呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

＜鑑別困難な膠原病＞その２

広義の膠原病を分類してみます。

１）いわゆる膠原病（狭義）

全身性エリテマトーデス（SLE）、全身性強皮症（SSｃ）、

多発筋炎・皮膚筋炎（PM/DM）、混合性結合織病（MCTD）、

シェーグレン症候群（SS）

２）血管炎群

３）関節炎を主徴とするもの

関節リウマチ（RA）、悪性関節リウマチ（MRA）、

フェルティ症候群、若年性特発性関節炎（JIA）、成人スティル病、

血清反応陰性脊椎関節症（強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎）など

＜どのような検査が必要か＞

膠原病は全身性の自己免疫疾患であり、

抗核抗体・リウマトイド因子（RF）などの自己抗体が検出されます。

症例５０代女性

関節の腫脹と痛みを訴え受診されました。

近医より順天堂大学を紹介され入院精査を勧められたがご本人のご事情で拒否されました。

順天堂大学医学部付属　順天堂医院　膠原病内科のデータを持参されました。

抗核抗体抗体価４０倍 (Homo型４０倍、Speckled型４０倍)

RF定量7.3（上限値15.0mg/dL）

⇒　関節炎を主徴とし、かつ抗核抗体が検出され、膠原病を疑います。

＜一般検査＞

膠原病は慢性炎症性疾患であり、原則として以下の所見がみられます。

①貧血（赤血球↓）⇔赤血球数3.83（下限3.8）、

Hb10.6ｇ/L↓（下限11.1ｇ/L）

Hct33.2％↓（下限35.6％）

②赤沈↑⇔77mm↑（上限20mm）

③CRP↑⇔2.4mg/ｄL↑（上限0.2mg/ｄL）

④血清アルブミン↓⇔3.5mg/ｄL↓（下限4.0mg/ｄL）

⑤血清フィブリノーゲン↑➡未確認

⇒　概ね炎症性疾患としての所見を認めますが、慢性炎症かどうかは判断できません。

＜比較的特異的な検査＞

a.リウマトイド因子（+）⇒RF（－）⇒HLA-B27を確認する

SLE（70~80％）、SSc（50~60％）、MCTD（50％）、EGPA（30~50％）

血清反応陰性脊椎関節症(強直性脊椎炎、反応性関節炎、乾癬性関節炎)

ｂ.抗核抗体（+）

⇒抗核抗体抗体価４０倍(Homo型４０倍、Speckled型４０倍)

⇒Homo型：

SLE＞SS,SSｃ,（JIA）

抗DNA⁻ヒストン抗体　2.0IU/ｍL（上限6.0 IU/ｍL）

  Speckled型：SLE, MCTD,SS, SSc, PM/DM

抗Sm抗体　

➡未確認　SLE関連

抗U1-RNP抗体（－）

抗トポイソメラーゼⅠ抗体（抗Scl-70抗体）

➡未確認　SSｃ関連

抗Jo-1抗体（抗ARS抗体）

➡未確認　PM/DM関連

抗SS-A抗体（－）

抗SS-B抗体（－）

C.補体

Ｃ3、134mg/ⅾL↑(上限128 mg/ⅾL)

Ｃ４，37mg/dL↑(上限36mg/ⅾL)

ＣＨ50 53.5 mg/dL (上限54mg/ⅾL)

⇒補体↑の場合、関節リウマチ,リウマチ熱,ベーチェット病

　ただし、数値より疾患活動性は低い

ⅾ.抗好中球細胞抗体（ＡＮＣＡ）➡未確認

ｅ．抗CCP抗体　0.6U/ml(上限4.4 U/ml)

⇒関節リウマチの可能性は低い

ｆ.血清MMP-3　　92.4ng/dL↑(上限59.7 ng/dL )

⇒軟骨破壊など関節病変に深く関与する蛋白融解酵素

g.ヒト白血球抗体（HLA）➡未確認

HLA-B27(血清反応陰性脊椎関節症)

