１）「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」とは？…その２

ガイドラインの主な内容を紹介します。

①慢性便秘症の定義

②症状聴取

③ブリストル便形状スケールの利用

④既往歴聴取

⑤除外診断（二次性便秘、薬剤性便秘、女性特有の便秘）

⑥警告症状及び危険因子の概念

⑦身体診察(腹部・直腸-肛門)

⑧一般検査

⑨除外診断としての画像診断（腹部X線、注腸X線、大腸内視鏡検査）

⑩専門施設で行われる検査(排便造影検査)

などについて触れています。

以下、それぞれの項目について概説します。

①慢性便秘症の定義

慢性便秘症とは「本来体外に排出すべき糞便を十分量且つ快適に排出できない状態」と定義しています。わが国では便秘に対して市販薬の使用頻度が高いため、便秘を訴えないケースが多く、問診して確認しなければ便秘の有無はわかりません。

②症状聴取

患者の訴えは、便秘だけではありません。また薬剤の使用により、本来の便の形状が不明となりがちです。便秘以外にも多様な症状を伴うことがあります。代表的なものとしては、腹痛、腹部膨満、残便感ならびに肛門閉塞感等の症状、硬便やそれに伴う肛門痛などです。

定義に即して、慢性便秘症が疑われる患者に対しては、排便回数、便の症状ならびに腹部・肛門の症状を聴取することが大切です。

ただし、どのような消化器症状が慢性便秘症の病態と関連するかという観点での知見は極めて少ないのが現状です。

そこで杉並国際クリニックでは、まず＜快食・快便ですか？＞とお尋ねしています。その際には、排便回数と便の性状をお尋ねします。この際に役立っているのは、次のブリストル便形状スケールです。

③ブリストル便形状スケールの利用

便の性状の分類については、ブリストル大学病院のヒートン博士が考案したブリストル便形状スケールがあります。このスケールと慢性便秘症の重症度とはよく相関します。

④既往歴聴取

病悩期間、発症契機、併存疾患、内服薬ならびに手術歴・出産歴を含めた既往歴を聴取します。

⑤除外診断（二次性便秘、薬剤性便秘、女性特有の便秘）

・二次性便秘：器質的疾患、神経疾患、代謝疾患等、便秘の原因となる疾患をもつ便秘

・薬剤性便秘：服用している薬剤が原因となる便秘

・女性の場合は、月経周期や妊娠に伴う便秘があります。

⑥警告症状及び危険因子の概念

警告症状とは排便習慣の急激な変化、予期せぬ体重減少、血便、腹部腫瘤、腹部波動、発熱ならびに関節痛等を内容とします。

危険因子とは50歳以上での発症および大腸器質的疾患の既往歴・家族歴等を有することです。

⑦身体診察(腹部・直腸-肛門)

・腹部視診：手術痕・仰臥位での腹部膨隆の有無

・腹部触診：腫瘤・圧痛の有無

・腹部打診：鼓音の分布

・腹部聴診：腸音（特に、腸音亢進を認める場合には、過敏性腸症候群、腸管癒着、大腸がん等による狭窄の可能性を考慮します）

・肛門・直腸診察

「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」は、以上にも関わらず、科学的証拠による評価に耐えうる情報が少ないことが現実です。また、保険医療制度の限界という問題点も残されています。

　＜明日に続く＞

２）「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」とは？…その１

慢性便秘の診療は、「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」(日本消化器病学会関連研究会、慢性便秘の診断・治療研究会、2017年)では、“便秘”の定義を、「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」としています。つまり、便秘は“疾患名”でも“症状名”でもなく、“状態名”であると規定しているのです。その状態とは、「排便回数や排便量が少ないために糞便が大腸内に滞った状態」、あるいは「直腸内にある糞便を快適に排出できない状態」です。

