認定内科医、認定痛風医
アレルギー専門医、リウマチ専門医、漢方専門医
飯嶋正広
肝疾患の治療薬について(No2)
<C型・B型肝炎の治療には医療費助成制度があります>
わが国では、ウイルス性肝炎に対する医療費助成制度があり、患者の経済的負担も少なくて済みます。
ただし、申請の詳細は都道府県によって異なります。そして、肝臓専門医による適応判断も求められます。
そのため私のような肝臓の非専門医は、専門医への紹介が必要となります。
C型慢性肝炎の治療は、抗ウイルス治療によるウイルス駆除を目標とします。
C型肝炎の治療は、この数年間に大きく変わりました。
治療の中心はインターフェロン(IFN)(註1)から経口抗ウイルス薬(DAA製剤)へと移行しました。
この種の経口抗ウイルス薬は副作用も少なく忍容性・安全性が高く、効率に治療が完遂できるため、ウイルス排除が可能な症例であれば80歳を超える高齢者でも速やかな治療開始が推奨されています。
とはいっても、糖尿病の治療薬を使用している方、血栓防止のためにワルファリンを使用している方、膠原病などで免疫抑制剤のタクロリムスなどを使用している方は、これらの薬剤は肝臓で代謝される治療域が狭いため、C型肝炎直接型抗ウイルス薬(DAA)を開始して、出血傾向等が生じたら、すぐに主治医に連絡しなければなりません。
また、C型慢性肝炎がIFNや抗ウイルス薬治療により著効が得られたとしても、発癌がみられる例があります。したがって、どのような治療経過でも、長期的に経過観察することを怠ってはなりません。
(註1)インターフェロン(IFN):
1) IFN単独の使用によって、うつ症状が約30%にみられます。さらに、自殺の危険を伴うことから投与前後2週間に精神状態を評価します。また、労作時呼吸困難、咳嗽、発熱がみられれば間質性肺炎を疑います。
2) PEG-IFNは、従来型のIFNに比べて、掻痒症、注射部位の赤斑、血球減少(血小板・好中球の減少)の副作用が多いため、白血球数(分画を含む)や血小板数の測定が義務付けられいます。
そして、非代償性肝硬変を含むすべてのC型肝炎が対象となっています。ただし、ウイルス消失後も10年以上にわたって肝癌の発症をモニターすることが必須となります。
C型非代償性肝硬変に対しては、2019年にソホスブビル・ベルパタスビル(エプクルーサ®)が使用できるようになりました。ただし、重度の腎障害合併例では使用できないこと、Child-Pughスコア≧13点では極めて慎重に使用しなければなりません。また、リバビリン(RBV)(註2)の併用も安全性が確認されていません。
(註2)リバビリン(RBV):
抗C型肝炎ウイルス薬の一種でRNAポリメラーゼ阻害薬。RNA及びDNAウイルスに幅広く抗ウイルス活性を持っています。
主な副作用は溶血性貧血であるため、貧血や心疾患患者では慎重に検討して適応を決めます。また、腎排泄性の薬剤であるため、透析中の腎不全患者には原則禁忌である他、腎障害のある患者では慎重投与となります。その他、催奇形性の懸念があるため、妊娠・授乳中の女性には禁忌とします。
新型コロナウイルスも1本鎖RNAウイルスであるため、リバビリンの効果について京都大学で2020年に検討されていました。しかし、2020年10月にファイザーはリバビリン錠 200mgRE(マイラン®)を「誠に勝手ながら、諸般の事情により販売を中止」と発表しています。ただし、リバビリンは現在でも他社(MSD)からレベトール®が販売されています。
これに対してB型慢性肝炎の治療に関しては、現時点でウイルスを完全に排除できる治療法はありません。そのため、B型肝炎ウイルス(HBV)のDNA量が一定以下に持続的に減少し、肝機能のマーカーであるALT値を正常化させることを目標にします。この目標が達成できれば、肝炎の進展や発癌が抑制されるからです。
