聖ヒルデガルドの医学と漢方医学との接点（２）

Although the human brain is mostly healthy and pure, sometimes disturbances of the air and the other elements rise up to the brain and pull various humors(fluids）back and forth to the brain, causing a foggy smoke to appear in the passages of the nose and throat, so that a harmful slime collects there like the smoke of foggy water.　This slime draws the diseased parts of the weak fluids together, so that they are painfully secreted out of nose and throat; similarly, ulcers break open when they are ripe and the slime in the drains; and no food can be cooked without ridding itself of impurities through the cleansing foam. In the same manner the soul works in the human body, when all the body fluids in the eyes, ears, nose, mouth, and digestive tract- each in their own way- are cooked through the fire of the soul, like a food is cooked over the fire, until it brings up foam. (CC134,19）

人間の脳は、いつもは健康で純正なものですが、ときとして空気やその他の元素が混乱して脳に達すると様々な体液が脳を去来するようになります。そうすると鼻や喉の通路に霧状の煙をもたらし、その結果、霧状の水煙のように有害な粘液をそこに集めます。この粘液は弱った体液の病んだ部分から寄せ集められてきて、それらは鼻や喉から激しく分泌されます。同様に、それらの分泌物が熟腐していて粘液を排出すれば潰瘍が発現します。不純物を洗浄泡で取り除かずに食物を調理することはできません。それと同様に、魂が人体内で働くのは、あたかも食物が火の上で調理されるように、目、耳、鼻、口、消化管にあるすべての体液がーそれぞれ独自の様式でーそれが泡を吐き出すまで調理されるからなのです。

＜解説＞　聖ヒルデガルトは「脳」をどのように考えていたのかは、「魂」との区別がわからないと難しそうです。それから、聖ヒルデガルトの医学用語には神経（自律神経、感覚神経、運動神経など）という言葉は登場しないので、「通路」とか「霧状の（煙）」などの比喩で表現されている箇所があるようです。

ところで聖ヒルデガルト鼻や喉で分泌物が排出される発端として、空気やその他の元素の混乱を考えていることがわかります。聖ヒルデガルト医学において元素というのは、空気、火、水、土の4元素なので、4元素の混乱が、鼻や喉に異常分泌液をもたらす、ということになります。これら4元素は体内にも体外にも存在しますが、病気の原因としてわかりやすいのは、体を取り巻く環境としての4元素の混乱です。端的な例を挙げるならば、4元素とは気象を構成する要素であり、4元素の混乱とは気象の変動ということになるでしょう。これらは現代医学でも中医学でも外因とよんで同様な認識をしています。

より具体的に言うならば、外気の寒熱・乾湿ということになります。

こうした元素の混乱が脳に達するというプロセスを聖ヒルデガルドは想定していますが、これはどういうことなのでしょうか。私たちは外気温や風の強さを感じることはできます。そのわけは、私たちの皮膚や粘膜には触覚，圧覚，温覚，冷覚, 痛覚という五種の感覚受容器があるからです。皮膚や粘膜は、感覚情報を受け取り、神経へ感覚情報を伝達する器官• 感覚受容器は，脳への情報伝達を可能にしていることは確かです。

ただし、ここで私はとても興味深いことに気づくことができました。以前「乾湿感」という言葉を耳にしたときには不覚にも疑問には思いませんでしたが、温度とは違って、私たちには湿度を直接感じることができるセンサーを持っていないということです。特に瞬時的な乾湿状態を私たちは把握することはできません。それでも私たちは皮膚の荒れや鼻腔内の乾燥具合でどうにか乾湿状態を把握することはできます。それは乾燥状態、湿潤状態は、一定の時間が経過してはじめて鼻や皮膚の状態の変化をようやく感知できるものだからです。乾湿の感覚は健康や生命維持にとって大切であり、とくに脱水状態に陥らないことは極めて重要なことです。ひとは視床下部にある渇中枢が刺激されて口渇を感じて、飲水行動を取るような仕組みをもっています。

聖ヒルデガルトは目、耳、鼻、口、消化管にあるすべての体液について言及していますが、たしかに皮膚の乾燥以上に問題なのは粘膜の乾燥です。粘膜の生理的な体液が欠乏してしまうと、粘膜は諸感覚を含め機能を失ってしまい、生命の維持すら危うくしてしまうからです。鼻や喉から粘液が激しく分泌する生体反応も、病的反応あるいは病気の兆候としてばかりではなく、粘膜の異常乾燥を防ぐための身体の防御反応と見ることも可能ではないかと思われます。

聖ヒルデガルトは「脳」を粘膜や皮膚の感覚受容体から感覚神経を経て文字通り中枢である脳に達するまでのすべての入力プロセスを意味しているように思われます。これに対して「魂」とは「脳」に発して運動神経や筋肉を介しての身体の諸々の反応や働き、さらには思考や決断・意思に基づく行動に至るまでのすべての出力プロセスを意味しているように思われます。

