総合アレルギ‐科（呼吸器・感染症、皮膚科・眼科を含む）

＜総合アレルギー診療から統合医療へ、No1＞

今回は、総合アレルギー科的アプローチによって、良好な経過をたどっているM.Iさんからいただいたリポートをご紹介するとともに、解説を加えたいと思います。

M.Iさんのイニシャルは偶然私と同じなので印象的でした。

都内X大学医療センター関連病院からいただいたM.Iさんの紹介状では、

①症状：主に両手、両足と顔や体の一部に痒みを伴う隆起した発疹が多数できている。

②診断名：リンパ腫様丘疹症

③経緯等：5，6年前より両手、両足を中心に発疹ができ始め、数が増加する一方のため複数の病院にかかるが治らず。X大学医療センター皮膚科でパッチテスト等各種検査を行い、一応「リンパ腫様丘疹症」と診断される。

（とりあえず診断名をつけるとすれば、という感じ）そこで何回か光線療法を行うが仕事の関係で通院不可能になり一旦治療中止。その後内科系も診てもらうが特に問題なしとの診断。

一昨年くらいからYにあるZクリニックに通い光線療法等を行い一時的に数が減ったが、しばらくするとまた復活。

光線療法が実質平日しか受けられない為、昨年秋から通院断念。

今年の6月よりまた通院（光線療法含む）再開するが、症状は変わらずすこしひどくなっていて痒みで夜寝られない状態になっている。

処方薬リスト

錠剤19種類、塗り薬15種類、貼り薬1種類、漢方8種類

※処方された薬で特に利いたというものは無し。

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以上は、忠実に（医療機関名、所在地は匿名とし、薬剤名等は省略）写し書きしました。

とても丁寧な紹介状で、検査データ等も添付され、受け手としては申し分なく、感謝しています。

ところで、M.Iさんと多数の専門医の先生方が、長期に亘って格闘してこなければならなかった理由はどこにあるのでしょうか？

一般内科（循環器・消化器・内分泌・代謝・栄養関連の病気）

＜ 循環器疾患診断の進歩―PET ＞

医学の進歩は日進月歩。その恩恵を受けて、診療所の外来診療で対応できる守備範囲が急速に広がってきたとともに、後方支援病院への協力を要請すべき領域も増えています。

循環器疾患では、とくに早期発見や病態把握が重要なケースが多く、患者さんの病態水準を見える化（可視化）するのみならず、数値化（定量化）できるようにしたいものです。

たとえば、PET（ポジトロン断層撮影法）とは、陽電子放射断層法ともよばれ、最近注目されている機能画像診断法です。

ポジトロンとは+（プラス）に荷電された電子（陽電子）を指します。

このポジトロンで標識された物質の体内動態をPET装置を利用して映像化する方法がPET検査です。

この装置は、心筋局所の血液の流れを画像化することで、虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞など）の診断や血流量の定量的測定が行われます。

その他に、心筋のエネルギー代謝の解析、さらには神経受容体機能評価に至るまで種々の解析が進んでいます。

PETを用いた心筋血流量の評価は、単に虚血性心疾患の診断や重症度評価に限らず、糖尿病、脂質異常症（高脂血症）、肥満、喫煙などの冠動脈硬化の重症度や進行過程、さらには治療効果判定などの経過観察をするうえでも有用です。

心臓のエネルギー源はブドウ糖です。そこで心筋のブドウ糖利用を映像化できる18F⁻フルオロデオキシグルコース（FDG）を用いることによってPET検査で心筋の活動能力を判定することができます。

血流のみならず糖代謝の評価により、血行再建のための手術後の患者さんの心臓の機能回復を高い精度で予測することもできます。

心筋梗塞後の症例に、こうしたFDG-PETなどの検査によって虚血心筋の存在が正確に評価できるようになることが望まれます。

そうなれば、将来起こりうる虚血障害に伴う心血管イベント（事故）を予防し、予後の見込みを明るくするために、タイミングをはずさずに積極的に治療を施すことができるようになると思います。