もっとも、HBs抗原が陰性化すれば発癌率はいっそう低下させることができます。治療は核酸アナログ(註3)あるいはPEG-インターフェロン(IFN)を使用します。
両者はそれぞれ特徴があり、その優劣は一律には判断できないため、いずれを選択するかは、自然経過やそれぞれの薬剤特性を見極めたうえで、個々の症例の病態に応じて選択します。
(註3)核酸アナログ製剤:
B型肝炎ウイルス(HBV)の複製過程を直接抑制するB型肝炎ウイルス薬。服薬中止後にウイルス量は元に戻り、ALTも再上昇する症例が多いため、長期にわたり投与せざるを得ません。また、血液・悪性疾患に対する免疫抑制や癌化学療法後にHBVが再活性化し、劇症化する例もあります。
そこで、治療開始前には、HBs抗原、HBc抗体およびHBs抗体を測定して、ウイルスキャリアか既往感染かを鑑別します。
・HBs抗原(+)⇒キャリア、
・HBs抗原(-)かつHBc抗体(+)かつ/またはHBs抗体(+)⇒既往感染
ただし、HBc抗体(+)あるいはHBs抗体(+)であれば、血中HBVが未検出でも、免疫抑制薬や抗悪性腫瘍投与中であったり、治療後12カ月以内であったりする場合は、HBVのモニタリングを継続し、≧20(IU/mL)であれば核酸アナログ製剤を投与します。
アデホビル(ETV)
テノホビルジソプロキシル(TDF)
テノホビルアラフェナミド(TAF)
長期投与にあたっては、血清リン値、推定糸球体濾過率(eGFR)、骨密度の低下に注意し、ファンコーニ症候群(註4)発症を予防します。
(註4)ファンコーニ症候群:
腎臓の近位尿細管の機能不全によって生じる疾患の一つです。ブドウ糖、アミノ酸、尿酸、リン酸、炭酸水素塩(HCO3)が再吸収されずに尿中にそのまま排泄されてしまいます。診断は尿検査で、糖尿、リン酸尿、アミノ酸尿を証明することです。遺伝性のものもありますが、後天性(薬剤性、重金属)によるものは予防が必要です。
治療の対象は、慢性肝炎・肝硬変、いずれも①組織学的進展度、②ALT値、③HBVのDNA量により選択します。
慢性肝炎では②ALT≧31(IU/mL)かつ③HBV・DNA量≧3.3log(IU/mL)すなわち≧2,000(IU/mL)です。
肝硬変では、③HBV・DNAが陽性であれば治療対象となります。
肝臓病の治療薬は、1)広義の抗ウイルス薬と2)その他の治療薬に分けて整理すると把握し易いと思います。当クリニックで使用経験のある薬剤は限られています。また、肝臓の病気以外の目的で使用することが多いです。
1) 広義の抗ウイルス薬(肝炎ウイルスに直接作用)
❶ インターフェロン製剤:
直接の抗ウイルス作用の他に免疫調整蛋白を誘導します。
例)ペグインターフェロン(PEG-IFN)α-2a
❷ 抗C型肝炎ウイルス薬:
・RNAポリメラーゼ阻害薬(RNAおよびDNAウイルスに幅広く抗ウイルス活性をもつ)
・NS5Bポリメラーゼ阻害薬(HCV複製の中心的役割をもつポリメラーゼの働きを抑える)
・配合剤
❸ 抗B型肝炎ウイルス薬:
B型肝炎ウイルスの複製過程を直接抑制する
2) その他の肝臓病治療薬
❶ 肝機能改善薬(肝細胞保護に働く肝庇護薬):
ウイルスには直接作用しないが、肝機能の指標(AST,ALT)を改善させる
例)
グリチルリチン製剤
当クリニックでは、主として中毒疹や慢性肝臓病に静脈注射しています。
ウルソデオキシコール酸(ウルソ®)
当クリニックでは、主として、コレステロール系胆石症に処方しています。
❷ 肝不全治療薬(栄養製剤を含む):
アンモニア代謝、アルブミン合成に働きかける
❸ 金属解毒薬:
銅や鉄の代謝に作用して、病気の進行を抑制する
例)
酢酸亜鉛水和物(ノベルジン®)
当クリニックでは、もっぱら低亜鉛血症の治療に処方し、免疫力を強化しています。
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