わが国では、脳卒中は高齢者要介護原因疾患では最大であり全体の約2割を占めています。

脳卒中を発症すると1年以内の死亡原因の多くが脳卒中そのもの、またはその再発によるものです。また、1年以後は心血管合併症による死亡がこれらを上回ります。

ですから、脳卒中患者の外来診療に当たっては、脳卒中再発予防が最も重要ですが、同時に、心筋梗塞などの心血管事故の予防、認知機能の低下に留意して早期発見に努めることになります。

脳卒中の診療は発症予防、発症した場合の急性期治療、リハビリテーションと慢性期再発予防に大別されます。

そして脳卒中の急性期治療は、ほとんどの症例が専門特化された急性期病院で実施されるために、高円寺南診療所を含め、大多数の医療機関は急性期治療を終結した後に診療に参加することになります。

また、神経後遺症のため歩行障害、運動障害を有する場合は訪問リハビリテーションなどの介護サービスを利用して日常生活動作の維持に努めることが必要です。

しかし、医療機関はいずれも、脳卒中再発予防のためのガイドラインに基づいた外来診療に努めることになります。

問題点は、医療と介護の分離、医療においても急性期と安定期など、脳卒中の患者さんに対しての連続的なケアが確保しづらいことです。

脳卒中再発予防の内科的管理の3本柱は、

①内科的危険因子の管理（高血圧管理が最重要！他に糖尿病、脂質異常症、心房細動、慢性腎臓病などの管理）

②抗血栓療法（心原性脳塞栓症の抗凝固療法、非心原性脳梗塞の抗血小板療法）

③生活習慣改善（禁煙、節酒、運動、適正な体重維持など）

です。

脳卒中に対する高円寺南診療所の力点は、そもそも脳卒中にならないようにするための予防においています。

いかに医学が進歩しても、ひとたび脳卒中になると、様々な不都合が生じてしまうことは避けられないからです。

水氣道®に定期的に参加することは、生活習慣の全般的な改善に繋がります。

水氣道は血圧の正常化などのメカニズムによって脳卒中予防に役立つ他、脳卒中の急性期治療後の神経後遺症のリハビリテーション、さらには再発予防の目的にもかなう、理想的な有酸素運動です。

わが国の不整脈患者数は増加しています。

とりわけ最も多くみられるのは心房細動です。

心房細動の患者数は約130万人と推定されています。

心房細動は加齢と共に増加するので、わが国でも高齢化に伴い患者数はさらに増加する傾向にあります。

わが国では日本循環器学会から「不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）」

「不整脈の非薬物治療ガイドライン(2011年改訂版)」

「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」が公表されています。

期外収縮やⅠ度房室ブロック、ウェンケバッハ型Ⅱ度房室ブロックは生命予後には影響しません。しかし、その他の不整脈は生命予後に影響を及ぼします。

特に、心室細動や心室頻拍などの重症不整脈では突然死が起こりえますが、植え込み型除細動器（ICD）や抗不整脈薬による治療が適切になされれば、生命予後は基礎心疾患の重症度に依存することが多いです。

不整脈について高円寺南診療所で説明していること

①不整脈の診断には、症状を感じたときの心電図を記録することが必須です。

②心電図を記録することが困難であれば、自己検脈により脈拍数、脈が規則正しいかどうかを確認していただくだけでも診断に役立ちます。

③“動悸”を感じるからといって不整脈とは限りませんし、また、不整脈であっても動悸を感じないことがあります。

④人間ドックや健診での心電図検査の結果で、期外収縮はよくみられる所見ですが、治療の必要はほとんどありません。

⑤心房細動は、たとえ無症状であっても、塞栓症予防のため抗凝固療法の必要性を検討します。また、症状が無いからといって安易に抗凝固療法を中止してはいけません。

⑥心房細動の中でも、発作性の場合は、カテーテルアブレーションによる根治が期待できます。

⑦発作性上室頻拍・心房粗動は、カテーテルアブレーションにより治療可能であり、第一選択の治療法ですらあります。

➇不整脈治療薬により、既存の不整脈が増悪したり、新たに別の不整脈が出現したりすることがあるので、抗不整脈薬の調整は外来ではなく、入院を前提にして行うことを勧めています。

