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企業の衛生委員会における産業医の「衛生講話」

第19回：特論⑨カスタマーハラスメント対策（その3）

＜令和6年7月18日（木）の杉並区役所安全衛生委員会産業医講話資料から＞
テーマ「カスハラに対する有用な対応策や、職員がとるべき行動」

杉並区役所統括産業医 飯嶋正広

私はカスタマーハラスメントの専門家ではありませんが、さりとて、どのような専門家が存在するのか？と問われると、なかなか回答が難しいです。ただし、関連する研究者であっても調査・研究中であって、明確で確かなコンセンサスの得られた対策を提言できるまでには至っていないように思われます。

その理由は、実務をとおしての経験が十分ではないからではないでしょうか。

困難な問題から、「逃げず、避けず、ごまかさず」日々、誠実に努力を続け、工夫を重ね、経験を積んで実践を継続している真の専門家は限られていますが、これは、ある意味、致し方のない現実であるといえるかもしれません。より確かな方法は、課題の共有による積極的な学習や討論を継続的に積み重ねていくことではないかと考えています。

想定質問４：日本におけるカスタマーハラスメント問題について、医学の専門家ではなく、また顧客を選択できる立場の弁護士の視点からは、見えづらく論点に乗せにくい側面があるのではないかと感じました。

具体的には、民間企業と比較して東京都特別区などの地方公共団体などの行政機関に関して、精神疾患者やパーソナリティ障碍者、心身障碍者、外国人など区の職員とのコミュニケーションに困難を来しうる区民に対する理解という視点が欠如しているように思われます。そこで、これらの特性をもつ区民の事例を含めた現在の困難および将来に向けての課題についてまとめてください。

回答：わかりました。心療内科指導医・専門医である産業医の立場から可能な範囲でお答えいたします。

日本におけるカスタマーハラスメント問題に関して、特に精神疾患者やパーソナリティ障害者、心身障害者、外国人などの特性を持つ区民と地方公共団体の職員とのコミュニケーションに関する課題や困難は以下の通りではないかと認識しております。