養生の基本は、外界の寒冷・暑熱という病気の外因に対して適切な対応をすることですが、乾燥や湿潤に対する備えは疎かになりがちです。それが証拠に、現代においてもインフルエンザの大流行があり、また、夏の脱水症・熱中症などが問題になっています。

IgE抗体

IgE抗体は、即時型アレルギー反応をおこす大切な役者です。アレルゲンによる感作がおこると、そのアレルゲンにだけ結合することができる特異IgE抗体が形質細胞で産生されます。

アレルゲンが卵白であれば卵白特異IgE抗体、ダニであればダニ特異IgE抗体が産生されます。産生されたIgE抗体は、血液中を流れて、私たちの皮膚や粘膜のすぐ下にいるマスト細胞や、血液中を流れる白血球の一種である好塩基球の表面にくっつき、アレルゲンと出会うのを待っています。

アレルギーの血液検査で測定しているのが、このIgE抗体の量であり、現在200種類以上のアレルゲンに対する特異IgE抗体を測定することができます。測定値は、クラスという段階的に量をわかりやすく示す方法でクラス０～６まで７段階で示す方法がとられています。

値が高い方がその特異IgEの量が多いことを示していますが、ここで気をつけなければいけないことは、この値が高いからと言って必ずしも臨床症状と相関しないということです。特に、食物アレルゲンでは、特異IgE抗体がある程度高くてもそのアレルゲンを摂取しても症状がでないことがしばしば経験されます。

診断の参考にしていると考え頂くのがよいようです。

マスト細胞や好塩基球の表面にくっついている二つのIgE抗体にアレルゲンが結合し、２つのIgE抗体につながりができるとそのシグナルが細胞内にはいりマスト細胞や好塩基球が活性化してヒスタミンやロイコトリエンを放出する仕組みがあります。この物質によって即時型アレルギー反応による症状がおこります。

＜補足説明＞

 この解説のポイントは、アレルギーの血液検査で測定することが多いIgE抗体についての扱い方です。

現在200種類以上のアレルゲンに対する特異IgE抗体を測定することができますが、当クリニックでは、代表的なアレルゲンの検索のみ検査して診断の参考にしています。

しかし、この値が高いからと言って必ずしも臨床症状と相関しないことは良く知られています。

ただし、特異IgE抗体ではなく、総IgE抗体（非特異的IgE抗体）量はしばしば検査しています。慢性のアレルギー疾患の患者さんは、複数のアレルギーを合併しているいことが多いため、個別的なアレルゲンに対する特異的IgE抗体量を測定するより、いろいろなアレルゲンに対する個体全体の反応の結果、すなわち、治療がうまくいっているかどうかの経過観察の血清免疫学的な目安として総IgE抗体量の測定はなお有用であると考えております。

今年の日本リウマチ学会総会・学術集会は、これまでの中で、もっとも大きな収穫がありました。それは、学術集会に先立つアニュアルレクチャーコースで最新の専門知識がアップデートできたこと、関節エコーライブ＆ハンズオンセミナーといって、超音波検査の専門実習（参加者限定）で実践的なスキルアップができたこと、それに加えてMeet the Expertといって、特殊領域のエクスパートのレクチャーに続き、その講師を囲んで臨床に即した質疑応答（参加者限定）に参加でき、日常診療における専門的な課題の克服に大いに役立つ経験ができたからです。

そこで今月の木曜日のシリーズは4月14日（日）に開催された日本リウマチ学会総会2019アニュアルコースレクチャーの内容を、講義録のメモ〔講義録メモ〕をもとに要点を少しでもわかりやすく＜まとめ＞皆様にご紹介することにいたします。

アニュアルコースレクチャーは、2006年より、日本リウマチ学会の学術集会に併せて開催されています。リウマチ学会の中央教育研修会の中心となる7つの講演で、丸一日をかけて1年分のリウマチ医学の最新情報を得ようとするものです。

昔から難病とされてきた関節リウマチではありましたが、日進月歩の医学の発展により、関節リウマチの疾患活動性のコントロールも充分に可能な状況となりつつあります。そして、寛解状態を目指すことが現実的な治療ゴールになってきました。

とりわけ、関節リウマチの薬物療法の進歩は大学病院のみならずリウマチ専門医が勤務する地域のクリニックで高度な対応ができる時代になってきました。

しかし、そこで重要なことは、やはり、早期に診断し、速やかに治療を行うことです。

医師免許や博士号などの学位とは異なり、専門医のタイトルは、常にアップデートな情報に触れ、新しい知識を取得しておくことが必須の条件になっています。また、社会環境の変化も重要です。なぜなら、社会が医療に求める内容は、日々めまぐるしく変わって、より高度で有益で安全なものが求められていくからです。それについても、絶えずアップデートされた知識や技術が求められていることを実感しています。

