自己免疫性肝疾患の最近の動向

自己免疫性肝疾患の疫学調査では、症例数の増加や自己免疫性肝炎（AIH）、原発性胆汁性胆管炎（PBC）での男性比率の増加が報告されています。

ただし、AIH、PBCの原因はいまだに不明です。

肝臓病は消化器内科領域ですが、肝臓病専門医であっても、病態を深く理解するには免疫学の造詣が深くなければ難しいと思われる疾患です。

リウマチ専門医やアレルギー専門医は臨床医の中では最も専門的に免疫学を勉強している集団なのですが、それでも最先端の基礎理論を理解するのには骨が折れます。

専門的な話になりますが、AIHにおいては、肝細胞に対する自己免疫性T細胞の活性化やPD-1等の抑制性共刺激分子、制御性T細胞、Th17細胞ならびにサイトカイン・ケモカインを含む免疫異常が病態形成に重要であることが報告されています。

つまり、免疫異常がもたらす病気だということです。

このAIHでは目下、重症度判定の見直し、薬物性肝障害との鑑別も含め、非定型例の診断法の確立が急務のようです。治療法としては、公知申請により、プリン代謝拮抗薬に分類される免疫抑制薬アザチオプリン（イムラン®、アザニン®）が保険適応となりました。

ただし、再燃例では本剤は適応になっておらず、また重症例に対する治療指針の策定も求められているところです。

さて、AIHとの鑑別が難しいことが課題となっている薬剤性肝障害は薬物性肝障害ともいいます。その大部分は服用前の予測が難しいアレルギー性です。

アセトアミノフェンは中毒性肝障害の代表例であり、用量依存性に肝毒性を来します。自己免疫性肝炎（AIH）の診断が難しいとされる理由の一つは、鑑別疾患である薬剤性肝障害の診断が難しいからです。

逆に薬剤性肝障害を考慮するためには、①肝障害患者であること、②飲酒歴を聴取してアルコール性肝障害を否定できること、③肝炎ウイルスマーカーが陰性でウイルス性肝炎を否定できること、④超音波など画像診断や血清生化学データで閉塞性黄疸を否定できること、最後に⑤自己免疫性肝障害を否定できること等、が必要となります。

好酸球の増加（６％以上）を認めれば薬剤性肝障害を疑います。また除外診断等で薬剤性肝障害考慮するならば、服用中のすべての薬を原因として疑うことになります。

発症は服用開始後5～90日の場合が多いですが、それより長期でも否定できません。服用中は定期的な肝機能のチェックが望ましいとされます。

このように薬剤性肝障害の治療の基本は原因薬物の中止ですが、経過によっては肝庇護剤、ステロイドなどが使われます。

ところでAIHの治療薬であるアザチオプリンは、抗がん剤（６-MP：メルカプトプリン）のプロドラッグ（体内で代謝されてから作用を及ぼすタイプの効力の高い薬）です。

従来からの適応は

❶ 移植時拒絶反応抑制（ⓐ腎移植、ⓑ肝・心・肺移植）、

❷ ステロイド依存性のクローン病の寛解導入および寛解維持ならびにステロイド依存性の潰瘍性大腸炎の寛解維持、

❸ 治療抵抗性の次のリウマチ性疾患：全身性血管炎（顕微鏡的多発血管炎、多発血管炎性肉芽腫症、結節性多発動脈炎、）好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、高安動脈炎等）、全身性エリテマトーデス、多発性筋炎、皮膚筋炎、強皮症、混合性結合組織病、および難治性リウマチ性疾患…これらの疾患群はリウマチ・膠原病専門医の担当領域です。

他方、PBCの胆管障害については、自己免疫を起点に獲得免疫が加わり、胆管障害が進展すると考えられています。

さらに、胆管細胞の細胞内HCO₃⁻と細胞外Cl⁻の交換を担う陰イオン交換因子２の発現低下やオートファジーの異常も注目されています。

本邦では治療において胆汁酸利胆薬であるウルソデオキシコール酸：UDCA（ウルソ®）とフィブラート系脂質異常症治療薬であるベザフィブラート（ベザトールSR®）の併用治療が長期予後を改善する報告がされました。

ウルソデオキシコール酸（UDCA）の適応は

❶ 胆道系疾患・胆汁うっ滞を伴なう肝疾患の利胆.小腸切除後遺症、炎症性小腸疾患の消化不良、慢性肝疾患における肝機能改善

❷ 外殻石灰化を認めないコレステロール系胆石熔解　

❸ 原発性胆汁性肝硬変・C型慢性疾患における肝機能改善…

PBCは、原発性硬化性胆管炎（PSC）と同様に慢性肝内胆汁うっ滞性疾患としてウルソデオキシコール酸（UDCA）を治療薬として用います。

上記のUDCAの適応❸ 原発性胆汁性肝硬変は、原発性硬化性胆管炎（PSC）の旧称ですが、改訂されていません。

症例数が増え早期発見が可能になるにつれて「肝硬変」を伴うような進行例の割合が減少したために名称から「肝硬変」がはずされました。

そしてPSCは肝内外の胆管に線維性狭窄を来す進行性の慢性炎症性疾患であるため、「硬化性胆管炎」に改称されたんものです。

ベザフィブラートは家族性を含む高脂血症に適応がある薬剤ですが、原発性胆汁性胆管炎は適応外です。

杉並国際クリニックからのコメント

保険が通るかどうかは開業医にとっては死活問題です。そして豊富な知識や誠意ある診療行為によって、医療経済的には全く理不尽な結果がもたらされることがあります。

たとえば、原発性胆汁性胆管炎（PBC）をきちんと診断できるほどの優秀な開業医がいたとしましょう。その研究熱心で患者思いの医師が、原発性胆汁性胆管炎の患者の治療のために、ウルソデオキシコール酸：UDCA（ウルソ®）とフィブラート系脂質異常症治療薬であるベザフィブラート（ベザトールSR®）の併用治療が長期予後を改善する報告を知っていて、同様の処方をしても保険は通りません。その理由は、ベザフィブラートは原発性胆汁性胆管炎には保険適応外だからです。