＜課題と困難＞

１．精神疾患者とのコミュニケーション

１）特有の困難
① 症状の理解不足：

精神疾患の症状やその表れ方は多様であり、職員がそれを理解していないと適切な対応が難しくなります。

➁ 緊急対応の難しさ：

突発的な症状の悪化に対して、職員が即座に適切な対応を取るのが難しい場合があります。

2)具体的な事例

・精神疾患者が行政手続き中にパニック発作を起こし、対応に困難を来す。

・病気により感情のコントロールが難しく、職員に対する過度な要求や暴言が頻発。

3)対策の必要性：

① 専門的な訓練：

職員に対する精神疾患の基礎知識や対応方法に関する研修を実施する。

➁ 連携体制の強化：

精神保健福祉士やカウンセラーなど専門職との連携を強化し、緊急時の対応をスムーズにする。

２．パーソナリティ障害者とのコミュニケーション

１）特有の困難

① 対人関係の複雑さ：

パーソナリティ障害は対人関係に問題を抱えることが多く、特に職員とのコミュニケーションが困難になることがある。

➁ 行動の予測不可能性：

予測できない行動や極端な反応があり、職員が戸惑うことが多い。

2)具体的な事例

・自己愛性パーソナリティ障害の区民が、自分の要求が通らないときに職員に対して威圧的な態度を取る。

・境界性パーソナリティ障害の区民が、職員とのコミュニケーションで極端な感情の起伏を示す。

３）対策の必要性
① 専門知識の習得：

職員に対してパーソナリティ障害に関する理解と対応方法を教える研修。

➁ メンタルヘルス支援：

職員がストレスを感じた場合のメンタルヘルス支援体制の確立。

３．心身障害者とのコミュニケーション

1) 特有の困難

① 身体的障害：

聴覚や視覚の障害がある区民とのコミュニケーションが困難な場合がある。

➁ 理解と配慮の不足：

障害の特性に応じた対応がされず、不満やトラブルが発生することがある。

2) 具体的な事例

・聴覚障害者が手話通訳なしで窓口に来た際、意思疎通ができずに困難を感じる。

・車椅子利用者に対する施設のバリアフリー化が不十分で、不便を強いる。

３）対策の必要性
① バリアフリー環境の整備：

窓口対応の際に必要な支援技術や機器の導入

➁ 専門スタッフの配置：

手話通訳者や点字資料を準備するなど、障害に応じた対応ができる専門スタッフの配置

４．外国人区民とのコミュニケーション

1) 特有の困難

① 言語の壁：

言語の違いから生じる意思疎通の困難

➁ 文化的背景の違い：

文化や習慣の違いが誤解や摩擦を引き起こすことがある

2)具体的な事例
・日本語が不十分な外国人区民が、複雑な行政手続きを理解できずに混乱する
・文化の違いからくるコミュニケーションのミスが、トラブルや不満を引き起こす

３）対策の必要性
① 多言語対応：

英語やその他主要言語での対応を強化し、多言語の案内板や資料を充実させる

➁ 文化理解の促進：

職員に対する異文化理解研修を実施し、多様な背景を持つ区民への配慮を促進する

8月12日PDF

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実は、私自身もしばしば経験することがあるのは、口内の自傷です。自傷といっても意図的に行うのではなく、あくまでも無意識に発生してしまうものなのですが、その引き金になる誘因については、いくつか思い当たる節があります。

また、そのような経験は決して珍しいことではありません。それでは、ムッシュGPTの見解を確認してみることにしてみましょう。

質問者（ドクター飯嶋）

最近になって、誤って、うっかりと唇や頬の内側の粘膜を噛んでしまうことが増えてきました。どのような原因が考えられるでしょうか？

ChatGPT

唇や頬の内側の粘膜を噛むことが増えてくる原因はいくつか考えられます。以下にいくつかの可能性を挙げてみます：

1. ストレスや不安：

ストレスや不安が増えると、無意識のうちに噛む習慣が強まることがあります。ストレスが増えたり、精神的な負担が増えたりすると、口の周りの筋肉が緊張しやすくなり、噛む動作が増えることがあります。

2. 神経性の習慣：

一部の人々は、ストレスや不安を感じていなくても、神経性の習慣として唇や頬の内側の粘膜を噛むことがあります。これは、無意識のうちに続けてしまう習慣であり、しばしばストレスや緊張から生じることもあります。

3. 歯並びの問題：

歯並びが悪い場合、歯や咬合が合わないと、うっかりと唇や頬の内側の粘膜を噛んでしまうことがあります。特に、歯が突き出ている場合や歯並びが乱れている場合に起こりやすいです。

4. 口腔内の異常：

口腔内に潜在的な異常がある場合、例えば口内炎や歯肉の腫れなどがあると、噛んでしまうことが増えることがあります。この場合、痛みや不快感が刺激となって、無意識のうちに噛んでしまうことがあります。

これらの可能性の中から、自分に当てはまる要因を見つけることが重要です。問題が続く場合は、歯科医や口腔外科医に相談して専門家のアドバイスを受けることをお勧めします。

ドクター飯嶋のコメント：

私の患者さんでの経験は、１と４が多いです。１については、患者さん自身がストレスとは感じていなくとも、慢性的な疲労状態であって気が付かないケースもたくさん診てきました。４については、３との関連が密ですが、歯槽膿漏や歯周病を患っている患者さんから報告を受けたことがあります。

アレルギー性鼻炎を放置すると喘息が起こりやすく、治りにくくなるように、歯科治療を先の延ばしにしておくと、胃腸症状が発症したり、増悪したりしてしまうことがありますので、早目に対策しておくことが得策だと思います。

実は私自身でも、上記のうち、1を除いて、２，３，４のいずれも個人的に思い当たる経験があります。

３．の歯並びについては、それが悪くなくとも、虫歯や歯科治療中に経験したことがあります。

４．に関しては治療により歯列や咬合状態が変化すると発生しやすいかもしれません。また歯科で局所麻酔を受けると口腔内の痛覚ばかりでなく触覚が一時的に麻痺するため、頬の粘膜を自ら傷付けてしまうことを経験しました。

