内分泌・代謝・栄養の病気

テーマ：糖尿病の薬物治療

糖尿病治療の目的は、糖尿病特有の合併症（網膜症、腎症、神経障害）と

動脈硬化性疾患の糖尿病の薬物療法は、まず食事療法と運動療法を２～３か月しっかりと続けても、

なお血糖コントロールの目標が達成できないときに始めるのが原則です。

高円寺南診療所では水氣道®を積極的に推奨し、

肥満症や糖尿病の方にも効果を挙げてきました。

薬物療法をはじめた方でも、水氣道®や食事療法により、

薬剤を徐々に減量することに成功している方はたくさんいらっしゃいます。

日本糖尿病学会では、第一選択薬は特定せずに

主治医の判断に任せるという立場をとっているので、

主治医の責任は極めて大きいことになります。

適応範囲が広いのは、１）血糖依存性インスリン分泌増幅薬です。

これにはDPP-4阻害薬、GLP-1アナログがありますが、

高円寺南診療所では、GLP-1アナログが注射薬であるため、

経口剤であるDPP-4阻害薬を処方しています。

この薬は食欲を抑制し、体重増加を来さないというメリットがあります。

胃排出時間を延長させるため、食後の腹持ちが良くなります。

またインスリンの作用を妨げるグルカゴンの分泌を抑制するなどの好ましい特性があります。

しかし、その際にも、患者に肥満傾向があるか否かが、治療薬選択のカギになります。

多くは肥満傾向なので、その場合は空腹時血糖を測定します。

＜肥満傾向がない場合＞

空腹時血糖値がおよそ140mg/dL未満の場合は

１）血糖依存性インスリン分泌増幅薬（DPP-4阻害薬など）以外に、

２）インスリン非分泌薬や

３）血糖非依存性インスリン分泌促進薬を選択します。

２）のなかでαGI（αグルコシダーゼ阻害薬）は、糖質の吸収を遅延させます。

３）のなかで速効型インスリン分泌促進薬は、空腹時ではなく食後血糖を改善させます。

空腹時血糖値がおよそ140mg/dL以上の場合、

日本人に多いインスリンの分泌不全が主たる病態であると考えます。

そこで、インスリン分泌を促進・増幅する作用のある薬剤を第1選択にしています。

１）血糖依存性インスリン分泌増幅薬（DPP-4阻害薬など）以外に、

３）血糖非依存性インスリン分泌促進薬を選択しています。

３）はSU（スルフォニル尿素）類で、食後血糖ばかりでなく空腹時血糖を改善します。

＜肥満傾向がある場合＞

１）血糖依存性インスリン分泌増幅薬（DPP-4阻害薬など）以外に、

２）インスリン非分泌薬を用います。

肥満はインスリン抵抗性を高めるため２）の中で

チアゾリジンジオンなどインスリン抵抗性を改善する薬剤が有用です。

BG（ビグアナイド）類は、肝臓での糖放出を抑制し

インスリン抵抗性を改善します。また、SGLT2阻害薬は尿からの糖の排泄を促進します。

心臓・脈管　/　腎・泌尿器の病気

テーマ：急性腎障害（AKI）

＜病気の定義が不明確だと救命できないわけ＞

近年の高齢化や糖尿病患者の増加により、

手術後や造影剤検査後などの急性腎不全が増加しています。

さらに、集中治療室などの救急医療の現場において、

急性腎不全は発生頻度の高い病態です。かつ、生命予後を増悪させる危険因子です。

しかし、1990年代から最近に至るまで救命率は改善されていません。

その一因として問題になっていたのは、

従来の急性腎不全（ARF）の定義や分類が統一されていないために

質の高い研究が困難であったためであることが指摘されています。

つまり、早期に診断できる確かな基準がないと手当が始められない、というわけです。

そこで、急性腎障害（AKI）の診断基準の作成により、

急性腎障害に対して早期に治療介入できるようになりました。

しかし、何事も予防に勝る治療はありません。

急性腎障害の診断：

超音波検査では腎サイズは正常あるいはやや腫大を認めるのみです。

KDIGOのAKI定義

以下のうち、いずれかに該当すればAKI

１）48時間以内に、血清Cr値が0.3mg/dL上昇した場合

２）血清Cr値が、それ以前7日以内に判っていたか予想される基準値より1.5倍の増加があった場合

３）尿量が6時間にわたって＜0.5ｍL/kg/時に減少した場合

AKIN病期（KDIGO分類）

　　　病期２は、血清Crが基礎値の2.0～2.9倍、尿量は12時間以上で＜0.5ｍL/kg/時

RIFLE分類：

AKIを「Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD」に分類し、AKIN分類ではステージ１～３に分類します。