HLA-B51、A26（ベーチェット病）

HLA-B52（高安動脈炎）

HLA-DR4（関節リウマチ）

ｈ.梅毒血清反応（生物学的疑陽性）：SLE、APS

特記事項：

経過中に天疱瘡もしくは水疱性類天疱瘡が出現しました。

天疱瘡⇒抗デスモゾーム抗体、水疱性類天疱瘡⇒抗BP180抗体

以上より、次回受診時に予定する検査項目を列挙してみます。

血清フィブリノーゲン

抗Sm抗体、抗トポイソメラーゼⅠ抗体（抗Scl-70抗体）、

抗Jo-1抗体（抗ARS抗体）、HLA-B27、

梅毒血清反応（RPR,TPHA）、抗デスモゾーム抗体、抗BP180抗体

消化器系の病気

＜心療内科は内科医だから責任重大なのです！＞

3回シリーズその3

大坂の大学病院からの情報です。腹部CT検査を実施したところ、

腹水（肝臓表面に認める）、肝臓のびまん性腫大、

CT値の著明な低下（高度な脂肪肝を示唆）にて

診断は高円寺南診療所の最終診断と同様、

重症型アルコール性肝炎（SAH）として精査・加療をするとの返事でした。

アルコール性肝炎では禁酒しても肝炎や肝腫大が続き、

1ヶ月以内に死亡する予後不良な病型が存在し、

これが重症型アルコール性肝炎（SAH）と定義されます。

SAHでは肝性脳症、肺炎、急性腎不全、消化管出血、エンドトキシン血症を伴います。

その後、大学病院では、ステロイド療法、白血球（顆粒球）除去療法の他、エンドトキシン吸着療法、

最終的に血漿交換療法（凝固因子の補充、過剰なサイトカインの除去などの目的）、

持続血液濾過透析（腎機能の代償、有害物質の除去などの目的）

などを行って何とか救命できたようです。

このような最先端の集学的治療によっても致死率は40％であり、

重症型アルコール性肝炎（SAH）は、重篤な病態です。

高円寺南診療所を受診する以前に、

自分の足で精神科を受診していたことが不思議に思われるくらいです。

心療内科医は、内科医ですから、

生命に直結する身体面での責任も同時に果たさなければならないので、

特に、責任が重大になってくる次第なのです。

血液・造血器の病気

＜風邪？をひいて赤血球が溶ける病気＞その２（3話連続）

25歳のイケメン男性Mさん。

普段は元気いっぱいに働いているという筋肉質の立派な体格の方でした。

病歴からは急性気管支炎や肺炎を疑い聴診しましたが、

呼吸音は正常で雑音もありませんでした。

咳が強いのにラッセル音（異常な呼吸雑音）を聴取できない場合は、

百日咳、ニューモチシスチス肺炎もしくはマイコプラズマ肺炎を疑います。

そこで念のために胸のレントゲンを撮りましたが、これが正解でした。

というのは、レントゲンにスリガラス状陰影をはじめとする

間質性陰影を認めたからです。

このような経験をすると、胸部聴診上異常が無くても

発熱とひどい咳がある場合は胸部エックス線写真をとることが

当然であるという認識をもつに至ります。

それからMさんには特有の赤く盛り上がった発疹（多型滲出性紅斑）がありました。

発疹を伴う肺炎は、まず第一にマイコプラズマ肺炎を疑います。

そこで、血液検査を実施したあと、

アジスロマイシン（ジスロマック®）を3日分処方しました。

ここまでであれば、普通のケースなので、

血液病に関係があるなどとは考えないのですが、

医療において油断は大敵なのでした。

来週に続く

中毒・物理的原因による疾患、救急医学

＜老年病は内科の延長で診ることが危険なワケ！＞

その２．高齢者の不眠治療の落とし穴

高齢者の不眠治療は混乱しています。

私がかつて、今はなき東大分院心療内科に研修を受けていた時、超短時間作用型の睡眠薬であるトリアゾラム（ハルシオン®）、ゾピクリン（アモバン®）の処方は制限されていました。

その理由は、もうろう状態、睡眠随伴症状（夢遊病症状）の発現と中途覚醒時の物忘れ（健忘）が出現しやすいからです。

また、東大以外の病院でも、薬物依存、離脱症状、日中不安、激越に注意しながら、継続投与は避け、短期間に留めることは添付文書にも記載されています。

ところが、高齢者の不眠症に、長時間作用型の睡眠薬を第一選択としてはならないことも、また事実です。

その理由は、長時間作用型の睡眠薬では、体外への薬剤排泄が遅いため、高齢者では譫妄、記銘力低下、歩行失調、言語障害、転倒などが起こりやすいからです。

ベンゾジアゼピン系製剤ではフルラゼパム（ダルメート®）、ハロキサゾラム（ソメリン®）、バルビツール系製剤ではバルビタール、フェノバルビタールがこれに相当します。

そこで、長短時間作用型の睡眠薬を少量より開始することを推奨する指導医がいますが、私としては頗る疑問を感じます。

高齢者の不眠の多くは、＜眠れていない病＞ではなく＜眠れていないという思い込み病＞、あるいは＜毎日熟睡できなければ死んでしまうに違いない、という熟睡囚われ病＞です。