この場合、その勤勉で優秀な名医は、自分の銀行口座から、その患者さんの薬剤費の保険負担分が引き抜かれます。調剤薬局も患者さんも損失はなく、処方医のみが理不尽な損害を被ることになるのが現実なのです。

また、原発性硬化性胆管炎（PSC）をきちんと診断できるほどの開業医がいたとしましょう。その研究熱心で患者思いの医師が、原発性硬化性胆管炎の患者の治療のために、旧名称原発性硬化性胆管炎という病名を記載してルソデオキシコール酸（UDCA）を処方した場合にも保険が通らず上記と同様の損失を被ることがあり得ます。

旧名称の原発性胆汁うっ滞性肝硬変と新名称の原発性硬化性胆管炎が、事実上、同一の疾患であって、医学的には完全に正しい判断で、妥当な処方内容であったとしても、機械的に形式的に査定されてしまいかねないのが、現行の保険医療制度なのです。新しい知識や情報をもつ医師が、かえって損をする構図の一例です。

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎の再活性化

膠原病や癌治療では、免疫抑制薬や生物学的製剤、抗がん薬等を使用する頻度が増えています。そのときに、HBs抗原陽性あるいはHBs抗原陰性例の一部において、B型肝炎ウイルス（HBV）再活性化によりB型肝炎が発症し、そのなかには、劇症肝炎となって死に至る症例があるため、注意が必要です。そこで、対象者をどのようにスクリーニングするのか、HBVキャリア及び既感染者であることが判明すればどのように扱えば良いのかについては、正しい知識が不可欠となります。

B型肝炎ウイルス（HBV）は全世界に蔓延しており、その感染者は約20億人、わが国でも1,000万人以上と推定されます。そのうち、HBs抗原陽性キャリアは10％程度、また既往感染例（HBs抗原陰性、HBc抗体ないしHBs抗体陽性）でも、肝細胞の核内には2本鎖閉鎖環状（ccc）DNAが残存しているので、遺伝子レベルではキャリアと差異はありません。

このB型既往感染例を２分類すると、急性肝炎等の一過性感染で臨床的に治癒した症例群とB型キャリアの寛解期でHBs抗原が陰性化した症例群に分けられます。いずれも血清HBV-DNAは未検出で、通常であれば肝炎を発症することはありません。

しかし、免疫抑制・化学療法を実施すると、HBV再活性化といってHBV-DNAが検出されるようになり、これが高値になるとde novo B型肝炎という臨床タイプの肝炎が発症します。このタイプの肝炎は重症化しやすく、予後が不良の医原病です。

「B型肝炎治療ガイドライン」（日本肝臓学会、2019年）では、HBs抗原陽性キャリアでは、治療前から核酸アナログを投与することを推奨しています。またB型既往感染例は免疫抑制・化学療法を実施する際に、血清HBV-DNAのモニタリングを１～３カ月の間隔で実施し、その量が20IU/mL以上になったら核酸アナログを投与することを推奨しています。

厚生労働省研究班の全国調査には、B型既往感染例のみならず、HBs抗原陽性キャリアで、免疫抑制・化学療法が誘因で、急性肝不全を発症した症例が登録されています。

従来、HBV再活性化は、リツキシマブを用いた化学療法をはじめとする血液領域でのリスクが高いとされてきました。しかし、2010年以降は、免疫抑制療法が誘因の症例が増加しています。

杉並国際クリニックからのコメント
　　

杉並国際クリニックは、関節リウマチその他の膠原病の症例が多いため、化学療法や免疫抑制薬を使用する頻度が今後も微増傾向となることが予測されます。そのためHBV再活性化予防を徹底し、その際にはガイドラインに則って実施していかなくてはなりません。そこで、その手順のステップについて、より具体的に整理してみたいと思います。
　　
　　

Step1（スクリーニング）：

全例でHBs抗原を検査する。
　　

Step2（場合分けによる二次検査）：

HBs抗原陽性例⇒HBV DNA定量検査

HBs抗原陰性例⇒HBc抗体、HBs抗体検査
　　

Step3（予防的治療）：

HBV DNA定量感度以上⇒核酸アナログ製剤投与
HBc抗体またはHBs抗体陽性例⇒HBV DNA定量感度以上⇒速やかに核酸アナログ製剤投与
　　
ただし、HBc抗体またはHBs抗体陽性例⇒HBV DNA定量感度以下の場合でも、
DNA定量、肝機能検査を１～３カ月に1回程度モニタリングし、経過中にDNAが検出感度以上になった場合は、核酸アナログ投与を開始します。