尿中L-FABP：

腎疾患のバイオマーカー。AKIの早期診断・腎障害の重症リスク評価に有用ですが、

原因（腎前性・腎性・腎後性）を鑑別することはできません。

最も確実なAKIの予防法は、

2012年に急性腎障害（AKI）の診断基準が標準化されて次第に明らかになってきたことで、

１）腎毒性薬剤を可能な限り使用しないこと、

２）造影剤腎症の予防についてはガイドラインを活用する

３）血行動態を適正に管理して十分な腎血流を確保すること

なお、虚血によるAKIの予防に関しては、等張性晶質液の投与が推奨されています。

腎代替療法（RRT）：

我が国では約8割が持続的血液濾過透析（CHDF）が行われています。

ただし、治療導入開始基準は未確立で、早期介入が予後改善をもたらすかどうかは不明です。

心腎症候群（CRS）type3：急性腎障害によって引き起こされた心機能障害です。

肝腎症候群：

重症肝疾患が原因となる腎前性腎障害で経過とともに急性尿細管壊死、

尿中Na排泄は低下を認めます。

運動後AKI（ALPE）：

運動後に生じる急性腎障害で、背部痛の頻度が高いです。

腎性低尿酸血症患者や無酸素運動で発症しやすいが、尿の色などには変化がありません。

また尿量が減少しない非乏尿性の急性腎障害なので発見が困難です。

血清尿酸値が低い方は、水氣道®などの有酸素運動がおすすめです。

呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

テーマ：口腔カンジダ症

＜おそろしい日和見感染症のお話＞

高円寺南診療所は難治性の慢性疾患の患者さんが多数来院されています。

その代表が線維筋痛症です。

永らく線維筋痛症に罹っていると、生活のリズムが狂いがちになり、

睡眠の質が低下して慢性疲労状態に陥ったり、行動体力ばかりでなく、防衛体力など

回復力や自然治癒力に繋がる免疫力が低下したりしがちです。

なお、高度に専門分化した現代医療システムのもとで線維筋痛症は難治性とされていますが、

自然志向の統合的医療を採用している高円寺南診療所では、

自立歩行で来院される線維筋痛症の患者さんのほとんどは決して難病ではありません。

さてカンジダは真菌、すなわち一般にカビ、キノコ類のことで、

細菌とはことなり真核細胞の一種です。

カンジダの形態はソーセージ状の糸状菌として顕微鏡で観察できます。

カンジダ症とは常在菌であるカンジダ属による真菌感染症です。

これは日和見感染症（ひよりみかんせんしょう）の一つとして重要です。

日和見感染症とは、健康人では感染症を起こさないような病原体

（弱毒微生物・非病原微生物・平素無害菌などと呼ばれる）が原因で発症する感染症です。

常在菌とは、主にヒトの身体に存在する微生物（細菌）のうち、

多くの人に共通してみられ、健康人であれば病原性を示さないものです。

加齢に伴う体力減衰等の要因によって動物の免疫力が低下すると、

通常であればその免疫力によって増殖が抑えられている病原性の低い常在細菌が増殖し、

その結果として病気を引き起こすことがあります。

すなわち日和見感染とは、生体と病原体との間で保たれていたバランスが

生体側の抵抗力低下により崩れ、生体の発病につながるものです。

日和見感染を起こす病原体の中には薬剤耐性を獲得しているものも含まれており、

いったん発病した場合にその治療に有効な薬剤が限定されることから、

医学上の大きな問題になっています。

なお、免疫力の低下により易感染性になった人のことを、易感染宿主といいます。

分類：カンジダ症には、表在性カンジダ症と深在性カンジダ症があります。

口腔カンジダ症は皮膚粘膜病変などの表在性カンジダ症に分類され、舌痛を伴います。

鵞口瘡（がこうそう）は、口腔内カンジダ症で口腔粘膜に多発性、

散在性のミルクかす状の白斑、白苔と偽膜がみられます。

食道カンジダ症を伴うと嚥下痛、嚥下困難、胸痛を呈し、

しばしば胃、腸にまで病変が拡大するので注意が必要です。

検査：確定診断は真菌学的検査（表在性真菌症では水酸化カリKOH法）、

病理組織学的検査により真菌の存在を確認することによりますが、

補助的診断としては血清学的検査でβ-グルカンが陽性になり、

特異的抗原検査ではマンナン抗原を検出します。

治療：トリアゾール系のイトラコナゾール（ITCZ）の内服が第一選択となります。

イミダゾール系のミコナゾール（MCZ）フロリード®ゲル経口用も使われています。

ただし、抗真菌薬は濫用によって、アズノール系抗真菌薬耐性の

