熱してから5日目で検査を受けることができたのは、職場で陽性者が発生したためであり、一般的にはそれ以上待機させられる模様でした。

Yさんは「兄のNさんが高熱のまま何も施さずにいるのは耐えられないし、自分を含めた同居の家族も感染するのではないか」と恐怖にかられてTwitterにSOSをアップ。
それを見て心配したKから相談を受けました。

そこで＜高熱に臥せているNさんには『藿香正気散（かっこうしょうきさん）』と『玉弊風散（ぎょくへいふうさん）』、ご家族には『玉弊風散（ぎょくへいふうさん）』を服用するように＞という専門の薬剤師の立場からの指示をしました。

しかし、Kは「親が医療従事者であるという個人情報を開示したくない」という意向がありました。

しかし、週末のことでもあり、事態は一刻の猶予もならないとのことで、敢えて連絡させました。

幸いにも間に合い、その日のうちに漢方薬を入手することができ、服用したところNさんの熱は下がり検査を受ける頃には元気を回復していました。

「PCR検査の結果は陽性となったものの自宅待機の指示になった」との連絡を受けました。

同居家族四人とも必死な思いで『玉弊風散』を内服したためか、幸いだれも発熱をすることなく２週間が過ぎました。

同居の家族は濃厚接触者であるためPCR検査を受けて当然なのですが、受けることができなかったため詳細は不明です。ただし、無症状感染者である可能性が高いため、自主的な判断で今でも自宅待機を続けているそうです。

このように、いざ発熱をしてから保健所に連絡をするまで、そして、連絡をしてからも数日待たされて、そこから感染症専門の病院に行くまでの過ごし方次第で重症化するかしないかが分かれると考えました。

ここから私たちは何を学べたでしょうか。保健所ばかりの責任ではありませんが、保健所自体が機能崩壊をしています。

PCR検査は手続きの一つであるにもかかわらず、検査を受けることですべてが解決するかのような誤解があります。検査を受ける前に、なすべきことをなすことが肝要であり、それによって感染者の重症化を防ぎ、家族全滅などの小クラスター発生を防止できることを学べたのではないかと思います。

そこで、今後私たちは、実行可能な有効策から確実に準備していきましょう。そのポイントは、私たち全員がすでに新型コロナウイルスに感染しているとみなして行動を開始することです。

杉並国際クリニックでは、すでに具体的な戦略案を準備したので、次回、さっそく皆様にご提案したいと思います。

ドイツ銀行物語

第3話：ドイツ銀行の20世紀史

1904年、ドイツ銀行はDeutsche Petroleum-Aktiengesellschaft (DPAG) をベルリンに設立。これはやがてブリティッシュ・ペトロリアム（BP）となりました。

1914年の第一次世界大戦勃発時点で、トルコ石油の25％を支配しました。しかしロイヤルダッチ・シェルも25％を占め、あとの50％はBP が保有しました。交渉を重ねてもドイツ銀行の支配率は変わりませんでした。これが第一次世界大戦開戦の重要な背景です。（註：かつての大英帝国の、まさに帝国主義はアジアだけでなく、ドイツをも窮地に追い　　　込んでいたのです。）

1933年に、反ユダヤ的政策を押し出したアドルフ・ヒトラーのナチ党は、総選挙に勝利しドイツの政権を握ると、ドイツの大手企業にユダヤ系社員の追放を強制する方針を示しました。これを受けてドイツ銀行は取締役会からユダヤ系役員3人を追放し、またドイツ政府によるユダヤ系資本の押収による経済の「アーリア化」に関与しました。

1938年11月までにドイツ銀行はナチスドイツによる363件のユダヤ系事業押収に協力したことが社史に記録されています。第二次世界大戦では占領地の銀行を併合し大きくなりました。この時期、ドイツ銀行はドイツ最大の銀行としてドイツ政府やナチ党に多く融資しており、ゲシュタポへの銀行施設提供、アウシュヴィッツ強制収容所や隣接するIG・ファルベン社施設への融資なども行いました。

1948年4月1日、第二次世界大戦のドイツ敗戦と東西ドイツへの分割に伴い、ドイツ銀行は資本主義体制下の西ドイツに組み込まれたものの、連合国軍司令部からさらに10分割命令を受け分離解体されました。

1952年には、連合国による占領体制が終わった後、10の銀行は3つに統合しました。

1956年にシュティンネス・コンツェルンの後継であり、創業者の息子が56％を支配していたヒューゴー・シュティンネス・コーポレーションが敵性資産として競売にかけられることになりました。戦前からのドイツ経済の巨人ヘルマン・ヨーゼフ・アプスはこのシュティンネスを弁護し『競売にかけたりして国の返済能力が落ちたらどうするのか』と凄みを効かせました。当時の西独首相コンラート・アデナウアーまでも個人的に働きかけもあって、合衆国政府は彼らの主張を受け容れ、シュティンネスの競売を特例としてあつかい、ここへ西ドイツが参加することを認め、西独の財閥解体は頓挫しました。西ドイツでは銀行法第12条と第19条により自己資本規制さえクリアすれば持ち株比率を好きなだけ上げることができました。また、1965年の株式法改正までは、株主の指示がないかぎり、寄託されている株式議決権を無期限に行使できました。

