【日本感染症学会・日本環境感染学会から】

新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染症は、現時点ではまだパンデミックではなくエピデミックとされています。

現在は湖北省からの渡航者の入国を拒否しています。しかし、それ以前に多数の入国者がいたことから、既に日本国内に2019-nCoVが入り込み、市中において散発的な流行が発生し、また感染者の症例数の増加に伴い重症例が増えるであろうことをあらかじめ想定して備えておく必要があります。

しかし、世界保健機関（WHO）のSylvie Briand氏は「根拠のない情報が大量に拡散するインフォデミックが起きている」と指摘しています。また、国の機関である国立国際医療研究センターも政策的な配慮を加えた見通しを立てている可能性が否定できません。

こうした状況では2019-nCovというウイルス感染症をより冷静に客観的に捉えられるはずの専門家の提言が重要になります。そこで、日本感染症学会と日本環境感染学会が2月3日に公表した「一般診療として患者を診られる方々へ」を紹介します。

日本感染症学会と日本環境感染学会は、一般診療として診察に当たる医療従事者における対策の在り方について提言していますので、その概要を列記します。

• 2019-nCoVの感染性は、基本再生産数推定1.5〜2.5
• 感染性・病原性はインフルエンザ相当か、やや強い程度と推察
• 患者家族、担当する看護師／医師における感染例の報告は今のところない
• 基礎疾患のある人や高齢者における肺炎合併、重症化に要注意
• 他の入院患者などへの伝播の可能性を可能な限り低減させる。

医療従事者の安全を守るなどの観点から、飛沫などの発生が予想される診察時に

はN95マスクの使用を考慮するなどの方策は否定しない

• 日本国内で分離された2019-nCovは、中国での初期ウイルスと99.9％の相同性が保持されており、遺伝子変異は起きていない。

現時点では過度に心配する必要はない

• 中国以外での感染報告例のほとんどは、中国（多くが武漢市）からの旅行者
• 輸入国における二次感染例／重症例の報告はほとんどない.
• 武漢市に死亡者が集中している理由は明らかではない.

しかし、医療機関への受診の遅れ、高齢者や免疫不全者における感染例の増加、二次性の細菌性肺炎の合併などが考えられる

• 　現時点での死亡率は約2％とされている。

しかし、多数の検査未実施患者の存在を考えると、今後さらに低下する可能性がある

• 高齢者における感染例の集積があり、小児における重症例が少ない
• 日本の長期療養型施設における高齢者はさまざまな基礎疾患を有し、

インフルエンザやノロウイルス、メタニューモウイルスに対する感受性が高い

• 高齢者施設で流行しないよう、細心の注意を払って対応する必要がある
• 発熱に加えて呼吸器症状が見られた患者は、

速やかに隔離対応を行う必要がある

• コロナウイルスは、2019-nCoVを含めて主に飛沫感染により伝播する
• 外来での対応は通常のインフルエンザ疑い患者への対応に準じて、

感染対策の基本は標準予防策、飛沫予防策・接触予防策の徹底

特別な治療法はない。

• 治療は脱水に対する補液、解熱剤の使用などの対症療法が中心
• 抗HIV薬（ロピナビル・リトナビル配合剤）や抗インフルエンザ薬

（ファビピラビル）が有効との意見もあるが、まだ医学的には証明されていない

• ステロイドなどの使用に関する知見も不十分
• 国内での2019-nCoVの分離、培養が成功

このことから、将来的なイムノクロマト法による迅速診断法の確立、SARSやMARSを含めたnCoV感染症に対する特異的な治療法の開発が期待される

杉並国際クリニックの見解：安心できる情報は少なく、不安な情報がほとんどです。

新型コロナウイルスに感染した可能性のある初診患者の受付を制限すること以上に、現在当クリニックに通院中の皆様の安全と健康を確保するための確かな方法は見出せない、ということが判明しました。