あるいは、＜つらい現実から解放されたい、という睡眠逃避病＞も少なくありません。

そのくせ、彼らは＜これ以上生きていたくない、いつ死んでもいい、死なせてほしい＞と言って家人を悩ませることがしばしばです。

高齢者の不眠の訴えには、謙虚に耳を傾けつつ、その根底にある、寂しさ、虚しさ、悲しさ、不安、不満、抑うつ、希望のなさ、

あるいは怒りや憤りなどの感情に気づいた上で、家族や周囲のコミュニティと共に適切なケアを工夫していくことにこしたことはない、と考えています。

神経・精神・運動器

＜突然、顔面に生じる耐え難い痛みの正体は？＞

4回シリーズ（第二話）

50代半ばの主婦。主訴は顔面痛発作、初回発作は1週間前。

まず、診察の前に、彼女の訴えを再度整理し、問診や診察内容をプログラムしてみます。

痛みの部位：顔面←①両側か片側か、②顔面の全体か、局所か

痛みの持続時間：数十秒ほど←一分以内か、数分間か、それより長く続くのか

痛みの性質：突然で、えぐられるような、突き刺されるような耐え難い痛み←①自発痛のみか、圧痛を伴うか、②圧痛を伴うとしたら、明らかな圧痛点は確認できるか

痛みの誘因：洗顔、歯磨き←特定の動作が関与するのか

発作間歇期：発作と発作の間は無症状（痛みなし）

＜問診結果＞

痛みの部位は右中顔面、持続時間は1分程度、右中顔面を洗顔時に刺激したり、右上の歯を磨いたり、などの動作に伴い痛みが誘発される。

＜診察結果＞

疼痛領域が右中顔面であるため、圧痛点を捜索した。

右三叉神経第2枝（上顎神経）領域、特に下眼窩神経の出現部

解説：

上顎神経（V2）は頭蓋底の正円孔を出たのちに、名称のとおり上あごの全体にわたって分布し、歯茎や上唇、口蓋や下瞼、頬部、篩骨洞、蝶形骨洞や上顎洞などを支配しています。

＜初診時暫定診断＞

三叉神経痛：右第Ⅱ枝（上顎神経）

さて、これからどのような対応をすべきでしょうか？

内分泌・代謝・栄養の病気

＜情緒不安定、易刺激性、うつ状態は内科の病気かも？＞

４回シリーズ（第二話）

42歳女性。公務員。情緒不安定でイライラしやすく、

部下にうっかり暴言を吐きパワハラを訴えられ、うつ状態になり、某有名病院の神経科を受診していました。

神経科の処方薬を服用すると食欲不振、悪心、嘔吐、便秘が出現したが、

神経科の医師は抗うつ剤の副作用を緩和するために、吐き気止めを追加処方してくれました。

その後、口渇がひどくなり、水をやたらに飲み、排尿回数も増え、夜間尿のため何度もトイレに起きて、睡眠不足が悪化してきました。

疲れ果ててトイレに起きるための力が入らず、失禁するようになりました。腰痛や背部痛も出現してきました。

食欲が減退してきたが、仕事を続けるために無理に食事をすると激しい心窩部痛が生じたため、

消化器内科を受診して内視鏡の検査を受けたところ、胃潰瘍が発見されました。

そこで、消化性潰瘍治療薬の処方を受けています。

＜検査前暫定的診断：高カルシウム血症＞

以上の病的は概ね高カルシウム血症による身体症状及び精神症状として説明可能です。

なお病的骨折からは、続発性骨粗しょう症が疑われます。

そこで、問題となる高カルシウム血症の原因精査を試みました。

心臓・脈管　/　腎・泌尿器の病気

＜むくみを見たら癌を疑え！＞その１

尿検査の重要性を、高円寺南診療所はこれまでずっと強調してきました。

尿検査で癌を早期発見したことが何度もあります。

血尿であれば泌尿器系の癌を疑いますが、蛋白尿も大切です。

とくに慢性的に蛋白尿が続いていると浮腫といってむくみが現れやすくなります。

逆にむくみを観察したら、患者さんが無自覚で特にお困りでない場合でも、その原因を調べる必要性を説明します。

最も安価で簡単な検査が尿検査です。

蛋白尿が顕著であってむくみがあらわれていれば、まず腎臓病を疑います。

高度な蛋白尿≧3.5g/日がみられ、蛋白尿が主体で血尿が無い場合、成人であれば膜性腎症をまず疑います。

なお、高齢者の一次性ネフローゼ症候群では膜性腎症が最も多く、その場合は約10％に悪性腫瘍が合併することが知られています。

10％というのは無視できないほど高い頻度なので悪性腫瘍を調べる必要があります。

悪性腫瘍が原因となって膜性腎症が生じることがあります。

膜性腎症に他の合併症としては腎静脈の血栓症があります。

来週は、診断方法について説明します。

呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

＜鑑別困難な膠原病＞その１

膠原病は、何らかの自己免疫反応により（病因論的）、

全身に分布する結合組織を中心に炎症が生じ（病理学的）、

多臓器が障害される全身性炎症性疾患（臨床的・症候学的）の総称です。

経過は慢性的で、増悪と寛解を繰り返すことが多いです。

膠原病は、このように臨床的（症候学的）にはリウマチ性疾患、

病因論的には自己免疫疾患、病理学的には結合組織疾患という３側面を併せ持つ症候群です。

わが国で、＜リウマチ性疾患＞とは、

多関節炎など関節・骨格・筋の疼痛を主訴とする疾患を指しますが、

欧米では＜結合組織疾患＞という名称が一般的です。

＜原因についての悩み＞膠原病に係る多くの疾患で病因や発生機序は未解決です。

多くの臓器特異的自己免疫疾患では、疾患特異的な自己抗体が病態形成に直接寄与しています。

しかし、膠原病の病態においての自己抗体の意義は十分には解明されていません。

＜どのような症状で膠原病を疑うのか＞

発熱の主要要因を取り除いた後も、原因不明の発熱が続き、

さらに多臓器障害の症状（皮膚症状、関節症状、レイノー現象、筋症状）がみられる場合には、膠原病を疑います。

次回、具体的なケースを提示します。