ドイツ銀行物語

第1話：事始め

COVID-19対策にも熱心に取り組んでいるドイツ企業として、意外にも経営崩壊が取りざたされているドイツ銀行の常識サイトにたどり着きました。

ドイツ銀行（Deutsche Bank AG）の公式サイト

は起業精神を英文でスマートに紹介している他、信頼のイメージを提供しています。

この銀行はフランクフルト・アム・マインのメガバンクです。国内大手同様、戦前から監査役を複数の投資先等で兼任させています。

現在はカール・フォン・ロール会長（Karl von Rohr）と、ドイツ銀行生え抜きのクリスティアン・ゼーヴィング社長（Christian Sewing）です。

しかし、素人目にはいかにも謹厳実直な金融企業としての印象を与えているこの銀行が、なぜ破綻の憂き目にあっているのかが不思議なので、横道に逸れて少しだけ調査してみることにしました。

すると、ドイツ銀行の歴史は、そのままドイツの歴史の反映であるばかりではなく、そこには国際社会における虚々実々の駆け引きの歴史が展開されていました。

それは極めて狡猾であり、不誠実の極みでさえあることが判明しました。

それと引き換えに、日本の経済人が、自社の発展ばかりでなく、日本の国益や国際経済に対してどれほど誠実に努力してきたのか、わが国の検察官僚がいかに外国の巨悪と勇敢に戦っていたのか、ということまで少しずつ見えてきました。　

ドイツのメルケル首相は、この銀行を救済しない旨の意見を表明していました。

今後はどうなるのかわかりません。しかし、もし、ドイツがこの銀行を救済するとしたら、例外的な扱いとなり、これまでドイツを中心とするEU諸国がイタリアやギリシャの銀行に対してとってきた厳しい姿勢に反することになります。

コロナ騒ぎで各国の国境が封鎖されている中にあってEU統合の精神はたちまち崩壊し、相互不信に陥ることになるでしょう。

中国やロシアにとっては、願ったり叶ったり、ということになるでしょう。

それではドイツ銀行に関する内外の情報をもとに、独自に企業史として時系列的にまとめてみましたのでご覧ください。

第２話：ドイツ銀行の19世紀史

ドイツ銀行は中央銀行と誤解されやすいが、ドイツの中央銀行はドイツ連邦銀行です。

ドイツ銀行はニューヨーク証券取引所とフランクフルト証券取引所に上場している市中銀行であり、ドイツ株価指数 (DAX) の採用銘柄でもあります。

1870年（明治3年）1月22日、中央集権化されたドイツの資本の海外進出を促進するため、外国貿易に特化した銀行としてベルリンで創業しました。

1872年（明治5年）、創業2年後には、早くも初の海外支店を日本の横浜と清国の上海に出しました。

このときの人材は、普仏戦争でパリ割引銀行中国支店から解雇された職員を用いました。（註：清朝末期には、パリの銀行がすでに中国の上海に支店を出していたということです。ロンドンのような欧州の一大金融都市よりも早く、極東に支店を置いたのは、植民地支配構想との関係があるのではないでしょうか？）

1873年にロンドン支店も開設しました。

1875年、東アジア取引は思ったほどうまくゆかず経営を圧迫し、横浜支店も上海支店も3年で閉鎖し、以後は国内の産業に投資するユニバーサルバンク（銀証非分離）への道を選びました。（註：東アジア取引、とくに中国人との取引の難しさのゆえに、大英帝国は阿片を用いたことが想起されます。）

大不況 (1873年-1896年) 期に国内最大の銀行へ成長しました。

1890年アリアンツ（Allianz SE）の創業に参加しました。戦後から日本公共外債引受け大手の一つでした。

アリアンツは、フランクフルト証券取引所上場企業であり、ミュンヘン再保険と双子の関係にある保険会社で、資産運用会社などを傘下に持つ世界有数の金融グループです。

まとめ：

ドイツ銀行は創業期から東アジア（中国・日本）に関心がありました。それが戦後に再び深いかかわりをもつようになることを予言しているかのようです。

B型肝炎治療の現状

HBV感染患者に対する治療の目標は、慢性肝不全の予防と肝癌発生予防です。その目標を達成するために肝炎の活動性と肝線維化進展抑制が図られています。

また抗ウイルス治療の長期目標はHBs抗原の消失です。しかし、HBs抗原の消失を達成することは難しく、そのためガイドラインでは、まずALTの持続正常化、HBe抗原の陰性化ならびにおHBV DNAの陰性化を短期目標とし、最終的に長期目標に向かうように設定しています。

抗ウイルス療法には大きな変遷があります。1987年に従来型のインターフェロン（IFN）が登場し、2011年にPEGインターフェロンの48週間治療が可能となり、現在では、医療徐盛を2回まで使用して治療を行うことができます。また、核酸アナログに関しては、ラミブジン（2000年）、アデホビル（2004年）、エンテカビル（バラクルード®2006年）、テノホビルDF（TDF:セノゼット®2014年）、テノホビルAF（TAF:ベムリティ®2017年）が使用可能となり、エンテカビル、TDF、TAFが第一選択薬となっています。

ガイドラインによる抗ウイルス療法の基本指針としては、慢性肝炎の場合はPEGインターフェロンか核酸アナログ製剤ですが、肝硬変の場合は核酸アナログ製剤となります。しかし、慢性肝炎でのPEGインターフェロンによる治療効果は限定的であり、多彩な副作用や週一回の通院を要するなどの制限があるため、実臨床としては核酸アナログ製剤を用いることが多いようです。