もっとも、どんなに医学が進歩しても、一人一人の日常生活においての心掛け、すなわち、養生や鍛錬が前提にあることは、忘れてはなりません。

一人でも多くの皆様に、水氣道への参加を呼び掛けているのは、高度医療の普及は国家の医療費の圧迫に繋がり、その結果、本当に必要な患者さんのための医療提供が滞ってしますからです。

水氣道は、本人を助けるばかりでなく、家族や社会、そして国家をも助けることができるという自信があります。

水氣道の推奨と高度医療に対する認識を深めることは、互いに矛盾することではなく、助け合うものであることをご理解いただければ幸いです。

総合医療・プライマリケア

＜ 診断の基礎は日本語のオノマトペ ＞

日常診療において、問診はとても大切です。

しかし、医師としての臨床現場での経験は重ねてきたにもかかわらず、最近、患者さんの表現を正確に理解することが、少しずつ難しくなってきていると感じることがあります。

その背景をふり返って思いを巡らせてみますと、まず患者さんの言葉の使い方が大きく変化しつつあるということです。

それは、おそらくインターネットやスマホの普及とともに患者さんの一過性の断片的な情報や知識が増えつつあるようです。

その一方で、体系的な知恵の集積が乏しく、その場その場での思い込みや、根拠に乏しい自分勝手な印象や願望で判断して行動に移す傾向がみられます。

実際に、そうした素人判断や思い込みに基づく薬の処方を求めてこられるケースも少なくありません。

まさに診療所のコンビ二化現象です。そうした方々にとって、診療所とは健康保険が使えるドラッグストアに過ぎないのかもしれません。

患者さんが医師に伝えてほしい言葉は、医師が用いる客観性が高い書き言葉である専門学術用語（漢字言葉）ではなく、患者さん自身しか直接体験できない情報を伝える日常的な話し言葉です。

それには、主観的に体験している内容を情感豊かに表現できる日本古来のヤマト言葉（仮名言葉）が優れています。

とくに敬語や謙譲語や丁寧語が発達している日本語によって、日本語を使う日本人は相手の側に立って言葉を選択する習慣が形成されていくように思われます。

しかし、近年その美風が少しつ廃れている反面、日本人本来のサービス精神は依然旺盛であるためか、医師に対しても、知らず知らずのうちに、相談相手である医師を忖度（そんたく）してしまうためなのか、不慣れで不適切な医学用語を使いたがる傾向がみられます。

たとえば、頭が痛いときに、いきなり＜へん頭痛の薬ください＞とおっしゃる方がいらっしゃいます。

これを医師の立場で素直に受け止めると、

他院ですでに＜片頭痛＞の診断済

⇒　現在内服中の治療＜薬＞が無くなったので継続あるいは繋ぎの処方希望か？

と暫定的に判断して、念のために患者さんに確認のための質問をいたします。

Q 『＜片頭痛＞の診断はどちらのドクターによるものですか？』

すると、A1『頭の片側だけ痛いので片頭痛で間違いないです。』 と、頭の両側が痛む片頭痛もあること、頭の片側だけ痛むのは、片頭痛とは限らないことをご存じない素人診断や、

A2『えっ？いつもとは違う変な頭痛なので変頭痛だと思います。』

など、全くの勘違いの思い込み、などもあります。

診療中の会話の中で、本来、書き言葉である漢語の医学用語を用いる場合には、医師はその言葉の医学的根拠を再検討する責任が生じます。

話し言葉を書き言葉に変換することを要します。上記の例でいえば、患者さんの発する＜へんずつう＞は、必ずしも『片頭痛』とは限らず、『変頭痛』という造語であるかもしれないからです。

医師は、そうした患者さんが発する医学用語もどきの根拠不明の漢語を慎重にヤマト言葉の音に翻訳するという作業を行わなければなりません。

ヤマト言葉の音（オノマトペ）は、患者さんの様子や感じが直接伝わりやすく共感あるいは共鳴しやすくなるため、正しい患者理解につながり、ひいては適切な診断と治療に結びつくからです。