意外に気が付かれていないのは２．神経性の習慣、についてです。

私は、習慣化しないように気をつけて対応しています。たいていは、２，３回の繰り返しで済んでしまいます。

しかし、無意識で行ってしまう原因についてはあまり深く考えてみたことはありませんでした。この点については、次回検討してみましょう。

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企業の衛生委員会における産業医の「衛生講話」

第11回：特論①職業性疾病・労働災害としての腰痛（その１）

職場での腰痛は、休業４日以上の職業性疾病のうち６割を占める労働災害となっています。

厚生労働省（旧労働省）は、古くから及び等による行政指導が進めていました。
そこで、まず、腰痛予防に関する厚生労働省（旧労働省）の行政指導の歴史の概略を振り返ってみましょう。

昭和45年7月10日付け「重量物取扱いにおける腰痛の予防について」（基発第503号）

昭和50年2月12日付け「重症心身障害児施設における腰痛の予防について」

さらに、その後は、高齢者介護などの社会福祉施設での腰痛発生件数が大幅に増加している状況が始まりました。

そのため、そのような背景のもとに、厚生労働省は平成6年の策定された「職場における腰痛予防対策指針」を19年ぶりに改定して、更なる腰痛予防対策の充実を図るとしました。

平成6年9月6日付け「職場における腰痛予防対策の推進について」（基発547号）

新しい指針の主な改定事項は次のとおりです。

１）介護作業の適用範囲・内容の充実

・「重症心身障害児施設等における介護作業」から
「福祉・医療等における介護・看護作業」全般に適用を拡大

・腰部に著しく負担がかかる移乗介助等では、リフト等の福祉機器の積極的使用を推奨

原則として人力による人の抱上げは行わせないことを記述

２）リスクアセスメント、労働安全衛生マネジメントシステムの手法を記述

・リスクアセスメントは、

❶ ひとつひとつの作業内容に応じて、

❷ 災害の発生（ここでは腰痛の発生）につながる要因を見つけ出し、

❸ 想定される傷病の重篤度（腰痛に関しては腰部への負荷の程度）、作業頻度などからその作業のリスクの大きさを評価し、

❹リスクの大きなものから対策を検討して実施する
といった手法（労働安全衛生法第28条の2）で実施する

・労働安全衛生マネジメントシステムは、
事業場がリスクアセスメントの取組を組織的・継続的に実施する仕組み
（労働安全衛生規則第24条の2）

・これらは、いずれも労働災害防止対策として取り組まれているものである。
しかし、腰痛予防対策においてもこれらの手法が効果的であることから改訂指針に明記

３）一部の作業について、職場で活用できる事例を掲載：

チェックリスト、作業標準の作成例、ストレッチング(体操)方法など
重量物取り扱い作業や介護作業など、腰部に著しい負担のかかる作業に常時従事する労働者に対しては、作業へ配置する前およびその後6カ月以内ごとに1回、健康診断を実施する必要があります。

次回は、職場で実施可能な腰痛予防の管理法について紹介します。

６月17日PDF

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先週の話題をより身近な質問を題材にして再検討してみましょう。

ある日、私のクリニックの会員患者のお1人が、「飯嶋先生のようなライフワークを続けていれば誤嚥性肺炎にはなりにくそうですね？」と発言されました。

私は、誤嚥性肺炎防止を念頭に置いて毎日を過ごしている訳ではないのですが、「確かに、一理ある」と思いました。しかし、それと同時に、この発想を検証するのは難しいであろうことも考えました。そこで、次のような質問を用意してみることにしました。

インタヴュアー（ドクター飯嶋）

空気嚥下症により腹部膨満に苦しむ患者が、誤嚥による肺炎を予防するために、外国語の勉強をして適切な発音を学んだり、クラシック声楽を楽しんだりすることは有効な手段の一つとなり得るでしょうか？

ChatGPT

空気嚥下症による腹部膨満を予防するために、外国語の勉強やクラシック声楽を通じて適切な発音を学ぶことは、一般的な予防方法とは異なりますが、効果的な手段となり得ます。以下にその理由を示します。

1. 呼吸トレーニング:

外国語の勉強やクラシック声楽の練習は、呼吸技術や制御を向上させることができます。適切な呼吸パターンを習得することで、口や喉に余分な空気を含まないようにし、空気嚥下のリスクを減らすことができます。

2. 発声と嚥下の連動:

声楽のトレーニングや外国語の発音練習では、喉や口の筋肉の調整が必要とされます。これにより、正確で制御された発声が可能となり、嚥下時に口や喉に空気が進入するリスクを減らすことができます。

3. 気道の制御:

外国語の発音や声楽の練習を通じて、気道の制御が向上します。このため、誤嚥や肺に空気が入るリスクが減少し、肺炎を予防する助けとなります。

ただし、これらの方法が必ずしも効果的であるかどうかは個々の状況や能力によります。空気嚥下症の症状や原因にはさまざまな要因が関与するため、個別の治療計画を医師や言語聴覚士と相談することが重要です。それに加えて、呼吸療法や嚥下リハビリテーションなどの専門的なアプローチも検討されるべきです。

ドクター飯嶋のコメント：

ムッシュGPTは一般的な総論においては肯定しているようです。これは、質問者や私と共通する理解です。しかし、どうしても個人差の問題があるため、クリアな結論は出せません。

これも私と同じ立場です。とくに「空気嚥下症による腹部膨満を予防するために」という前提であっても、この質問者がすでに空気嚥下症という診断が成されている場合、「腹部膨満を予防」と言っても、実際には「腹部膨満を伴う空気嚥下症」の治療に役立つかどうか、という質問だからです。

予防と治療は無関係ではありませんが、この場合の予防は再発予防なので、早期発見・早期治療が求められる第2次予防と同列に扱われることになります。

ただし、この場合であっても、そもそも、このような症状を経験したことがない皆様の発症予防についてであれば、これは第1次予防に該当します。

私は、「水氣道」と同様に、外国語の勉強やクラシック声楽を専門家の指導で続ければ、少なくとも1次予防には有効なデータを出せると考えております。なお、「水氣道」を定期的に継続している方は、2次予防にも有効となったケースを多数経験してきました。

＜喘息のオペラ歌手たちから学ぶホリスティック健康医学＞

武蔵野音楽大学大学院修士課程声楽専攻の1年生最後の締めくくりは、1月29日（月）の声楽実技試験でした。私の受験曲は全てロシア語の歌で、チャイコフスキー2曲、ラフマニノフ4曲でした。これをブラームスホールという学内のホールで歌ったのでした。

翌1月30日（火）からが春休み、そして4月からは2年目に突入です。

音大の声楽専攻というと呼吸器系統がタフな方ばかりか、というと必ずしもそうではないようです。たとえば、一流の声楽家のなかにも、しばしば喘息の方がいらっしゃいます。

もっとも、私自身がアレルギー内科専門医であり、その中心的な対象疾患が気管支喘息であるためか、そうした情報に敏感であるせいかもしれません。

意外に思われるかもしれませんが、喘息は、声楽家にとって必ずしも不利な病気だとは、私は考えていません。むしろ、天与の御恵みかもしれません。それには医学的な根拠があります。

ですから喘息でも歌うのが好きな方は、むしろ、これからも是非、歌をお続けになったらよいと思います。

ただし、花粉症などのアレルギー性鼻炎を未治療のまま放置していたり、たびたび風邪をひいてしまう状態を長引かせたりすることはご法度です。

この件に関して、私はムッシュGPTとの対話を試みることを思いつきました。

ただし、彼は専門家ではないので、予め信頼性をテストしたうえ、質問の仕方に工夫が必要であり、なお回答に対しては妥当性を検討したうえで、皆様にフィードバックさせていただく方法を考案しました。

入門編５回、本編6回および発展編4回、計15回のシリーズをまとめました。

＜入門編：その１＞

喘息の患者に特有な姿勢があるでしょうか。もしあれば、その特徴と矯正法を教えてください。

ChatGPT

喘息患者には、喘息発作時や症状が悪化した際に、呼吸をしやすくするために特有の姿勢を取ることがあります。

これは、呼吸困難を和らげるための自然な反応であり、以下にその特徴と、矯正法をいくつか挙げてみます：

特有の姿勢:　

1. 前かがみの姿勢:

患者が前かがみになり、手でテーブルや壁をつかむような姿勢をとることがあります。この姿勢は、腹式呼吸を助け、気道の開放を促進することを意図しています。

2. 座位での前かがみ:

座位の際にも前かがみになり、手を膝に置いて呼吸をしやすくすることがあります。この姿勢も同様に腹式呼吸を助けるためのものです。

3. 上半身を支える姿勢:

寝ている際に上半身を多少起こして寝ることで、気道の圧迫を軽減し、呼吸しやすくなることがあります。

矯正法:

1. 正しい呼吸法の学習:

患者には正しい呼吸法（腹式呼吸）を学習させ、発作時や症状が悪化した際にも適切な呼吸を心がけるよう指導することが重要です。

2. 姿勢の改善:

前かがみの姿勢が喘息の症状を和らげる場合でも、その姿勢が続く場合は、適切な呼吸法を妨げないようにするなど、姿勢の改善に取り組むことが重要です。

3. リラックス法の導入:

ストレスが喘息のトリガーになることがあるため、リラックス法やストレス管理のテクニックを導入して、患者が冷静になり、呼吸が楽になるようサポートします。

4. 体力の向上:

適切な運動や体力向上のプログラムを組むことで、呼吸筋の強化や全身の健康を促進し、喘息の症状の軽減に寄与します。

これらのアプローチは、患者ごとの状態に合わせて専門家によって評価され、個別化されるべきです。

患者が適切な姿勢や呼吸法を習得し、症状を管理できるようサポートすることが喘息のケアにおいて重要です。

ドクター飯嶋のコメント　
入門編の5回のシリーズでの質問の内容は、奇異に感じられるかもしれません。

この質問は、ドクター飯嶋がムッシュGPTとどの程度までの対話が可能か？ということの見通しを事前に評価することを第一の目的としたものだからです。

まず喘息の方が自分自身の姿勢をどの程度意識しているでしょうか？

喘息の診療を30年以上続けてきましたが、姿勢の悪さに気付いている方は滅多に遭遇できるものではありませんでした。

何事にも例外があります。それは、モデル、俳優、声楽家、ダンサーなど人前で身体表現をする職業についている方々です。

しかし、プロである彼らでさえ、自分自身で姿勢の悪さに気付いたというケースよりも、指導者から厳しい指摘を受けて気付かされた、というケースの方が圧倒的に多かったです。

ただし、その姿勢の悪さが喘息に由来していることに気付いている方は、ほぼ皆無です。

残念ながら、医師、とりわけ耳鼻咽喉科医や喘息を専門とする内科医ですら、喘息患者の姿勢について評価し、適切なアドバイスをする機会には、ほとんど恵まれていないのが現状です。

入門編の最初に「姿勢」を取り上げたのは、上記のような背景があるからです。ムッシュGPTは、一般的な喘息専門医より、喘息と「姿勢」との関係を深く＜認識＞していることを確認することができました。

それから、ムッシュGPTは正しい呼吸法（腹式呼吸）とまとめていますが、この点については、呼吸筋強化のための具体的な方法を含め、いっそうの解明が必要だと思います。そして彼は、
「発作時や症状が悪化した際にも適切な呼吸を心がける

と述べ、また、喘息発作とストレスとの関係までは言及していますが、「発作時や症状が悪化した際」の喘息患者の心理状態についてまでは言及していません。実は、このあたりをしっかりと検討しておかないと効果的な指導はできません。

ムッシュGPTは、「前かがみの姿勢」を冒頭からズバリと指摘しています。この姿勢は、喘息発作の際には観察しやすいですが、発作間欠時（非発作時）には目立たなくなることもあります。しかし、長年にわたって発作を繰り返してきたような方は、呼吸苦がないときでさえ、「前かがみの姿勢」になっていることが少なくありません。

それでは、喘息をもつプロの声楽家は「前かがみの姿勢」になっていないか、というと、どうやらそうとは限りません。これは、観客席からは判別しにくいのですが、ステージの袖から側面を見守っているとわかりやすいです。この姿勢は、喘息患者が腹式呼吸を維持するために有利に働くことがあるからなのかもしれません。ただし、「前かがみの姿勢」と「前傾姿勢」は明確に区別しておく必要はあるでしょう。

この「姿勢」の基礎の上に「歩行」や「動作」、さらには「呼吸」が構築され、または大きな影響を受けることになります。

これらの論点については、全15回の本シリーズに続く「研究編」で検討する予定です。