杉並国際クリニックからのコメント

B型肝炎のキャリア症例を含め、B型肝炎ウイルス（HBV）感染を発見した場合、杉並国際クリニックでは、どのように、どこまでフォローし、どの段階で肝臓専門医に紹介するかについてまとめてみたいと思います。

まず、基本となるのは血液検査でHBVのDNA量を測定することです。HBV DNAが3.3logIU/mLを下回る程度であれば、そのまま経過観察をします。そして「無症候性キャリアの定義」を満たしている場合には、1年に1～2回のフォローをします。ただし、血小板数が減少し15万/μl程度になったら肝臓専門医に紹介するようにしたいと考えています。

そして、無症候キャリアであっても、最低限1年に1回以上、超音波検査等でフォローアップする必要があると思います。また、B型肝炎ウイルスには再活性化の問題が議論されていますが、その問題については明日ご紹介します。

現論文タイトル：中国针灸学会 新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见 （第二版）

The China Association of Acupuncture and Moxibustion issued Acupuncture Treatment Guidelines for COVID-19

日本語翻訳・解説：杉並国際クリニック　飯嶋正広

二、针灸干预的方法

二.鍼灸治療介入の方法
ガイドラインでは治療法を予防期（診断が未確定な疑い症例）、治療期（診断が確定し症状出現した症例）、回復期の三つに分けています。

中国の研究ではコロナウイルスの悪化予防、治療に対して漢方や鍼治療が有効であるとしています。そして、本文中には脈の状態や、舌の状態によって使用するツボを選択する方法が掲載されていますが、鍼灸師が新型コロナウイルス患者の舌診を行うことは感染のリスクを高め極めて危険であるため省略しました。杉並国際クリニックでは、＜予防期＞と＜回復期＞のみを治療の対象とします。＜治療期＞は、入院の上、厳格な感染防御対策を講じることが可能な場合に限って実施すべきであると考えます。

（二） 临床治疗期（确诊病例）的针灸干预

（二）＜臨床治療期＞（確定診断例）の鍼灸ケア

目标：

鼓动肺脾正气，保护脏器减少损伤，驱除疫邪，培
土生金，截断病势，舒缓情绪，增强战胜病邪信心。
　

目標：

肺・脾の生気を鼓舞し、臓器を保護し傷害を減じて、病原体による悪影響を除去し、脾土を補強して肺金を生かし、疾病の勢いをくい止め、気分を落ち着かせて病を克服できるという自信を高める治療を施します。

主穴：

（1）合谷、太冲、天突、尺泽、孔最、足三里、三阴交；

（2）大杼、风门、肺俞、心俞、膈俞；

（3）中府、膻中；气海、关元、中脘；

主穴

（１）合谷（LI4）、太衝（LR3）、天突（CV22）、尺沢（LU5）、孔最（LU6）、足三里（ST36）、三陰交（SP6）

（２）大杼（BL11）、風門（BL12）、肺兪（BL13）、心兪 （BL15）、膈兪（BL17）

（３）中府（LU1）、膻中（CV17）、気海（CV6）、関元（CV4）、中脘（ CV12）

轻型、普通型每次在(1)、(2)组主穴中各选2-3穴；
重型患者在（3）组主穴中选2-3穴。

軽〜中程度の症例であれば（１）群、（２）群から２〜３個のツボを組み合わせます。

重症の場合は（３）群から、さらに２〜３か所のツボを加えます。

配穴：

发热不退加大椎、曲池；或十宣、耳尖放血；

胸闷气短加内关、列缺；或巨阙、期门、照海；

咳嗽咯痰加列缺、丰隆、定喘；

腹泻便溏加天枢、上巨虚；

兼咳吐黄痰、粘痰、便秘，加天突、支沟、天枢、丰隆；

兼低热或身热不扬，或未热，呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，加肺俞、天枢、腹结、内关。

以下のツボは付帯的症状によって追加します。

・熱が続いている場合：

大椎（GV14）、曲池（LI11）；

10指尖や耳尖の刺絡

・胸の圧迫感、息切れ：

内関（PC6）、列欠（LU7）；

巨闕（LU7）、期門（LR14）、照海（KI6）；

・湿性咳嗽・喀痰排出：

列欠（LU7）、豊隆（ST40）、定喘（EX-B1）

・下痢・軟便： 天枢、上巨虚

・黄色/粘稠性喀痰、便秘：

天突（CV22）、支沟（TE6）、天枢（ST25）、豊隆（ST40）

・微熱、体熱感、嘔吐、軟便：舌質白/淡紅、舌苔厚；
肺兪（BL13）、天枢（ST25）、腹結（SP14）、内関（PC6）

杉並国際クリニックでの鍼灸活用法

中国针灸学会の鍼灸治療マニュアルは確かに良くできていますが、しかし、残念なのはウイルス感染症の活動期にまで、二次感染防御のための特別な注意を喚起せぬままに積極的に鍼灸療法を推進しようとする方針です。

百歩譲って、これが許されるのは、西洋現代医学的な治療が実施できない環境もしくは、有効な手立てがない場合などに限られると思います。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、現在までのところ確実な治療体系は確立されていないため、鍼灸療法を最大限に有効に活用していくことは許されてよい例外の一つかもしれません。

