インフルエンザワクチンについて　

インフルエンザ対策が済んでいるかどうかを確認しなくてはならない季節になりました。そこで国立感染症研究所感染症情報センターのHPの情報等をもとに、新たに編集しました。
　

インフルエンザ（influenza）は、インフルエンザウイルスを病原とする気道感染症です。ただし、「重くなりやすい疾患」であり、いまだ人類に残されている最大級の疫病です。そのため、「一般のかぜ症候群」とは明確に分けて考えるべきです。

＜疫 学＞

毎年世界各地で大なり小なりインフルエンザの流行がみられます。わが国のインフルエンザの発生は、毎年11月下旬から12月上旬頃に始まり、翌年の1～3月頃に患者数が増加し、4～5月にかけて減少していくパターンを示します。しかし、流行の程度とピークの時期はその年によって異なります。夏季に患者が発生し、インフルエンザウイルスが分離されることもあります。
　

インフルエンザ流行の大きい年には、インフルエンザ死亡者数および肺炎死亡者数が顕著に増加します。さらには循環器疾患を始めとする各種の慢性基礎疾患を死因とする死亡者数も増加します。結果的に全体の死亡者数が増加することは明らかです（超過死亡）。ことに高齢者がこの影響を受けやすいです。
　

A型インフルエンザでは、数年から数十年ごとに世界的な大流行が見られます。これは不連続抗原変異（antigenic shift）といって突然別の亜型のウイルスが出現して、従来の亜型ウイルスにとって代わることによって起こります。
　　

一方、同一の亜型内でも、連続抗原変異（antigenic drift）といって、ウイルス遺伝子に起こる突然変異の蓄積によって、HAとNAの抗原性は少しずつ変化することがあります。インフルエンザウイルス では連続抗原変異が頻繁に起こるので、毎年のように流行を繰り返します。

そのため、インフルエンザワクチンは毎年ごとに準備して、接種しておかなければなりません。

＜臨床症状＞
　

潜伏期間は、A型またはB型インフルエンザウイルスの感染を受けてから1～3日間ほどです。その後に、発熱（通常38℃以上の高熱）、頭痛、全身倦怠感、筋肉痛・関節痛などが突然現われ、咳、鼻汁などの上気道炎症状がこれに続きます。約1週間の経過で軽快するのが典型的なインフルエンザです。

特徴はいわゆる「かぜ」に比べて全身症状が強いことです。とくに、高齢者や、年齢を問わず呼吸器、循環器、腎臓に慢性疾患を持つ患者、糖尿病などの代謝疾患、免疫機能が低下している患者では、原疾患の増悪とともに、呼吸器に二次的な細菌感染症を起こしやすくなることが知られており、入院や死亡の危険が増加します。

＜病原診断＞
　

最近は外来、あるいはベッドサイドなどで20～30分以内に迅速簡便に病原診断が可能なインフルエンザ抗原検出キットが広く利用されるようになりました。これは、わが国での例外的なトレンドに過ぎません。

むしろ、インフルエンザ抗原検出キットには、その限界、抗ウイルス薬使用との関係など、新たな問題が生じていることを深く認識しておく必要があります。

＜治療・予防＞
　

従来対症は療法が中心であったが、1998年にわが国でも抗A型インフルエンザ薬としてアマンタジン（シンメトレル®）を使用することが認可されました。アマンタジンはB型ウイルスには無効です。元来、この薬剤は、ドパミン遊離促進剤といってパーキンソン症候群、脳梗塞後遺症に伴う意欲・自発性低下の改善のための治療薬でした。

そのためもあってか、神経系の副作用を生じやすいです。その他にも、患者に使用すると比較的早期に薬剤耐性ウイルスが出現すること、などのため、注意して使用することが推奨されていますが、杉並国際クリニックではデメリットの方が大きいと判断し、アマンタジン（シンメトレル®）処方しない方針です。

ノイラミニダーゼ阻害薬（ザナミビル：リレンザ®、オセルタミビル：タミフル®）は、わが国では2001年に医療保険に収載されました。ノイラミニダーゼ阻害薬はA型にもB型にも有効で、耐性も比較的できにくく、副作用も少ないとされております。発病後2日以内に服用すれば症状を軽くし、罹病期間の短縮も期待できます。