〔講義録メモ〕

 ＜日本リウマチ学会総会2019アニュアルコースレクチャーのリポート③＞

4月14日（日）

１１:５５～１２:４５am

ACL4：最近の副作用発現状況を踏まえたMTXの適正使用

演者：鈴木康夫（東海大学リウマチ内科学）

最近の関節リウマチ治療では、メトトレキサートをアンカードラッグとして高容量まで使用し、効果不十分であれば積極的に分子標的薬を併用することで、治療成績は画期的に向上した。しかし、最近の副作用に動向やリウマチ患者の高齢化などの背景から、今後は長期寛解維持後の免疫抑制の緩和が必要です。

メトトレキサートは単剤あるいは従来型合成抗リウマチ薬、生物学的製剤やJAK阻害薬との併用で、80％以上の関節リウマチ患者に投与されています。

メトトレキサートを週8㎎から週8㎎を超えて増量した場合、寛解症例の比率は約3倍増加し、特にメトトレキサート開始1年未満の症例では、その傾向が顕著でした。なお、2016年に改訂されたメトトレキサート診療ガイドラインでは増量の目標は週10～12㎎とする一方、増量のタイミングも迅速増量について言及し、より積極的な使用法を推奨されています。

メトトレキサートとの関連が否定できない死亡例の内訳：

感染症25.1％、骨髄障害24.0％、新生物（リンパ増殖性疾患：LPD）21.7％、間質性肺障害17.7％など

70歳以上が75％を占め、2年以上の服用例が約半数、メトトレキサート週10㎎以上の症例が35％でした。

感染症関連死に関して、死亡例を含む重篤な感染症の60％以上が生物学的製剤やJAK阻害薬の併用例、メトトレキサート週10㎎以上内服が36.7％でした。

重症感染症では、肺炎やニューモシスティス肺炎など急性感染症をはじめ、結核、真菌感染症、帯状疱疹・ヘルペス感染症、非結核性抗酸菌症などの慢性の日和見感染症も増加傾向にあります。

新生物（LPD）関連死では、70歳以上が53.8％、メトトレキサート週10㎎以上の症例は15.3％と少ないのに対して、2年以上服用例は54.4％（LPDとしての集計例中ではの88.0％）と多数に上りました。DLBCLが最多、次いでホジキンリンパ腫。

免疫不全との関連があるものでは100％

DLBCLでは自然退縮例もあり比較的良好であるが、ホジキンリンパ腫は退縮率が低く予後は不良。

イクティマブが未承認であるのが我が国の問題。

＜まとめ＞

当クリニックのリウマチ診療の特徴は、これまで、ほとんど生物学的製剤を行っていないということです。

その第一の理由は、関節リウマチを比較的早期に診断できていることです。メトトレキサート（リューマトレックス®）を単剤で使用しているか、あるいは従来型合成抗リウマチ薬を併用することによって良好なコントロールが得られているのは、何よりも早期発見と早期治療に負うところが大きいです。

第二の理由は、大学病院等のリウマチ専門外来で適切な治療を経験されて安定期を見換えてから当科を紹介されて来院され方の比率が多いからです。そうした患者さんの中で気になるのは、合併しやすい骨粗鬆症の治療や予防が放置されていることが多いことです。そのままでは将来、要介護状態に至ってしまうので、当科では、長期的展望に立って丁寧に、計画的なケアにて対応しています。

メトトレキサート（リューマトレックス®）を単剤で使用といっても、骨髄抑制の予防のため、当然ながら葉酸（ビタミンB群の一種）を用いる他、カルシウムなどのミネラル、ビタミンCやDなどのビタミン類、漢方薬を組み合わせることが有用であると考えています。その理由は最少量のメトトレキサート（リューマトレックス®）で、最大限の治療効果を挙げるための工夫をしているからだと思います。

第三の理由は、関節リウマチは先天的遺伝的な生まれつきの体質による要因よりも、後天的な生活習慣や環境因子に大きな影響を受ける病気であることを、患者さんにしっかりと伝えているからです。身体的ばかりでなく精神的なストレッサーも自律神経やホルモンや免疫の働きを損なうことはよく知られています。ですから、薬ばかりで直そうというのではなく、生活リズムをはじめとする習慣の改善の他、水氣道®など関節リウマチの患者さんに過剰な負担のかからないエクササイズ、聖楽院でのボイストレーニングなど、楽しく継続できる方法を導入していることも少なからず貢献できているものと自負しております。