当クリニックでは、当面の間、国等の機関の勧告より一層慎重な対応を検討することになりそうです。

ＮＡＳＨについて

非アルコール性脂肪性肝疾患のうちNAFLDについては、昨日紹介ましたが、NASHは、単に肝細胞に脂肪が蓄積するだけでなく、肝臓に炎症や線維化が惹起され、最終的に肝硬変や肝癌に進行します。

組織学的には、肝細胞の脂肪変性を主体とNASH非アルコール性脂肪肝と、脂肪変性に加えて、炎症、肝細胞の風船様変性、線維化を呈します。

ですから、診断のためには肝生検によって、肝臓の組織を取り出して調べなくてはなりません。

これは侵襲的な検査であることに加えて、取り出したサンプルが必ずしも肝臓全体の状態を反映するとは限らないため、別の非侵襲的な方法が開発されています。超音波検査、ＭＲＩ検査での肝弾性度測定や、簡易スコア（FIB-4index、NAFLD fibrosis scoreなどの非侵襲的肝線維化予測式）が報告されています。

肝臓の線維化は肝硬変や肝癌に繋がる病態として注目されています。

これまでは肝弾性度測定とともに日常の診療で評価することは容易ではありませんでしたか、On lineで自動計算できる簡易スコアを用いることが可能となったので、杉並国際クリニックは、直ちにこれを導入する準備に入りました。

FIB-4indexの計算について、これは、予め年齢、血小板数（10⁹/ｌ）、AST（IU/ｌ）およびALT（IU/ｌ）のデータがあれば算出できます。

NFS(NAFLD fibrosis score)について、これは上記データの他にBMI値、血清アルブミン（ｇ/dl）および空腹時血糖障害もしくは糖尿病の有無の情報が必要になります。

https://nafldscore.com/

血清以上をまとめると、非アルコール性脂肪性肝疾患の管理のためには、性別、体重・身長によるBMI値、血液検査項目としては、血小板数、AST、ALT、血清アルブミン、空腹時血糖、糖尿病の診断が必要であること、腹部超音波検査で脂肪肝等の診断を行うことが必須となるでしょう。

そこで杉並国際クリニックは、上記を踏まえた非アルコール性脂肪性肝疾患の統合的なアプローチのための診療シート（杉並国際クリニック版）の作成に取り掛かることにしました。

2月中には完成の予定です。完成した暁には、このHPの新着情報で公開する予定です。

＜明日に続く＞

感染症の流行は、その規模に応じて

(1)エンデミック、

(2)エピデミック、

(3)パンデミック

に分類されます。

このうち最も規模が大きいものがパンデミックです。

新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染症は、現時点ではまだパンデミックではなくエピデミックとされています。

しかし、パンデミックとは何らかの病気、特に感染症が、ある国の中のそこかしこや、国境を越えて世界中で流行することですから、すでにパンデミックであるとみるべきでしょう。

endemic エンデミック（地域流行）

特定の人々や特定の地域において、「regularly （ある程度の割合、ポツポツと）」見られる状態。地域的に狭い範囲に限定され、患者数も比較的少なく、拡大のスピードも比較的遅い状態。

「流行」以前の段階。風土病もエンデミックの一種に当たります。中国の武漢市の初期対応は、エンデミック・レベルだったのではないかと考えます。

epidemic エピデミック（流行）
特定のコミュニティ内で、特定の一時期、感染症が広がること。特に突発的に規模が拡大し集団で発生することをアウトブレイクと呼びますが、武漢市ではすでにアウトブレイクとなり1カ月以上を経過しています。

pandemic パンデミック（汎発流行）
（さらに流行の規模が大きくなり）国中や世界中で、感染症が流行すること。広大な国土をもつ中国の国境を越えて、世界中に感染症が流行しています。日本においても、すでに多数者が感染しています。