今回のガイドラインでは、まず、便秘の原因として、「器質性」と「機能性」に分類します。「器質性」は「狭窄性」と「非狭窄性」に分けられます。そして、「非狭窄性」と「機能性」は、それぞれ「排便回数減少型」と「排便困難型」に分けられるという構造です。この「排便回数減少」と「排便困難」というのが、「症状」になります。

「排便回数減少」のめやすは「週3回未満の排便」、
「排便困難」とは「直腸内の糞便の排出が十分でなく残便感がある」
状態です。

さらに、「病態」として、「大腸通過正常型」「大腸通過遅延型」「便排出障害」に分けられます。しかし、わが国では、保険診療で大腸　　　通過時間の測定を行うことができないので、この病態分類を有効活用できないという問題点があります。
「大腸通過正常型」は、排便回数や排便量が少なく、主な原因は食物繊維摂取不足です。そのため、適正に食物繊維をとること（目標は1日に18～20g）で改善することが多く、生活指導が重要になります。

「大腸通過遅延型」「便排出障害」では、食物繊維の摂取量を増やしても改善しないことが多いため、適切な下剤等の投与が必要になります。

　＜明日に続く＞

１） 科学的根拠に乏しい慢性便秘症の診療

便秘症は、大部分が慢性便秘症です。慢性便秘症の有病率は非高齢者で約５％、高齢者で約10％にも上ります。わが国では、近年、生活リズムの乱れ、食生活の問題（欠食、偏食、食事量のアンバランス、食物繊維の摂取量の減少など摂取栄養素のアンバランス、運動量の減少、ストレス社到来による心理社会的ストレスならびに超高齢社会を迎え、慢性便秘に遭遇する機会が増えてきています。高齢化は個人差の拡大と複雑性をもたらすため、その診断にも多様性が求められ、同時に治療方法についてもきめ細やかな全人的な配慮が求められるようになってきました。

慢性便秘の診療は、医師として基本的な診療能力（技能・知識）の一つです。しかし、慢性便秘症の診療で問題なのは、正確で科学的な裏付けのある医学情報が極端に不足していることです。実際に、以下のような基本的な課題についてさえ医学部教育においても卒後教育においても体系的な教育がなされていないのが現状です。

・便秘症はどのような機序で発症するのか？

・便秘症の患者さんは、どの様な症状を訴えるのか？

・便秘症には、どのような検査が必要なのか？

・便秘症には、どのような治療を行うべきか？

・便秘症には、どのような疾患を合併しやすいか？

・便秘症の予後はどのようなものか？

こうした現状において、慢性便秘症患者の診断プロセスからして、医師によって大きく異なりがちであり、その結果、治療法もそれぞれの医師の経験に基づいた一貫性のないものとなりがちです。

わが国では、酸化マグネシウム製剤（浸透圧下剤類の塩類下剤）、センナ・センノシド(大腸刺激性下剤)が高頻度に使用されています。しかし、これらの薬剤はQOL改善の点をはじめとして、以下のような様々な欠点があります。

・十分な治療効果を得ることができない患者が多い。

・長期間にわたって連用することは望ましくない。

・したがって、高齢者に対しては、猶更、使用しづらい。

以上のような問題の多い現状を改善することを目的として、「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」が出版されました。

それでは、この「慢性便秘症診療ガイドライン2017年」は、以上の多くの課題を解決するものなのでしょうか？

＜明日に続く＞

５） 降圧薬の選択と降圧治療の最終目標

高血圧治療の最大の目的は、脳心血管病予防です。この中には、脳卒中や心筋梗塞だけでなく、生活機能に影響する心不全や末期腎不全も含まれています。

服薬継続はこの目的達成に必須です。しかし、そのためには、患者自身の治療目的の理解、認知機能の把握や服薬指導が重要です。

中年期からの降圧治療は認知症の予防のために有益です。そして、高齢者になってからの治療の有用性も確立しています。その一方で、高齢者は多病であり、循環動態においても多様性が大きいという特徴があります。
そのため、合併症の存在に応じた降圧剤の厳格化が必要と考えられる場合もあれば、厳格な降圧によって腎機能障害等の危険度が増す場合もあります。ですから、一律に厳格な降圧を目指すのではなく、フレイルの程度、認知機能、QOLならびに服薬管理能力等の個々の事情を勘案して個別の目標を立てる必要があります。