カンジダ・アルビカンスが増加しているので適正な使用が必要です。

注意：

１）カンジダは口腔内の常在菌のため誤嚥性肺炎を起こすことがあります。

２）カンジダ血症では眼内炎を合併しやすく、進行すると失明することがあり、

早期の発見が必要です。

アドヴァイス：

免疫力を高めるための水氣道の継続的参加、

肺炎ワクチン、インフルエンザワクチン、帯状疱疹ワクチンなどで

きちんと予防対策をとっておくことが大切です。

自分の体力や気力のスタミナを超えて無理をしないこと、

身体の部分ではなく、メンタルを含めた心身のトータルな管理を

主治医と共に継続することが大切です。

消化器系の病気

テーマ：自己免疫性膵炎（改訂版）

＜IgG４関連疾患について＞

自己免疫性膵炎とは、発症に自己免疫機序の関与が疑われる膵炎です。

一般の膵炎による腹痛よりも、膵腫大による閉塞性黄疸や糖尿病症状など

随伴する膵臓外の病変が特徴的です。

近年、全身性疾患（IgG4関連疾患）の膵病変であると考えられるようになってきました。

IgG4とは、血液中の免疫グロブリンの一種で、この病気では血液中のIgG、

とりわけIgG4という成分濃度が上昇します。

このように近年の日本人医師の先駆性には、目を見張るものがあります。

主に日本が情報を発信してきた新しい疾患概念で、

全身性疾患としての考え方が国際的にも確立されつつあり、

注目されている疾患の一つにIgG４関連疾患があります。

疾患分類では、免疫・アレルギー性疾患・膠原病・膠原病類縁疾患などの括りですが、

なにしろ全身性疾患であるため、なかなか全貌が明らかにならず、

各科でバラバラに対応されているのが現状です。

高円寺南診療所はアレルギーやリウマチを専門としていますが、

最近の医学の先端領域での発見は、ほとんどがこのカタカナ専門領域なので、

守備範囲は広がる一方です。

この病気の説明は少し難しいです。一言でいえば、全身諸臓器の慢性炎症です。

少し詳しく言えば、リンパ球やIgG4陽性形質細胞が全身諸臓器に著しく浸潤し線維化を推し進め、

臓器腫大や結節・肥厚性病変などを認める病態です。

病変は、膵臓、胆管など消化管付属臓器、消化管、肺、肝臓、腎臓などの重要臓器、

涙腺・唾液腺、甲状腺、前立腺、乳腺、中枢神経系の他、後腹膜、リンパ節、皮膚など

多臓器にわたりますが、単一臓器の場合もあります。

IgG４関連自己免疫性膵炎、IgG４関連Mikulicz病、IgG４関連腎症、IgG４関連硬化性胆管炎、

IgG４関連眼疾患、IgG４関連呼吸器疾患などの臓器別の診断基準があり、

高度な専門性を要します。

現代医学は、臓器別専門医療では対応できなくなりつつあります。

全体を診る、全身を把握することができる、しかも薄っぺらくない高水準の総合医が、

必要とされていることの一端をお伝えできたかと思います。

＜高円寺南診療所方式＞が全面稼働する時代になったのを実感しております。

火曜日　血液・造血器の病気

テーマ：脳卒中の予防

＜他の薬剤の影響を受けやすく、副作用が問題となる抗凝固薬＞

脳卒中に関しては、通常であれば、

日曜日のテーマである神経・精神・運動器で扱いますが、

今回は血液の凝固に着目してみます。

『高円寺南診療所の院長は、大の嫌煙家である。』

という書き込みがされていますが、この点は間違いではありません。

ただし、誤解していただきたくないのは＜喫煙者には、愛を！＞

の精神で禁煙指導をしているということです。

先日も、とある新患に脳梗塞のリスクが高いため禁煙を勧めましたが、

案の定、その後まもなく脳梗塞になって、東京警察病院に入院されました。

適切な治療により、幸い目立った後遺症はなく、

退院され、高円寺南診療所に来院し、経過を報告してくださいました。

脳画像検査の結果、反対側にも脳梗塞の痕跡が見いだされ多発脳梗塞が疑われました。

さすがに禁煙に踏み切れたようです。

何らかの抗凝固剤が処方されているはずなので、尋ねましたが、

生憎、「お薬手帳」を持参していらっしゃいませんでした。

こうした薬剤情報は、すべての医師・薬剤師に情報提供しておかないと、

困った事態に発展しかねないので、以下説明します。

一般には、高齢者に発症する脳梗塞の病型としては、心原性脳梗塞の割合が高くなります。

その理由は、高齢者では心房細動の有病率が高いためであると考えられます。

心原性脳梗塞の場合はt-PA療法が最も多く使用されます。

ただし、1ヶ月以内の脳梗塞の既往がある場合は使用できません。