それでは、なぜ音そのもので様子や感じが伝わるのでしょうか。

擬音語の場合は聴こえる音を聞こえるままに仮名で書き起こしていることで説明がつきます。

しかし、擬態語の場合はどうでしょうか？なぜ私たちは同じ痛みでも、「きりきり」は刺すような鋭い痛み、「ずーん、ずーん」は重苦しい鈍い痛みだと感じるのでしょうか？

この主観的な感覚表現の違いは、痛みを中枢神経系である脳に伝える末梢神経の種類の違いに対応しています。

感覚は末梢神経の太さによって、いくつかに分類され、それぞれ伝える刺激が違います。

痛みの刺激を受け持つのは、少し太めのＡδ線維と細いＣ線維です。Ａδ線維は痛みを一瞬で感じ取り、素早く中枢神経に伝え、Ｃ線維はやや遅れて痛みの刺激を送ります。

ケガをした時、「イタッ！」と反射的に痛みが走り「きりきり」と刺すように痛むのはＡδ線維、しばらくして湧いてくるジーンジーンと焼けるような、あるいは「ずーん、ずーん」とする重苦しい鈍い痛みあるいは痛みはＣ線維が脳に伝えるからです。

私は、古来よりの日常用語であるヤマト言葉（はなしことば）は、現代の医療において、ますますその有用性を発揮できる言葉であるという認識を深めつつあります。

患者の皆様は、日頃から、ご自分の主観的な体験を漢語（書き言葉）ではなくヤマト言葉（はなしことば）で“いきいき”と表現することで“のびのび”と毎日を健やかに過ごしていただけたらと思います。