しかし、世界保健機関（WHO）のSylvie Briand氏は「根拠のない情報が大量に拡散するインフォデミックが起きている」と指摘しています。如何でしょうか？

私は、国際オリンピック委員会（IOC）のような組織に対するネガティブな評価程ではないにせよ、以前ほど世界保健機関（WHO）の見解を無条件に信じてはいません。

こうした状況では2019-nCovというウイルス感染症を冷静に客観的に捉えられる専門家の提言が重要になります。しかし、日本の感染症専門家も新型ウイルスに対しては控えめに過ぎる見解を発表していました。

日本はWHOの見解を鵜呑みにして、対策が遅れたことを教訓にすべきです。オリンピック開催国として、国際的に責任がある立場であることを十分に認識して、慎重を期して諸外国より厳格で早期の対応があってしかるべきであったし、それは必ずしも不可能ではなかったと考えます。

以下は、国立国際医療研究センターが2月5日に公表した症例報告です。

【国立国際医療研究センター症例報告から】

中国湖北省武漢市からの中国人旅行者とチャーター便帰国者における2019-nCoV感染症患者の治療に当たった症例報告から、日本国内では軽症の感染者が増加すると考えられます。

同センターは、今後について「封じ込めよりも致命率の低下と医療体制の維持を目指し、軽症例は全ての医療機関で対応し、指定病院は重症例の治療に当たる体制が必要」と述べています。

当初はヒト-ヒト感染が否定され、無症候性発症者からの感染防御や診断基準が確定していない段階で、どのように軽症例と診断すべきなのか、すこぶるあいまいであり、国立医療研究センターの見解も甚だ無責任だと思います。　

2月5日付で、国立国際医療研究センターにおける3例の症例報告が公表されました（表1～3）。いずれも軽症で3例中1例は非肺炎例、肺炎2例についても1例は抗HIV薬ロピナビル・リトナビル配合剤を投与、酸素吸入を要したが最大2L/分と少なく、現在は改善しているとの報告です。

表1. 2019-nCoV感染症の症例（湖南省在住の中国人）

表2. 2019-nCoV感染症の症例〔2018年5月から仕事で武漢滞在中の日本人（54歳男性）〕

表3. 2019-nCoV感染症の症例〔2019年12月20日から仕事で武漢滞在中の日本人（41歳男性）〕

（表1～3とも国立感染症研究所が公表した症例報告を基に編集部作成）
　

死亡例が中国（主に武漢市）に多く、現地では重症例を中心に診断されているために見かけ上の死亡率が高くなる、と分析しています。

これに対し、中国国外では無症状者も含め軽症例が検知されているため、中国での症例との間に重症度の乖離が生じている、と分析しています。

また、基本再生産数はWHOでは1.4〜2.5、中国からの報告では4.0と推定されており、中国国内での発生に歯止めがかからないことから、同センターでは、日本国内で流行が広がる可能性は十分にあると考察しています。
　

こうした現状に鑑み、日本における2019-nCoV感染症への対策としては「感染そのものを封じ込めることを目的とするより、致命率の低下と医療体制の維持を目指すことがよいと考えられるとのことです。
　

分析というより推測の結果に過ぎないことを前提として、具体的には、重症例は感染症指定医療機関や都道府県の指定する診療協力医療機関で治療を行い、致命率低下を目指すとのことです。

「軽症例は、全ての医療機関で診療を行う体制の構築が望ましい」としています。「封じ込め」よりも「致命率の低下と医療体制の維持」を目指すべき、という見解は国策ではあっても、個々の医療機関やその医療機関に通院中の患者さんに対する対策には全くなっていないというのが、杉並国際クリニックの見解です。

保険適応を認められた治療薬のない急増中の病気！

健康保険証があれば万能であると思い込んでいる方が、あまりにも多く心配です。保険が使えるかどうか以前に、そもそも治療薬が開発されていない大衆病が増えています。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD/NASH）　が我が国で急増しています。この病気は、肥満をはじめとするメタボリックシンドロームの患者や生活習慣病人口の増加を背景にした肝臓病です。