なお81歳以上の頸静脈的血栓溶解療法は禁忌ではないが、慎重投与事項に該当します。

心原性脳梗塞では抗凝固療法として、ワルファリンやヘパリンなどを使います。

ワルファリンは半減期が長くコントロールに時間がかかるため、

急性期における予防のためにはヘパリンを使います。

しかし、今回の症例は、非心原性脳梗塞でアテローム血栓性脳梗塞かラクナ脳梗塞であったと考えられます。

これらの病態の急性期には抗血小板療法（アスピリン、オザグレルNa）を使います。

高円寺南診療所再来時は、急性期を過ぎて安定していますので、

しっかりとした再発予防が鍵になります。

最近、新規の抗血栓薬（DOACや抗血小板薬）の脳卒中や

全身性塞栓症の予防に対して、各種の臨床試験が行われ、

有効性や安全性について多数の結果が示されつつあります。

ところで、抗凝固薬の重大な副作用は、過剰投与による出血です。

高血圧患者などでは特に注意し、頻回の凝固学的検査が必要です。

経口抗凝固薬は他薬の影響を受けやすい薬剤です。

特にワルファリンは併用薬によって作用が変動するので注意が必要です。

そもそも、ワルファリンに対する感受性には個人差が大きく、出血リスクが高い場合があります。

そのため、他薬を併用ないし中止する場合は、凝固学的検査（プロトロンビン時間）を行います。

ビタミンK₂（メナテトレノン）投与中の患者に

ワルファリン投与の必要性が生じたときはビタミンK₂を中止します。

また、ヘパリン投与に際してはヘパリン起因性血小板減少症に注意します。

アスピリンは消化性潰瘍には禁忌ですが、

プロトンポンプ阻害薬などの併用で慎重に投与されます。

抗凝固薬を処方されている患者さんは、

御自分の薬の名前を正確に覚えておくことが肝要、ということです！

中毒・物理的原因による疾患、救急医学

テーマ：熱中症

熱中症対策のため、梅雨明けの猛暑を迎える前に、水氣道に参加して、対処法を体験しましょう！

＜とくに高齢者の熱中症にご注意！＞

熱中症とは、諸熱環境による諸症状を呈するもののうち、

他の原因疾患を除いたものとされます。

対処の遅れにより簡単に重症化するため、予防や、異変に早期に気づき、

適切な対処を行うことが大切です。水氣道は、心身の異常への気付きを促します。

近年、高齢者の日常生活中の発症（非労作性熱中症）が増加していますが、

高齢者では体温調節機能が低く、重症化率、死亡率が共に高いので問題になっています。

熱中症は梅雨明け前後の気温上昇時に発症リスクが最大になり、

暑さが続くにつれて高齢者患者の割合が増えていきます。

梅雨明けの猛暑などの暑さに身体が慣れてしまうと、

かえって発症数や死亡数が増えてきます。水氣道は、体温調節機能を向上させます。

熱中症は屋内でも発症します。

特に高齢者では非労作性熱中症が多く、

発症予防のためにはエアコンなど空調設備による適切な室内温度調節が重要です。

高齢者は、口渇中枢の機能低下のため、脱水症になりやすく、

腎機能障害もきたしやすいので、口渇がなくても水分補給が必要です。

水分補給には電解質（ミネラル）も含まれる経口補水液が最も適しています。

ただし、スポーツドリンクはお勧めいたしません。

たしかに、熱中症発症予防には有効ですが、糖質が過剰であり、

大量摂取によるケトーシスが発生しやすくなります。

ケトーシスとは、糖質および脂質の代謝障害により、

体内のケトン体が異常に増量し、臨床症状を示す状態でケトン症とも呼ばれます。

《　熱中症の重症度分類と対処法　》

Ⅰ度（熱痙攣、日射病、熱失神）：

めまい、立ちくらみ、生あくび、大量発汗、筋肉痛、

こむら返り＜意識障害は生じない段階＞

対処法：

①現場から冷所に移動・体表冷却、②水分、ナトリウム経口摂取

全身に微温湯または室温水を噴霧し、扇風機で蒸発させて気化熱を奪う。

Ⅱ度（熱疲労）：

頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力・判断力低下

対処法：速やかに医療機関を受診する

Ⅲ度（熱射病）：

中枢神経障害、肝・腎機能障害、血液凝固障害（DICは最重症）

高体温（≧38.5℃）、頻脈、意識障害、けいれん発作

対処法：

緊急に医療機関へ搬送（場合によっては、入院・集中治療）

深部体温（鼓膜温、直腸温など）39℃となれば冷却をゆるめ、

38℃まで低下したら停止する。細胞外液輸液を行う。

深部体温＞42℃で組織細胞の崩壊が始まり、臓器障害も併発してくる。