高血圧治療率と適切な管理率の向上とともに、高血圧発症予防がますます求められるところです。杉並国際クリニックの事業として継続している水氣道®ならびに聖楽院での聖楽療法が、高血圧の予防から管理、脳心血管病予防さらには健康寿命の延長に大きく貢献していることを、これまで以上に明確に示していきたいところです。

＜脳心血管病予防のための血圧管理（完）＞

４） 二次性高血圧のスクリーニング高齢者の降圧目標

高血圧は正確な血圧値を診断し、高血圧基準を参照して評価すれば診断が可能です。しかし、ほぼ同程度の血圧値であっても、高血圧の原因によって臨床的な意義が大きく異なることがあります。つまり、高血圧の評価は、血圧値という数量のみではなく、質的な吟味が必要になってきます。

特に注意喚起が必要な高血圧として、二次性高血圧があります。高血圧の質的評価のためには、この二次性高血圧のスクリーニングが必要です。治療を試みてもなかなか高血圧がコントロールできないケースを治療抵抗性高血圧といいますが、その場合は、精査して何らかの二次性高血圧に該当していないかどうかを鑑別しておかなければなりません。

以下に、比較的頻度が高い二次性高血圧を列挙してみます。

（１） 原発性アルドステロン症

これは、若年者高血圧に多く見られ、Ⅱ度以上の高血圧もしくは低カリウム血漿などの特徴を有します。ですから、若年者、中等症以上の高血圧、治療抵抗性高血圧、低カリウム血症のいずれかがみられる場合は、血漿アルドステロンとレニン活性を測定します。専門的には血漿アルドステロンとレニン活性との比率で診断することができます。

（２） 腎実質性高血圧
慢性腎臓病（CKD）に関連する高血圧です。これにはCKDが高血圧の主原因（腎実質性高血圧）の場合と、高血圧とCKDが併存している場合の二つのタイプがあります。ただし、臨床的には、いずれのタイプもCKD合併高血圧として対応します。

（３） 腎血管性高血圧

腎血管の形態的異常や機能的な異常が原因となっている高血圧です。腎臓エックス線検査やドプラー法を含めた腎臓超音波検査までは、杉並国際クリニックで実施可能ですが、より詳しい腎血管の形態学的検査としてCTアンギオグラフィや機能的な検査として腎レノグラム等を必要とするときには、検査実施可能な医療機関に紹介することになります。

（４） その他の二次性高血圧

その他にも多数の二次性高血圧がありますが、当クリニックでしばしば経験するのは、睡眠時無呼吸症候群に伴う高血圧と薬物の副作用としての高血圧です。

治療抵抗性高血圧の中で比較的頻度が高く、最近増加傾向にあるとの印象をもっているのが睡眠時無呼吸症候群です。いびき、肥満、昼間の眠気ならびに早朝・夜間高血圧等が検査をするきっかけとなります。ただし、正確な診断と重症度分類は、睡眠ポリグラフィ―検査を行なえる医療機関に委ねます。

多くの二次性高血圧の診断でカギとなるのは問診です。とくに基本となるのは薬物使用歴です。漢方専門医の一人として、日頃注意しているのは、甘草を含む漢方薬です。また、他の整形外科を受診者にしばしば見出されるのは、非ステロイド性抗炎症薬による高血圧です。また、最近とみに増えてきていると感じられるのは、健康補助食品による偽アルドステロン症です。医師から処方された薬剤に対する不信感の強い方で、サプリ付けの方が見出されますが、そうした方々の中に、薬剤誘発性高血圧を発見することも少なくありません。

＜明日に続く＞