1957年には三つの大銀行は合併統合し、西ドイツのフランクフルトを本店として「ドイツ銀行」が復活しました。（註：世界的なメガバンク化の走りだったとではないでしょうか？）

1958年に競争制限禁止法が成立し、西ドイツの財閥解体が完全に失敗しました。このような法律環境で、銀行は1989年のベルリンの壁崩壊直前までの30年以上もの間、戦前同様に参加企業へ監査役を派遣して経営を支配することが許されていました。

1965年の株式法改正までは、1965年の株式法改正により、寄託されている株式議決権の行使は最長5ヶ月に制限されました。それまでは、株主の指示がないかぎり、寄託されている株式議決権を無期限に行使できました。

1975年、ドイツ銀行は、フレデリック・カール・フリックからダイムラー・ベンツの株を10億ドル超を購入しました。

1986年のドイツ銀行が保有する寄託株式による議決権シェアは、まずダイムラー・ベンツ株で41.80％、次にクレックナー・フンボルト・ドイツ株で44.24％、そして自己株式では47.17％に上りました。

1989年のベルリンの壁崩壊後、11月7日にアルフレート・ヘルハウゼンの主導でダイムラークライスラー・エアロスペースが設立されました。ヘルハウゼンはダイムラー・ベンツの監査役会会長でもあり、ヘルムート・コール首相の経済顧問としても辣腕をふるい、同月にドイツ銀行はロンドンの投資銀行モルガン・グレンフェル銀行を買収しました。再統一の勢いもあり、ドイツ銀行はドイツ経済ごと機関化しました。一企業の役員が他企業の監査役を最高10社まで兼務することを認めていた株式法第100条が改正され、兼務が制限されるようになりました。

1995年からは商業銀行から投資銀行へ事業の主軸を移しはじめました。（註：この投資銀行の業務は、一般的にアセットマネジメントや投信受託と不可分です。）

1998年に、ドイツ銀行は機関化された資力でアメリカ8位のバンカース・トラスト（Bankers Trust）を買収しました。

1999年にはクレディ・リヨネ（現クレディ・アグリコル）買収にも参加して、ブリュッセルのクレディ・リヨネ・ベルギーを買収した。日本の三井グループ中核企業のさくら銀行（現三井住友銀行）に対して買収検討を行なったこともありました。また同年にはドイツ銀行はナチスドイツとの関与を公式に認め謝罪し、同年暮れには他のドイツの大手企業とともに52億ドルの補償基金をホロコースト生存者のために供出しました。

2000年にドイツ銀行の傘下企業の証券部門は、名称を「ドイチェ証券」から「ドイツ証券」に変更しました。「ドイチェ」の方がドイツ語の表音として正しいが、「日本でドイチェだと、なかなかドイツの銀行と認識してもらえない」とのことから日本法人の正式名称は「ドイツ銀行」としています。 ただし、資産運用部門は「ドイチェ・アセット・マネジメント株式会社」と「ドイチェ」のままであり、グループ内の従業員は、「ドイツ」ではなく「ドイチェ」と呼ぶ場合が多いです。（註：20世紀末に企業名を改称することによって、日本企業や日本人個人投資家への認知度を高め、日本企業の積極的買収など、21世紀の事業展開をはかろうという強い意図があったのではないでしょうか？）

糖尿病高齢者の血糖コントロール（その１）

「低血糖と低血糖症状」

糖尿病診療において常時警戒しておかなければならないのは急性症状です。

その代表は、低血糖症状、乳酸アシドーシスおよびケトアシドーシスであり、さらに何らかの理由で食事が摂れないとき（シックデイ）です。

とくに高齢者には心機能低下がみられ、低血糖症状が典型的でないことがあります。さらに、重症低血糖を来たしやすいという特徴があります。

ここで、低血糖について説明します。低血糖とは血糖値が70㎎/dl以下となることです。

しかし、低血糖症状は低血糖でなくても生じることがあるので厄介です。そのためには低血糖症状とはどのようなものかを知っておくことが重要です。

低血糖症状は、『空腹感、脱力感や頭痛』という低血糖に特異的でない、ありふれた症状から始まることが多いので注意が必要です。さらに血糖が低下すると、『発汗、動悸、頻脈、手の震え』といった交感神経系の緊張症状が出現します。

低血糖を来しうる薬物で治療されている患者では、『普段と受け答えが違う』といった場合にも低血糖を疑うことが大切です。症状が低血糖によるものか否かの確認には血糖自己測定（SMBG）が有用です。