そこで、原文を再掲し、治療目標について、少し解説を加えてみたいと思います。

説明のために、対応する番号と下線を施しました。

目标：

① 鼓动肺脾正气，保护脏器减少损伤，驱除疫邪，② 培土生金，
截断病势、③ 舒缓情绪, 增强战胜病邪信心。

私は、以下のように訳出しました。

目標：

①　肺・脾の生気を鼓舞し、臓器を保護し傷害を減じて、病原体による悪影響を除去し、② 脾土を補強して肺金を生かし、疾病の勢いをくい止め、③ 気分を落ち着かせて病を克服できるという自信を高める治療を施します。

① 肺・脾というのは中医学での五蔵（註：臓でなく蔵と表記します）のうちの肺蔵・脾蔵です。肺蔵は肺に限らず呼吸器系統全般（鼻や皮膚も含まれます）、脾蔵はど膵臓をはじめとする消化器系統全般を指すものと理解すればよいでしょう。

② 中文テキストで「培土生金」とありますが、これはたとえ中国人であっても、中医学の素養が無ければ理解できないと思います。これは、中医学の「五行説」という理論に基づく森羅万象の事象の分類リストを理解していると内容を理解することができます。その一つが、内蔵の五分類（肝・心・脾・肺・腎）ですが、これらは、より基本的な自然の五要素（木・火・土・金・水）に対応しているのです。　　　　　　

ここで脾蔵は土であり、肺蔵は金に相当します。そこで、「培土生金」とは「培土」が原因となって「生金」という結果を生じることを意味します。とくに「土生金」とは土を掘ることによって、土の中にある金属を得ることができる、という意味です。ここで「培土」とは脾臓の働きを培うことであり、「生金」とは肺蔵の働きを生き返らせるということになります。つまり、新型コロナウイルスによって痛めつけられた肺を生き返らせるためには、脾臓の働き、すなわち、消化管の活動性を高めるという治療方法をシンプルに説明していることになります。

現代医学でも、消化器系が免疫の首座にあり、消化器系等が健全な働きを維持することで私たちの免疫抵抗力が維持され、感染防御から、感染後の抗体産生あるいは炎症の鎮静などに密接に関与していることが明らかになっています。中医学の新型コロナ感染症治療理論は、ウイルス性肺炎という症状改善のために、直接的に肺に働きかけるのではなく、肺のための最も重要な助っ人である脾、すなわち消化器系等の働きを強化することによって本来の自然な治癒のメカニズムの強化を目指す戦略であるということになります。

③ 中文テキストで「舒缓情绪, 增强战胜病邪信心」にも深い意味があります。

「舒缓情绪」とは気分を落ち着かせることですが、「舒缓」とは不安や緊張から解放することを意味します。つまり、ストレス状態から解放することになります。未曽有の致死的な感染症に罹患してしまうと誰でも不安・恐怖・緊張・不信など負の情緒や感情に支配されがちになります。そうなると、食欲が低下したり、消化吸収が損なわれたりして、短期間のうちに免疫力が低下してしまいます。幸いなことに、漢方生薬は、免疫力を高め、体調だけでなく気分も整えることができます。

心と体の健康管理を同時に一体的に行なう心療内科医には、好んで漢方や鍼灸を処方する医師が少なくないのも道理なのです。そして「增强战胜病邪信心」とは、まさに経文のような文言ですが、「战胜病邪」とは「病気を克服すること」であり、それができるという「信心」を「増強する」ことなのです。日本の優秀な鍼灸師も、自分たちの治療の技をもっぱら痛み止めのみに用いているに過ぎないとしたら、いかにも勿体ない話です。鍼灸療法は心身医学療法としてもすぐれた治療理論と技術をもっているのです。

C型肝炎の最新治療

わが国の慢性肝炎や肝硬変・肝癌の原因のほとんどがウイルス性であり、C型肝炎ウイルス（HCV）によるものは約60％です。

C型慢性肝炎の治療は抗ウイルス薬やインターフェロン（IFN）によるウイルス駆除を目標とし、肝炎の鎮静化や肝硬変の進展、肝がんの抑制を目指してきました。そして最近に至るまでＣ型肝炎の治療方針は、めまぐるしく変化してきました。

それは、治療の中心がIFNから経口抗ウイルス薬へと移行してきたからです。

とりわけ、さまざまな直接型抗ウイルス薬（DAA）が登場によるものでした。これらのDAA製剤は、C型肝炎ウイルス（HCV）増殖に重要な役割を持つHCV蛋白を直接的に阻害します。

DAAを分類すると、NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬、NS5A阻害薬、NS5Bポリメラーゼ阻害薬などがあり、これらの経口剤のみによる治療が現在では主流となり、「C型肝炎治療ガイドライン」（2018年、日本肝臓学会）に基づくことが最新の標準治療ということになります。

そして現在のDAA治療は副作用が少なく、高齢者でも高い率で治癒が完遂でき治療効果は極めて高いため、非代償性肝硬変を除くすべてのC型肝炎症例が治療の対象となりました。

ですから、ウイルス排除可能な症例であれば、高齢者であっても抗ウイルス療法の速やかな開始が勧められるようになってきました。

さて、Ｃ型肝炎に関しては、日常診療や健康診断等で偶発的にＣ型肝炎感染が発見された場合、どの段階で肝臓専門医に紹介すべきか？という問題が以前からあります。

C型肝炎の治療は一般のクリニックでも実施可能です。しかし、現在、杉並国際クリニックでHCV抗体検査が陽性であることを確認すれば、次にHCV-RNAを測定し、これも陽性である場合には速やかに肝臓専門医へ紹介することにしています。