統合医学（東西医学、代替・補完医療）

＜モーツアルトの音楽はなぜ心身の健康のために良いのか＞

モーツアルトの音楽による音楽療法を考案したのは、フランスの耳鼻咽喉科医であったアルフレッド・A・トマティス博士です。

トマティス博士がなぜモーツアルトの音楽に着目したかについて、詳しいことは勉強中ですが、モーツアルトの音楽の特徴にヒントが隠されています。

モーツアルトの楽曲の第一の特徴は3,500から4,000ヘルツの周波数の音域が豊富であることす。

楽曲の周波数は音の高さを決定します。人間の耳は、3,500ヘルツあたりが一番よく聞こえる（大きな音に聞こえる）そうですが、これは高音領域です。

この周波数の高音は延髄より上位の脳神経系を賦活するとされています。

とくに副交感神経が活性化するようです。左右12対ある脳神経のうちの第10脳神経は迷走神経です。

この神経は脳神経の中で唯一腹部にまで到達する神経です。

この神経は下部延髄に起こり各臓器に広く分布する多数の枝を延ばしています。

首から腹（消化器における下端は横行結腸右1/3）までのほとんど全ての内臓の運動神経と副交感性の知覚神経は迷走神経に支配されています。

モーツアルトの楽曲の第二の特徴は、透明感のある音によるシンプルな旋律（メロディー）による反復が多いということです。

これは聴く者の気分を落ち着かせ穏やかな状態へと誘ってくれます。

モーツアルトの楽曲の第三の特徴は、和音（ハーモニー）の多用です。

これによって揺らぎ音である倍音の効果が生まれます。私たちの聞いているほとんどの音は、基の音に対して2倍・3倍・4倍 の周波数の音が一緒に耳に届きます。

この倍音の付き方の違いが、音色になります。

そして揺らぎ効果は高周波帯の音が延髄や視床下部に効果的に作用します。

その結果、副交感神経系への刺激が強まります。

アセチルコリン、βエンドルフィン、メラトニンなどの分泌が起こり、また唾液などの外分泌も増え、それに伴い免疫蛋白質であるIgAが増加します。

また血流が改善することで体温も上昇し、いっそう免疫力を高めます。

ここで、共鳴や倍音に話をするために「フォルマント」について説明します。

基音の上にはさまざまな倍音が乗っていますが、すべての周波数に均等に分布しているわけではありません。

声に含まれる周波数成分の分布において特に集まっている部分をフォルマントといいます。

このフォルマントが3000Hz付近に集まると「よく届く声」、「共鳴している声」に聴こえます。

3000Hz付近は耳の蝸牛が共鳴しやすいからです。

逆に、届く声が出せるようにするためには「共鳴感覚」を身につける必要がありそうです。

超一流の歌手の声は、周波数が 3,000 5,000 8,000 ヘルツあたりにしっかりとした倍音を伴っているそうです。

これは、声の音程や声種、性別に関係なく共通です。3,000へツルの倍音を持つ声は、大きな声に聞こえますし、いくら力任せに頑張って、大きな声を出しても、ここの倍音が伴っていなければ声は遠くに届きません。

近くで聞く耳触りで、ちょっと離れると聞こえない、という近鳴り（ちかなり）と呼ばれる、不快で効率の悪い声になってしまいます。

また8,000ヘルツは、ピアノの一番高いオクターヴあたりで、この倍音がずっと鳴り続ける声は、最高の価値があるそうです。 　　

私たちは耳に聞こえない超高周波や超低周波を一緒に聞くと、脳には、リラックス時のα波、さらに、深い瞑想時のθ波が発生します。

超音波は脳幹に作用して、血行を促し・血圧を正常にし・免疫力を高めますが、この超高周波は、モーツアルトの楽曲を奏でる音域の広いオーケストラ、鐘の音や風鈴などの他に、鳥のさえずり・虫の声・川などの水の流れの音などからも出ています。

水中運動である水氣道の稽古中も、実はこうした高周波音が発生しています。

 私たちにとって身近なCD などの現代のデジタル音は、耳に聞こえない20000ヘルツ以上の超高周波数の音域はカットしてあります。

それでは、かえってリラックス作用を損なうことになってしまうことになります。

私が水氣道や聖楽院を設立した理由の一つは、もっと自然の音や生の演奏に身近にたくさん触れて、体と心、耳と脳を潤す必要があると考えてきたからでもあります。

東洋医学

＜寒・熱の見分け方＞

漢方でいうところの寒と熱とは、病邪に対して身体が抵抗するときに表わす反応様式を大別したものです。

漢方では、その人の体質・気質の特徴を証（しょう）といいますが、寒と熱は、それぞれ寒証、熱証という用語が用いられています。

寒証では、熱を消費し、吸収する反応を呈します。これは、病邪に対して悪寒（さむけ）が生じるだけで発熱しないものです。

熱証では、熱を産生し、発散する反応を呈します。これは、病邪に対して発熱して反応するものです。これには、実熱と虚熱の別がありますが、別の機会に説明します。

実際の臨床の現場では、典型的な寒証（悪寒）や典型的な熱証（発熱）のいずれかではなく、

上熱下寒（上半身がほてり、下半身が冷える）や

表熱裏寒（体表はほてっているが、体内は冷えている）など

寒熱錯雑（かんねつさくざつ）といって、寒と熱が身体の部位によって互いに相反する症状を示すことが多いです。

健康人は上熱下寒とは逆に、頭寒足熱（頭部がスッキリしていて、足元が暖かい）状態にあります。

自律訓練法は第5公式（腹部温感訓練）と第6公式（額部冷感訓練）までを習得すると、自分でこの状態をもたらすことができるようになります。

水氣道では、上半身は室内空気（25~28℃程度）で下半身は微温水（30℃程度）で頭寒足熱型の温熱環境下で有酸素運動を行うため頭がスッキリし、下半身にリラックス効果をもたらします。