特にインスリン治療中の高齢者は、低血糖を来さない範囲で良好なコントロールを目指します。低血糖症状が『うつ状態、せん妄、痙攣』などといった非典型的な型で出現することがあります。そのため独居の場合には十分な注意が必要です。

糖尿病昏睡、急性感染症、手術など緊急の場合は、速効型あるいは超速効型インスリン製剤を中心に使用するなど、詳細な指針が策定されています。

高齢糖尿病患者の低血糖の診断は必ずしも容易ではありません。

その理由は、高齢糖尿病患者では記憶、遂行機能（実行機能）、情報処理能力などの認知機能の領域が障害されやすいからです。

そこで、高齢糖尿病患者の診療に当たっては、普段から認知機能障害を疑う必要があります。その手がかりは以下の通りです。

遂行機能は目的をもった一連の行動を自立して有効に成し遂げる機能で、遂行機能障害があると段取りがうまく行かず、セルフケアが困難になります。

糖尿病患者における遂行機能障害は高血糖、手段的ADL（買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など）の障害、およびセルフケアの障害と関連します。

記憶障害、手段的ADLの障害などは認知機能障害を疑う手がかりとなります。高齢糖尿病患者の認知機能障害は手段的ADL低下と関連します。一般の高齢者では買い物や金銭管理の障害は最も軽度認知障害（MCI）を予測するという報告があります。

以下のような状況では認知機能障害の頻度が高いことを認識する必要があります。

a) 75歳以上、b) HbA1c 8.5%以上、c) 重症低血糖の既往、d) 脳卒中の既往

＜明日に続く＞

＜皆が知らない診療契約の意外な法的性質と保険診療の実態＞

【診療契約の法的性質】

患者と医師との間の診療関係を規律する法的合意を診療契約といいます。

患者が診察を申入れ（診療契約の申込）、それに対して診察を開始すれば（診療契約の承諾と同一視されます）、患者と病院・医師との間に診療契約が成立します。

民法上、労務を供給する契約（サービス契約）には、雇用、委任、請負の３つの類型が規定されています。

診療契約により、医師は、患者に従属して労務を提供すること（雇用）ではありえませんし、また、仕事の完成（治療による疾病の完全な治癒）という仕事の完成が目的（請負）ということも現実の医療では成り立たないため、委任に近いものとなります。

ただし、委任契約が法律行為の事務の委託を内容とするのであるのとは異なり、診療契約法律行為以外の事務の委託を内容としているために、これと区別して準委任とされます。

この点、多くの判例は、通説に従って、診療契約を準委任と位置付けています（例えば、東京地裁平成元年３月１４日判決、東京高裁昭和６１年８月２８日判決など）。

最近のものでは、大阪地裁平成２０年２月２１日判決は、「診療契約とは、患者等が医師ら又は医療機関等に対し、医師らの有する専門知識と技術により、疾病の診断と適切な治療をなすように求め、これを医師らが承諾することによって成立する準委任契約であると解され」る、と述べています。

この結果、診療契約には、民法の委任に関する規定が準用されることになります。

【保険診療の現実】
　以上は、しかしながら、民法という私法領域のみに則る自由診療を前提とする理論に過ぎません。

わが国の主流となっている保険診療は、健康保険法等の各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の「公法上の契約」に基づいています。

そのため、保険医療機関は、健康保険法等で規定されている保険診療のルール（契約の内容）に 従って、療養の給付及び費用の請求を行う義務があります。

これをわかりやすく言えば、保険診療とは、患者と医師（医療機関）との直接の第一義的な契約ではなく、行政機構と医師との「公法上の契約」という前提の上に成り立っているということなのです。

自由診療での医師は、医学的に妥当適切な診療を行いさえすればよいのですが、保険診療での医師（保険医）は、保険診療のルールに従って、療養の給付を実施する義務があります。

そのルールとはきわめて厳格で制限的な『療養担当規則』という規定を細部まで遵守しなければならず、そのうえ、次々と公布される各種関係法令の規定の細則の遵守をも求められます。

また、現場を知らずして、一方的に「診療上の必要」がないと認定されたり、「その他の理由」として不明確なまま減点を決定されたりすることも、近年ではしばしばです。

患者をはじめ調剤薬局、検査センターは不利益を被ることはないため、ご存じない方が圧倒的多数を占めています。

しかし、患者の求めに応じ、医師として可能な限り妥当適切な診療を心がけていても、医療機関が減点（診療報酬削減）という大きな不利益を被るリスクが増大していることに耐えられなくなりつつあります。

その場合、医療の質と効率が確実に低下し、患者の皆様をはじめ国民全体と国家にとっても取り返しのつかない大きな損害になるということの理解に達することは、それほど難しいことではないと思われます。

そこで私たちは、何をするべきでしょうか。私たちは保険医療の実際についての情報をある程度共有できたところで、第二として、皆さんにも起こりうる実例を検討してみることです。