糖尿病は病型にかかわらず、膵β細胞の休息を！

第116回日本内科学会総会・講演会（ポートメッセ名古屋）

第３日目

2019年4月28日（日）

教育講演13<1型糖尿病の病態と治療の最前線＞

1型糖尿病：

膵β細胞の破壊により発症し、通常はインスリンの絶対的欠乏に至る糖尿病

発症因子：

他因子疾患。遺伝的素因を有する人に何らかの環境因子が働いて発症

遺伝的素因：

HLA。DR4およびDR9が感受性、

まれにDR８ハプロタイプ（強い疾患感受性、疾患の家族集積）

DR2が抵抗性。

成因による分類：

自己免疫性および特発性

日常臨床経過による分類：

劇症、急性発症および緩徐進行

高血糖症状出現からインスリン依存状態に至る期間が基準

急性発症1型糖尿病では3カ月以内：内因性インスリン欠乏    or 膵島関連自己抗体陽性

正常なインスリン分泌パタンが喪失

内因性インスリンは自己調節能を有するので投与インスリンの過不足をも緩衝

β細胞の病態による分類：

完全廃絶群、微小残存群

最近のトピック：

発症の環境因子として、他疾患に対する免疫療法により自己免疫を増強させると、膵β細胞障害を促進。インターフェロン療法や免疫チェックポイント阻害薬治療に伴って発症することが示唆。とくに癌の免疫チェックポイント阻害薬に伴って発症する1型糖尿病には、高率に劇症1型糖尿病が発症。劇症1型糖尿病は、発症時から膵β細胞が完全に廃絶してしまうので対応の遅れにより生命危機に直結。

治療：

インスリンポンプ（ASI）によるインスリン補充

内因性インスリン完全廃絶例でのコントロールは対応困難

残存β細胞を如何に温存させるかが重要

細胞性免疫によるβ細胞破壊を防ぐためには、

クリティカルなβ細胞の残存率は10～20％、

それ以下ではケトアシドーシスを発症し、インスリン依存状態に至る

初期治療によって、残存膵β細胞を休息させる

ポイント：

インスリンは膵臓に点在するランゲルハンス島組織を構成する細胞の一種であるβ細胞で産生され、分泌されています。

日本人のβ細胞は、とてもデリケートで、欧米人と比較して簡単に疲弊し、機能廃絶（インスリン産生不能）に陥りがちであることが知られています。

糖尿病の大多数を占める生活習慣病としての2型糖尿病ばかりでなく1型糖尿病であっても残存膵β細胞を休息させることが大切です。

家庭血圧を測定しましょう‼ー仮面高血圧のはなし

家庭血圧を測定しないと仮面高血圧や白衣高血圧を見逃してしまいます。

実際には高血圧であるにもかかわらず、診察室で正常域を示す場合があります。この場合でも、家庭血圧測定により、高血圧であることがわかれば、仮面高血圧とされます。

仮面高血圧では、高血圧性臓器障害や心血管イベントのリスクが、正常域血圧のみならず白衣高血圧に比べて有意に高く、持続性高血圧によるリスクと変わりません。仮面高血圧の一つが早朝高血圧です。

ヒトの血圧は、一日を通じて変動します。夜間から早朝にかけて上昇します。早朝に高血圧を呈すれば早朝高血圧ですが、その評価は家庭血圧で評価するのが実際的です。家庭血圧での高血圧の基準は135/85㎜Hg以上です。早朝高血圧は、心血管イベントの引き金になることが知られています。

また、これとは反対に、早朝血圧が135/85㎜Hg未満で、就寝前血圧が135/85以上を就寝前高血圧、両者とも高い場合を持続性高血圧といいます。これらは正常血圧と比較して脳卒中のリスクが高いです。特に治療中の高血圧患者において、早朝高血圧であると脳卒中のリスクが明かに高くなります。

杉並国際クリニックの対応は、早朝血圧が他の時間帯よりも高い（就寝時の血圧が正常域で早朝血圧が高い早朝高血圧もしくは就寝時血圧よりも早朝血圧が15㎜Hg以上高い）場合には、就寝前の降圧薬の処方を検討します。

杉並国際クリニック誕生以前の高円寺南診療所30年の臨床経験において、新規脳卒中患者をほとんど発生させず、予防に成功できたことは、目立たない地味な実績ではありますが、ささやかながら確かな実感を伴う誇りとしております。

そこで、皆様にアドヴァイスがございます。それは家庭血圧の測定習慣をもつことです。

記録のための血圧手帳を差し上げますので、診察のたびごとに血圧手帳をご持参ください。その都度チェックして具体的なアドヴァイスをします。

そして正しく家庭血圧を測定する際には、若干の注意点があるのでご紹介いたします。

①早朝血圧測定のタイミング：起床後1時間以内、排尿後、朝食前、服薬前

②早朝血圧測定ではリラックス状態の確保を：背もたれのある椅子に座り、1～2分の安静後に測定

なお、就寝前血圧の測定は、食事、服薬、入浴などにかかわらず測定することができます。