この寒熱に対する身体感覚が正常に働けば、心身ともに快適で健やかな日々を過ごすことや生産的でさらには創造的な活動を促進することが可能になります。

一般的には、風邪のひきはじめには、温かくて消化の良い飲食物を軽く摂取し、しっかり入浴し、早めに就寝することが大切です。

水氣道では概ね3級の初等修錬生以上になると、以前より風邪に罹りにくくなることでしょう。

そして、支援員以上の有段者になる頃には、仮に風邪をひいても初期の段階であれば、稽古を休むことはほとんどなくなることでしょう。

むしろ、しっかりと稽古した後で、体を冷やさないように配慮しながら早目に帰宅して養生するという選択をした方が自然な回復が早いことに気づくことができるようになるでしょう。

ただし、どの程度が風邪の初期症状であるかという見極めは熟練を要します。

ですから、体験生や訓練生の間は、無理をせずに稽古を休むことも大切です。

しかし、体調不良を最初に気が付くのは医師ではなく、本人自身なので、いずれ水氣道を続けることによって、その兆しを早めに気づけるようになればしめたものです。

水氣道で鍛えた心身は、イキイキ、のびのび、そして感度が高くて逞しいものとなっていくのです。

それは対外的な行動体力のみならず、対内的な防衛体力（病邪に対する抵抗力や免疫力）を高めることができるからです。

心身医学科（心療内科、脳神経内科、神経科を含む）

＜脳梗塞の再発予防としての抗血小板薬について＞

脳梗塞の後遺症で不自由な生活をしている方は少なくありませんが、高円寺南診療所の患者さんでの問題点は、むしろ、幸いにも後遺症を残さなかったがゆえに、再発に対して無防備な方です。

意識的に詳しい問診をしない限り、このような重要な病歴は聞き取ることができません。

有力な脳梗塞再発予防には、抗血栓療法があります。

これは脳梗塞の病型と病態に対して正しい診断のもとに、適切な抗血栓薬を選択することが大切です。

代表的な薬剤としてはアスピリン®とシロスタゾール（プレタール®）がありますが、どちらにも一長一短があるので、両者を比較して紹介します。

もっとも、抗血栓療法を開始する際には、いずれの薬剤を使用するにしても高血圧がある場合、血圧値を130/80mmHg未満を目標に管理することが推奨されています。

まず、アスピリンの利点としては安価であること、服用早期に血小板凝集抑制効果があること、アテローム血栓症の発症を抑制するエビデンスが豊富であることなどです。

これに対して欠点は、出血性脳卒中や消化管出血の発症が多いことに加えて、アスピリン喘息を誘導する可能性が指摘されています。

一方、シロスタゾールの利点としては、日本人の脳梗塞再発予防効果のエビデンスが確立していること、ラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞の再発予防効果を基地出来ること、血管拡張作用をもつこと、誤嚥性肺炎の予防効果がること、出血合併症が少ないことなどです。

ただし、良いことばかりではなく、欠点としてうっ血性心不全例には禁忌であること。

冠動脈狭窄例には慎重に投与する必要があること。頭痛や頻脈の発現率が高いことなどが問題になっています。

以上より、アスピリンの使用にあたっては、脳出血の予防のため、出血性脳卒中の既往の有無を確認する必要があります。

そして、脳出血リスクが高いラクナ梗塞では使用を控えること、消化管出血の予防のため、上部消化管潰瘍がある症例やヘリコバクター・ピロリ感染者には使用を控え、どうしても使用しなければならない場合はプロトンポンプ阻害剤を併用することが推奨されています。

これに対して、シロスタゾールの使用にあたっては、脈拍数の増加により虚血性心疾患や心不全、頻脈性不整脈が発症する場合があるので注意が必要です。

頻脈や頭痛が懸念される場合には、少量から開始して、慎重に漸増させていくことが推奨されています。

このように、脳梗塞再発予防のためには、脳血管系のみならず心臓循環器系、消化器系、呼吸器系やアレルギーなど複数の専門的な観点からの見当が必要になってくることをご理解いただければと思います。

診察の際に、医師の専門性を狭く受け止め、素人判断で限られた情報しか提供しないケースが少なくないのですが、

＜体は一つ、心も一つ、部分は全体と繋がっている＞ということを忘れないで、相談してくださいますように。