冬期に流行するインフルエンザは「季節性インフルエンザ」と呼ばれています。

これにより、わが国では毎年の流行期間中に1,000～2,000万人が医療機関を受診すると推定されています。

一般には、比較的予後良好な疾患ですが、高齢者や基礎疾患をもつ方では重症化することがあります。

季節性インフルエンザの治療については、日本感染症学会による「抗インフルエンザ薬の使用適応について（改訂版）」がわが国での治療ガイドラインと言ってもよいでしょう。

インフルエンザ迅速診断キットの正確さを検証した海外のメタアナリシスによると、検査の感度は62.3％（95％信頼区間57.9～66.6％）でした。

つまり、迅速診断キットでは3分の１以上も診断見落としがあるということです。

わが国からの報告では感度は80～90％以上とされますが、これは疑わしいです。

その理由は感度が低くなる条件が複数存在するからです。

それは、成人であること、B型インフルエンザの場合、発症6時間ないし12時間くらいまでの病初期、あるいは5日以降の病後期、高熱がない場合などです。

当方の説明にもかかわらず専門性と臨床経験のある医師による総合的な判断より、インフルエンザ迅速診断キットの結果を信頼する方は、初診の段階で他の医療機関を受診していただくようにお勧めしています。

季節性インフルエンザについて高円寺南診療所が説明していること

①健常成人では、季節性インフルエンザは通常予後良好であり、1週間程度で治癒するとされています。

②しかし、そもそも健康なライフスタイルを維持して、インフルエンザワクチンを接種していれば、季節性インフルエンザに罹るリスクが小さくなり、症状も軽度で済むことが多いです。

③また、季節性インフルエンザに罹る方は、たとえ本人が健常であると思い込んでいても、

実際には検診や人間ドック等を受けていないケースが散見され、根拠が乏しいことが多いです。その場合は、1週間では完全に治癒しない場合もあります。

④重症化・合併症のハイリスク者では、重症化、合併症併発により、重症化し、死に至ることもあり得ます。

⑤治療開始後、食事を摂ることができ、症状が改善傾向にあれば、そのまま様子をみてよいですが、その判断はできるかぎり、主治医と共に行ってください。

⑥治療開始後も発熱が続き、症状が悪化する場合は、必ず再受診してください。

⑦特に呼吸困難、意識障害、けいれんなどの症状が出現した場合は、直ちに救急車を呼んでください。

➇成人が季節性インフルエンザに罹患した場合の休職期間も、概ね学校保健安全法によるインフルエンザに罹患した場合の出席停止期間を参考にします。

「発症した後5日を経過し、かつ解熱した後2日を経過するまで」と決められていますが、事前に職場に連絡しておきましょう。

⑨禁忌でなければ、毎年流行期間が訪れる前に、早めにインフルエンザワクチンを接種してください。

わが国における血液透析患者は2013年末の時点でさえ31万人を越え、それ以降も増加の一途をたどっています。

血液透析に至る原因疾患は、糖尿病性腎症、慢性糸球体腎炎、腎硬化症をはじめとする慢性腎臓病（CKD）が多くを占めています。

慢性腎臓病（CKD）患者数は約1,330万人と推定され、日本人の8人に1人に相当します。

包括的かつ有効なCKD対策を、診療所外来等で実行しなければ、新規透析導入患者を有意に減少させることはできません。

診療ガイドラインとしては、日本腎臓病学会の2013年版「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013」、日本透析医学会の2015年版「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」があります。

また、各疾患別（多発性嚢胞腎、IgA腎症、ネフローゼ症候群、急速進行性糸球体腎炎）の2014年度版ガイドラインが日本腎臓病学会より公表されています。

慢性腎臓病（CKD）について高円寺南診療所が説明していること

①慢性腎臓病（CKD）の患者さんは、末期腎不全（ESKD）よりも死亡リスクが高いです。

②それは軽度の腎機能低下や蛋白尿がCVD（心筋梗塞や脳卒中）の大きな危険因子だからです。ですから、定期的な尿検査により蛋白尿をチェックし、血液検査で腎機能を評価することが大切です。