その理由は、ウイルス性肝炎に対する患者の経済的負担も少ない医療費助成制度があるためです。

この助成制度の手続き上、薬剤の選択と申請書の作成は専門医に委ねられるために、肝臓専門医以外の医師は肝臓専門医に紹介することになります。そして、治療によるウイルス消失後も肝がんの発症をモニターすることが極めて重要です。

杉並国際クリニックからのコメント
　

IFNや抗ウイルス薬治療により著効（ウイルス学的著効）が得られて、持続的なウイルス陰性化 (SVR: Sustained Virological Response)を達成したとしても、Ｃ型慢性肝炎罹患者には発癌のみられる例があるため、長期的に経過観察が必要であることを患者に説明する必要があるとされますが、中断例が多く心配です。

SVR達成後も年単位で肝線維化は緩徐に改善していくため、常に発癌リスクがあります。そこで、SVR達成後も発癌症例があることから、SVR後のスクリーニング検査について、検査の間隔や方法の選択をどうすべきか？という問題があります。

杉並国際クリニックでは、慢性肝炎では、年に最低1～2回、肝硬変では2～3回の腫瘍マーカーを含めた血液検査と画像検査を行います。

画像検査の方法は超音波検査でも問題はないと考えられるので杉並国際クリニックで実施することができます。そして、もしCTや造影MRIで確認する必要があると判断されたら、提携医療機関である東京警察病院等で実施していただくことになります。

新型コロナ対策：世界最強の鍼灸マニュアル（疑い症例用）

現論文タイトル：中国针灸学会 新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见 （第二版）

The China Association of Acupuncture and Moxibustion issued Acupuncture Treatment Guidelines for COVID-19

日本語翻訳・解説：杉並国際クリニック　飯嶋正広

二、针灸干预的方法

二.鍼灸治療介入の方法

ガイドラインでは治療法を予防期（診断が未確定な疑い症例）、治療期（診断が確定し症状出現した症例）、回復期の三つに分けています。

中国の研究ではコロナウイルスの悪化予防、治療に対して漢方や鍼治療が有効であるとしています。そして、本文中には脈の状態や、舌の状態によって使用するツボを選択する方法が掲載されていますが、鍼灸師が新型コロナウイルス患者の舌診を行うことは感染のリスクを高め極めて危険であるため省略しました。

杉並国際クリニックでは、＜予防期＞と＜回復期＞のみを治療の対象とします。＜治療期＞は、入院の上、厳格な感染防御対策を講じることが可能な場合に限って実施すべきであると考えます。

（一） 医学观察期（疑似病例）的针灸干预

（一）＜予防・医学観察期＞　（疑い症例）の鍼灸ケア

目标：激发人体的正气与肺脾脏器功能，溃散分离和去除疫邪，
使脏器御邪能力增强。

目標：予防期では主に生気、肺・脾の機能を上げることまた、疫病の病原体を駆逐し、分離し除去して、病原体に対する内臓の防御力を高めること

主穴：

（1）风门、肺俞、脾俞；

（2）合谷、曲池、尺泽、鱼际；

（3）气海、足三里、三阴交；

主穴：

（１）風門（BL12）、肺兪（BL13）、脾兪（BL20）

（２）合谷（LI4）、曲池（LI11）、尺沢（LU5）、魚際（LU10）

（３）気海（CV6）、足三里（ST36）、三陰交（SP6）
每次每组穴位可选择1-2穴使用。
　

予防期に使われるツボは以下の３群の中から１、２つ選択します。

配穴：

兼发热、咽干、干咳，

配大椎、天突、孔最；

兼呕恶、便溏、舌胖苔腻、脉濡，

配中脘、天枢、丰隆；

兼疲乏无力、食欲不振，

配中脘、脐周四穴（脐中上下左右各旁开1寸）、脾俞；

兼流清涕、肩背痠楚、舌淡苔白、脉缓，

配天柱、风门、大椎。

追加治療穴（以下の症状によって追加するツボ）

発熱、喉の乾き、乾性咳嗽がある場合：

大椎（GV14）、天突（CV22）、孔最 （LU6）

吐気・嘔吐、軟便/舌苔厚、脈軟の場合：

中脘（GV12）、天枢（ST25）、豊隆（ST40）

疲労倦怠、食欲不振：

中脘（CV12）、臍傍4穴（臍から1寸、上下左右）脾兪（BL20）、

透明な鼻汁、肩こり、背中の痛み/舌色淡・苔白、緩脈：

天柱（BL10）、風門（BL12）、大椎（GV14）

杉並国際クリニックでの鍼灸活用法

鍼灸治療は、大昔から、いわゆる風邪の初期の際にも大変重宝されてきました。しかし、現代では、よほど通でない限り、風邪を鍼灸で治そうという方はいません。これは、とても勿体ないことだと思います。

それでは、どんな方が、鍼灸治療の恩恵に預かっているのかというと、それは第一に、体の一部もしくは全身に慢性的な痛みのために鍼灸治療に通っている方、第二に、治療によって難病を克服できたあとにも、再発防止と日頃の健康の維持・増進のために一定の間隔でのメインテナンス治療を続けている賢明な方たちです。