最近では、成人検診者の約30％に脂肪肝がみられますが、脂肪肝はこの病気の入り口です。

杉並国際クリニックでは、肥満度とメタボリックシンドロームの診断および管理基準（杉並国際クリニック版）を作成し、日常診療において有効に活用しています。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD/NASH）で問題なのは肝癌が発生する割合が増加することです。

それではNAFLDとは何かということになりますが、これは画像診断あるいは肝組織診断で脂肪肝を認め、アルコール性肝障害等の他の疾患を除外した病態です。

日常診療で肝組織診断を行うことは実際的ではないので、その場合に役立つのが超音波検査です。超音波検査で、まず脂肪肝を診断することは難しくはありません。

非アルコール性というのは、アルコールを全く摂取しないということではなく、一定量以下の飲酒量であるということを意味します。

飲酒量の基準としては、アルコール性肝障害を発症しない限度のエタノール量です。

これには男女差があり、男性30ｇ/日、女性20ｇ/日未満です。

エタノール20ｇはお酒の1単位として換算されます。

この１単位を各種アルコール飲料に換算すると、ビールは中びん1本（500ml）、日本酒は1合（180ml）、ウイスキーはダブル1杯（60ml）、焼酎0.6合（110ml）が目安となります。

もし日本酒を2合飲んでいて、肝障害を起こしていたら、男女を問わず非アルコール性ではなく、アルコール性ということになります。

それならば、自分はアルコール性肝障害の方が心配だ、という方も少なくないはずです。

むしろ、自分はお酒を飲まないから肝臓は大丈夫と思い込んで油断している肥満タイプの方が問題になることがあります。

＜明日に続く＞

日本内科学会関東支部主催　第657回　関東地方会　報告（No1）

令和2年2月8日（土）午後12時から

ステーションコンファレンス東京（千代田区丸の内）にて

日本内科学会の関東地方会にはじめて参加しました。

この学会は、ほぼ毎月1回土曜日の午後に都心で開催されています。

開業医にとっても、優れた勉強の場であり、可能な限り、毎回出席したいと思いました。

会場は3つに分かれていて、私が選んだのは第1会場（消化器⇒血液⇒感染症）でした。

今回の発表内容は、広範な内科の全領域のほとんどにあたる9領域（消化器、血液、感染症、腎臓、神経、内分泌、循環器、呼吸器、膠原病）で、一例症例報告が主でした。

臨床医は、患者さんの一例一例から学んでいくことを大切にしています。

発表者は概ね研修医が中心でしたが、斬新でかつ十分練られていました。ベテランの先輩専門医や教授格の指導医のサポートを受けて入念に準備されたものであったと思われます。

私は、資格のある内科医の一人として、年1回の内科学会総会（全国大会）に出席することは、当然の義務であると考えてきましたが、関東地方会の内容は、より現場の臨床医向けであることを知りました。

自分の患者さんを精密検査等で紹介先を検討するうえで、都内の優秀でアクティブな専門医療機関を把握しておくことは、とりわけ有益であることに、今更ながらに気づいた次第です。