③CKDは動脈硬化を促進し、またCVD（心筋梗塞や脳卒中）の患者さんではCKDを合併する頻度が高いです。

④CKDは単独でCVD（心筋梗塞や脳卒中）の予後規定因子です。

⑤CKDとCVDの危険因子の多くは共通しています。

⑥CKD独自の合併症には、CKD-MBDや腎性貧血があります。

⑦またCKD-MBDや腎性貧血は、CVD（心筋梗塞や脳卒中）の危険因子となります。

➇慢性腎臓病（CKD）とCVD（心筋梗塞や脳卒中）は、同時に並行して発症・進展を予防し、増悪を防ぐようにすることが重要です。

⑨そのための具体的な方法は、臨床栄養学を学んで実践すること、水氣道®など医学の専門家によって体系化された方法に基づく運動習慣を持つことが肝要です。

日本人の貧血の頻度は、成人男性7~10％、成人女性20％弱です。

男性は70歳以上、女性は40歳代で最も多いです。

貧血の原因として最も重要なのは鉄欠乏です。

鉄欠乏の目安は、血清フェリチン値が15ng/mL未満です。

鉄欠乏の男性は４％、女性で約20％です。

もっとも、これらのデータは一般人口における割合ですから、

病院を受診する方の割合はグーンと高くなるわけです。

このように、女性を診たら貧血を忘れてはならないのが、少なくとも内科医の心得です。

とくに40歳代の女性では、鉄欠乏が40％台にも登り、月経のある女性の半数が鉄欠乏であることは、余り意識されていないようです。

鉄欠乏性貧血に関しては日本鉄バイオサイエンス学会が作成した「鉄剤の適正使用による貧血治療指針改定第３版」が公表されています。

＜鉄欠乏性貧血について高円寺南診療所で説明していること＞

①男性および閉経後の女性では消化管出血が原因であることが多いです。

②悪性腫瘍が原因であることもあるので、消化管およびその付属臓器（肝・胆・膵）のスクリーニング検査をお勧めします。便潜血検査、上部消化管造影検査、腹部超音波検査

③治療薬として経口鉄剤を用いることがありますが、その副作用として、悪心、便秘、腹部膨満、腹痛、下痢、嘔吐などがあります。

④経口鉄剤には向き不向きがあるので、必要に応じて内服薬の変更や服用時間の変更（朝から就寝前など）を工夫する必要があります。

⑤内服薬で改善しない場合は、鉄剤の静脈内投与が必要となる場合があります。

⑥出血による鉄欠乏性貧血の場合、出血が持続していなければ、貧血は2か月以内に改善します。

⑦貧血は表面的には改善されても、鉄の貯蔵をはかるために、さらに3~6か月間鉄剤を内服する必要があります。

➇貧血改善後にも再発することが多いです。

通常であれば3か月に1回、最低でも半年に1回は血液検査を行う必要があります。

なお鉄分の多い食事については、臨床栄養学のテキストをご参考になってください。

１）  食物と栄養学基礎シリーズ10　臨床栄養学

吉田勉監修、飯嶋正広・今本美幸　編著　2013　学文社

（９疾患・病態別栄養ケア・マネジメント/9・10血液系の疾患・病態/

　9・10.1　貧血　192頁）定価（本体3000円+税）

２）わかりやすい臨床栄養学　第5版

吉田勉監修、

飯嶋正広、井上久美子、今井克己、近江雅代、恩田理恵、小林三智子　共著

三共出版　2017年3月10日　第5版

（各論編　11血液系疾患/１貧血　鉄欠乏性貧血　179頁）

定価（本体2900円+税）

急性肝炎のほとんどは自然経過で肝不全に至ることなく治癒します。

そのため、補液などの対症療法で経過観察をします。

しかし、急性肝不全など肝不全に移行した場合にはきわめて予後不良になります。

そのためにも、急性肝炎では肝予備能を厳重に観察し、劇症化の徴候を見落さないことが必要です。

劇症化の徴候としては、身体所見（悪心・嘔吐の持続、傾眠）、血液検査所見（PT延長、間接型ビリルビン優位のビリルビン上昇）などがあります。

また、原因によっては慢性化のリスクもあります。

急性肝不全症例では専門医療機関にて肝移植を含めた治療が必要になります。

こうした肝機能低下例では、肝移植も治療の選択肢となり得るため、少なくとも肝移植の適応の判断を含め肝不全の治療については肝臓専門医が行うか、もしくは併診とすることが望ましいと考えます。

実際には、ステロイドパルス療法や血漿交換・持続濾過透析などの集学的治療を行い、生体肝移植のドナー候補の確認や脳死肝移植登録を行います。

近年、治療適応や薬剤選択が複雑性を増しています。

それでは、一般には、どのような場合に肝臓病専門医に紹介すべきでしょうか。

以下は、高円寺南診療所の指針です。

紹介先は大学病院のなかでも特定の高度医療機関に限られます。

１）急性肝炎の場合、急性肝不全に移行する可能性が高い例

（血清ビリルビンが持続的に高値、プリトロンビン時間が40％未満

２）B型・C型慢性肝炎、肝硬変で抗ウイルス療法を検討する場合

３）肝硬変症で合併症をスクリーニングする場合

４）肝炎ウイルス以外の慢性肝障害で原因が不明な場合