そうした方々は、次第に風邪をひかなくなり、仮に風邪をひいても短期間に回復し、しかも爽やかな治り方を体験されています。鍼灸をはじめとする東洋医学（中医学・日本漢方）は、「未病を治す」といって、症状があらわれないうちに、あるいは、初期の軽い症状のうちに病気の種を取り除くことを大切にしているからです。

たとえば、腰痛や肩こりの治療のために来院された方が、臨機応変に処方された漢方薬を内服したり、坂本先生の鍼灸治療によって、本人が気付いていないうちに風邪や病気の種が取り除かれていたりすることは、ごく当たり前に行なわれているのです。

ですから、風邪を引いたから鍼灸治療をはじめるというより、何らかの心身の違和感を感じた段階で、早めに鍼灸治療を受けていただくことをお勧めします。

臓器連関による肝臓での代謝調節

わたしたちの体内の緒臓器・組織の代謝は、バラバラに行なわれているわけではありません。

個体レベルでの恒常性を保つために諸臓器が連携して調節されています。

特に『肝』はその中心ともいうべき臓器とされるようになってきました。しかし、実はこうした理解は古来からあり、特に中国伝統医学（中医学）あるいは漢方の理論では五臓六腑といって、とくに五行説などの理論は身体の生理学・病理学に対して深い洞察力と臨床的妥当性を発揮してきました。

肝臓は、門脈からの血流を直接受けるとともに、グリコーゲンや脂質を蓄積することができる臓器です。

そこで、肝臓は短期的および長期的な栄養状態の情報の発信源として重要な位置にあります。

実際に、肝臓からの神経シグナルによって、エネルギー消費や熱代謝、脂質代謝、膵β細胞量が調節されていることが明らかになっています。しかし、飽食の現代にあっては、環境の変化に応じて恒常性を守るはずのせっかくのシステムが往々にして破綻し、臓器関連システムの機能不全のみならず、その慢性的な過活動が肥満関連の病態に繋がることが想定されています。

そして、それが血圧上昇・高中性脂肪血症・高インスリン血症といったメタボリックシンドロームの緒病態の発症・進展に関わるとも考えられます。

肝臓は1200gにも達する消化器系最大の臓器である割には、その支配神経線維は少なく、現代西洋医学では、むしろ脇役的存在と思われがちでした。

ところが最近になって肝臓の神経支配は単に肝臓代謝を調節するのみならず、視床下部へフィードバックされ、さらにそこから内分泌系と神経系を介して広く他の植物性器官へ信号を送る一大サ−キットを作り上げて全身のホメオスターシス（恒常性）を維持していることが知られるようになりました。

肝臓は自律神経（植物神経）系によって制御されています。肝臓支配の自律神経系は自律神経の中枢である視床下部を介して内分泌系によるのみならず、求心性・遠心性の神経ネットワークによって肝臓—他臓器相関に重要な役割を演じていることが明らかにされてきました。

実は中医学では、すでに紀元前から『肝』は五臓六腑（ごぞうろっぷ）のなかでも精神的なストレスの悪影響を受けやすい臓であるという認識をもっていました。そして、陰陽論と共に中医学理論の基礎をなす五行論では肝臓—他臓器相関についての理論を確立していました。これによって肝にトラブルが起きると他の臓腑にも悪影響が及ぶ病態をわかりやすく説明することもできます。

特に肝が『調に陥ることで気の巡りが悪くなると、その影響を最も受けてしまうのが脾と胃です。脾と胃は消化器全般のはたらきを担っている臓腑です。たとえば、木（『肝』肝臓に相当）は土（『脾』膵臓に相当）をコントロールするような作用を及ぼすとされます。

中医学理論の五行説の相生・相剋図

他方、現代医学においても中枢神経系は、末梢臓器からの代謝情報を逐一把握し、個体としての恒常性を維持するために各臓器の代謝を制御しているものと考えるようになってきました。

特に迷走神経に関しては、膵島近傍に副交感神経節の多くが存在し、同節からの膵島内に二次ニューロンが投射されています。このように、自律神経系が組織に対してピンポイントにシグナルを伝える解剖学的機序も解明されつつあります。

この臓器間の連携機構として、ホルモン等の液性因子を介するものに加え、神経系による情報のやり取りの解明が進み、2型糖尿病は肥満関連疾患等の発症機序としても注目を集めているところです。また神経シグナルは、肥満時の膵β細胞増殖や傷害後の肝再生にも関わることが明かとなりました。

杉並国際クリニックからのコメント

中国では、中国伝統医学（中医学）と現代医学（西洋医学）とが強調して医学と医療を展開しています。それは「中西医結合」として知られています。そして中国でも韓国でも、医師はいずれか一方に属するものとして一人で両者を兼ねることはできません。

日本の医師免許は、すべて現代医学（西洋医学）の医師資格ですが、同時に漢方（中医学）による診療を行うことができます。漢方処方だけでなく鍼灸治療もすることができます。ですから、私が日本の医師となって良かったと思える数少ないポイントの一つは、東西の医学、あるいは伝統医療と現代医療を統合して、一人一人の患者さんのために、フットワーク軽くきめの細かい医療を安価で効率よく提供できることにあります。

週間＜外国語＞旅行

[Anti-epidemic] China CDC Assisted Ecuadorian War Epidemic Frontline Temporary Party Branch Held Summary Meeting