167演題がありましたが、クリニックに所属する内科医の発表も2件ありました。

演題113：

テロメア長の短縮を認めた（重症OSAS合併）先端巨大症の一例
逗子金澤内科クリニック（神奈川県逗子市）

谷裕至先生（高知医科大学医学部 卒業）

医学博士/日本内科学会総合内科専門医/日本糖尿病学会専門医/日本内分泌学会専門医・指導医・評議員

使用した医療技術：

MRI（下垂体撮影）、ポリソムノグラフィ―（PSG）、HT Q-FISH法（DNAテロメア長測定）

演題164：

嚥下障害を契機に腹壁脂肪吸引生検で診断に至った全身性アミロイドーシスの一例

ホームアレークリニック（世田谷区下馬）

宇野佳孝（群馬大学医学部　卒業）

医学博士/日本内科学会総合内科専門医/日本神経学会専門医・指導医/難病指定医/がん診療緩和ケア研修終了/身体障害者指定医（指定不自由）

使用した医療技術：

腹壁脂肪生検、DFS染色・過マンガン酸カリウム処理

考察：

腹壁脂肪生検は外来診療ばかりでなく在宅医療の場でも簡便に行なえる有用な検査法である。

同じ立場の医師として声援を送りたいと思います。

杉並国際クリニックも毎日、貴重な症例を経験しているので、現場の医療の発展のために、今後、日本内科学会関東地方会への発表を検討していきたいと考えております。

2月5日の日本医師会の定例会見では、厚生労働省発出の文書に基づく現時点での定義や、今後の医療機関での対応の見通しについて、釜萢 敏常任理事が説明しました。
　

釜萢氏は「WHOの公表内容から新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域」について、中国湖北省が該当と説明。

中国の湖北省以外の地域は該当しないのかとの問合せもあるが、検査対象となる疑い例の定義としては、現時点では原則として同地域に限定されるとしました。

「帰国者・接触者相談センター」で受け付けて

「帰国者・接触者外来」で受診・検査
　

ついで、厚生労働省は2月1日付の事務連絡2）で、都道府県宛に「帰国者・接触者相談センター」ならびに「帰国者・接触者外来」の設置を指示しました。

相談センターは当面主に保健所が担い、帰国者・接触者外来は主に感染症指定医療機関が担うことになります。ただし、今後検体が増加する可能性に備えて、標準予防策を講じられる医療機関については、感染症指定医療機関に限らず医療機関の同意のうえ指定の可能性があるとしました。

厚労省事務連絡2）

新型コロナウイルス感染症に対応した医療体制について（各自治体宛て）（2020年2月3日掲載）

一般医療機関においては、本来帰国者・接触者外来を受診すべき疑い例であることが判明した場合は、まず相談センターへ連絡のうえ、センターで検体採取が必要と判断された場合に、帰国者・接触者外来の受診という流れとなります。

国内で診察した医師の印象は中国からの報告とは異なる

中国からの報告では、2割強が重症例で、死亡率は2%台とされています。

まず前提としてこれら中国からの報告が感染者のうちの肺炎患者に限られている点を日本医師会の釜萢 敏常任理事同は指摘しています。

一方、「まだ数例ではある」と前置きしたうえで、国内で症例を診察した医師の「印象は中国からの報告から得られる印象とは乖離しているようだ」と話しました。

PCR法に代わる簡易検査法や治療薬の開発等にはまだ時間を要すると考えられ、「収束の見通しについても正確な見極めはこれからの段階である」と強調しました。

杉並国際クリニックの見解と対応：
厚生労働省の指導により、感染症指定医療機関と一般医療機関との役割が明確にされました。

そして、一般医療機関においては、「帰国者・接触者外来」を受診すべき疑い例であることが判明した場合は、まず相談センターへ連絡することとされました。

これに従えば、一般医療機関である杉並国際クリニックで発見した場合は、東京都の「帰国者・接触者相談センター」へ連絡することになります。

しかし、都の他に23区は独自の窓口を立ち上げましたので、今後は杉並区の帰国者・接触者電話相談センターへ連絡するのが妥当でしょう。

なお、杉並国際クリニックは、令和元年5月より、初診（2カ月以上中断した再初診も含む）の受付の予約制を導入しておりますので、「帰国者・接触者」に相当する初診を受け付けることになる可能性は低いと考えます。

従来から定期通院されている皆様を、治療方法の確立していない感染症から守る最も確実なシステムです。

杉並国際クリニックは、感染症指定医療機関に該当しない一般医療機関としての役割分担をしっかりと果たしていきたいと考えております。