【抗疫】中国疾病预防控制中心援鄂战疫前线临时党支部召开总结大会

2020-04-02

【疫病と戦う】中国疾病予防制御センターは疫病の前線で戦う湖北省の臨時党支部を支援して総括大会を開催

2020-04-02

鄂とは、湖北省の別称。
　　

哪里任务急难险重，哪里就有党组织攻坚克难、哪里就有党员冲锋在前。

2月13日，经中心党委批准，中心成立援鄂战疫前线临时党支部，党员数最多时81名（含西藏疾控2名、上海区疾控2名），按照疾控任务和驻地局域不同划分成8个党小组，充分发挥出凝心聚力的作用，全体党员干部佩戴党徽、亮身份，率先垂范，让党支部和党小组成为战“疫”最前线的坚实堡垒。

哪裏任務急難險重，哪裏就有黨組織攻堅克難、哪裏就有黨員衝鋒在前。
2月13日，經中心黨委批準，中心成立援鄂戰疫前線臨時黨支部，黨員數最多時81名（含西藏疾控2名、上海區疾控2名），按照疾控任務和駐地局域不同劃分成8個黨小組，充分發揮出凝心聚力的作用，全體黨員幹部佩戴黨徽、亮身份，率先垂範，讓黨支部和黨小組成為戰“疫”最前線的堅實堡壘。

哪裏任務急難険重，哪裏就有党組織攻堅克難、哪裏就有党員衝鋒在前。

2月13日，経中心党委批準，中心成立援鄂戦疫前線臨時党支部，当員数最多時81名（含西蔵疾控2名、上海区疾控2名），按照疾控任務和駐地局域不同画分成8個党小組，充分発揮出凝心聚力的作用，全体党員幹部佩戴党徽、亮身分，率先垂範，讓党支部和党小組成為戦“疫”最前線的堅実堡塁。

疾控＝疾病预防控制の略、疾病予防制御

任務が緊急で危険なところがいずれにあっても、党組織があれば困難を克服し、そこで党員が任務を果たします。2月13日に、当該センターの党委員会の承認を経て、当該センターは武漢の疫病を支援する前線で臨時の党支部を設立し、党員数は最多の81名（チベット疾患制御センター2名、上海疾患制御センター2名を含む）を数えました。管区は8つの党組織に分掌され、一致団結してその役割を十分に果たします。党員は幹部を含めて全員が党の徽章をつけて、身分を明瞭にし、率先垂範して、党支部と党の小グループを“疫病”の最前線を戦う堅実な堡塁とします。

どこの任務の急難の危ない重さ、どこに堅塁を攻略して、グラム難しくどこに前で突撃する党員がある党組織があります。2月13日、中心党委員会を通じて(通って)許可して、センターの創立は湖北戦い疫病前線臨時党支部を援助して、党員数最も長い間の81名の（チベットの病気を含むのが有名な、上海区の病気を2訴えて2訴える名だ）、病気によって任務を訴えて駐在地のローカルと違い漕いで8つの党小組に分けて、十分に固まって心力の作用に集まりを発揮して、全体の党幹部は党の徽州、明るい身分をつけて、真っ先に模範を示して、党支部と党小組を“疫病”最も前線の頑丈な堡塁に戦いにならせます。

　　

3月28日，中心援鄂战疫前线临时党支部召开第三次党员大会暨临时党支部总结大会。会议由临时党支部书记、前线工作组组长李群同志主持，援鄂战疫前线临时党支部调整后的74名党员、13名积极分子和1名党外人士采取线上视频的方式，在武汉市13个区和黄冈市、孝感市二十多个驻地的27个接口接入参加了会议。
　

3月28日，中心援鄂戰疫前線臨時黨支部召開第三次黨員大會暨臨時黨支部總結大會。會議由臨時黨支部書記、前線工作組組長李群同誌主持，援鄂戰疫前線臨時黨支部調整後的74名黨員、13名積極分子和1名黨外人士采取線上視頻的方式，在武漢市13個區和黃岡市、孝感市二十多個駐地的27個接口接入參加了會議。
3月28日，中心援鄂線疫前線臨時党支部召開第三次党員大会暨臨時党支部総結大会。会議由臨時党支部書記、前線工作組組長李群同誌主持，援鄂戦疫前線臨時党支部調整後的74名党員、13名積極分子和1名党外人士采取線上視頻的方式，在武漢市13個区和黄岡市、孝感市二十多個駐地的27個接口接入参加了会議。

3月28日，中心援鄂線疫前線臨時党支部召開第三次党員大会暨臨時党支部総結大会。会議由臨時党支部書記、前線工作組組長李群同誌主持，援鄂戦疫前線臨時党支部調整後的74名党員、13名積極分子和1名党外人士采取線上視頻的方式，在武漢市13個区和黄岡市、孝感市二十多個駐地的27個接口接入参加了会議。

3月28日、センターは湖北戦い疫病前線臨時党支部を援助して第3回党員大会曁臨時党支部の総括する大会を開きます。会議は臨時の党支部書記、前線工作組の組長の李群同志から司会して、湖北戦い疫病前線臨時党支部の調整を援助した後の74人の党員、13人の積極分子と1人の党外の人士はオンラインの動画の方法をとって、武漢市で13の区と黄岡市、孝感市の20余り駐在地の27のインターフェイスは入って会議に参加したのをつなぎます。