対症療法としての解熱剤が必要な場合は、なるべくアセトアミノフェンを使用します。肺炎や気管支炎を併発して重症化が予想される患者に対しては、これらの合併症を予防するために、抗菌薬の投与が行われることがあります。インフルエンザ脳症の治療に関しては確立されたものはなく、臨床症状と重症度に応じた専門医療機関での集中治療が必要です。
　

予防としては基本的事項として、流行期に人込みを避けること、それが避けられない場合などにはマスクを着用すること、外出後のうがいや手洗いを励行することなどが挙げられています。ただし、そのために過度に外出を避け、心身の健康の維持と増進のために必要な社会活動や運動活動への参加までを制限してしまうことは感心できません。

現在わが国で用いられているインフルエンザワクチンは、不活化HAワクチンです。感染や発症そのものを完全には防御できないが、重症化や合併症の発生を予防する効果は証明されています。とくに高齢者に対してワクチンを接種すると、接種しなかった場合に比べて、死亡の危険を1/5に、入院の危険を約1/3～1/2にまで減少させることが期待できます。現行ワクチンの安全性はきわめて高いと評価されています。

わが国においては、インフルエンザワクチンは定期予防接種二類に分類されます。

1）65歳以上の高齢者、

2）60歳以上65歳未満であって、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能に、またはヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に一定の障害を有する者に対しては、本人の希望により予防接種が行われ（一部実費徴収）ます。

また万一副反応が生じた際には、予防接種法に基づいて救済が行われます。
その他の年齢では任意接種となります。
　

2004年7月からは、原則として発症者の同居家族や共同生活者で、しかも特殊条件の者を対象にリン酸オセルタミビルの予防投与が承認されましたが、接触後2日以内の投与開始を条件としています。

４）杉並国際クリニックが推奨する究極の肺炎予防法

一般の外来クリニックの初診として最もしばしば遭遇する肺炎は市中肺炎（CAP）です。

この種の肺炎は，医療施設または医療環境との接触が限られているか皆無の場合に発症する肺炎です。

同定される頻度が最も高い病原体は，インフルエンザ菌，インフルエンザ菌，非定型細菌（すなわち，肺炎クラミジア，肺炎マイコプラズマ，レジオネラ），およびウイルスです。

診断は，臨床像および胸部X線に基づいて行います。症候は，発熱，咳嗽，喀痰産生，胸膜性胸痛，呼吸困難，頻呼吸，および頻脈です。

ただし、治療は，経験的に選択した抗菌薬によらなければなりません。

すなわち、めくら撃ちをすることになるので、的から外れて効かないこともあるのは止むを得ないことです。

予後は比較的若いまたは健康な患者では極めて良好です。

ただし、より高齢でより状態の悪い患者において，特に肺炎球菌，レジオネラ，黄色ブドウ球菌またはインフルエンザウイルスによって引き起こされる肺炎の多くは重篤または致死的です。

初診の受付を予約制にすることによって、このタイプの肺炎を診ることはほとんど無くなってきました。

そこで、肺炎のなかで杉並国際クリニックが現在最も重視しているのが、医療・介護関連肺炎（NHCAP）です。

このタイプの肺炎は、長期療養型病床群もしくは介護施設に入所、90日以内に病院を退院した介護を必要とする高齢者・身体障碍者の他に、通院で継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬など）を受けている人も該当します。

当クリニックでは透析は行っていませんが、糖尿病による腎不全のため透析クリニックにも通院中の方がいます。

非定型抗酸菌症で抗菌薬を持続的に内服しなくてはならない方、がんの手術後の化学療法を受けている方、関節リウマチなどの膠原病で免疫抑制剤を使用している方などは、すべて上記の血管内治療を受けている人に相当します。

通院で継続的に血管内治療している方を肺炎から守るために大切なことは、まず市中肺炎の可能性の高い新患を同じ待合室に入れないことだと思います。

初診を予約制にした理由の一つがこの目的の達成のためでもあります。

それから、肺炎やインフルエンザのワクチンを接種していただくこと。そして禁煙そのたの生活習慣の改善です。

杉並国際クリニックでは、その他に、水氣道®による水中有酸素運動や聖楽院によるヴォイストレーニングによって肺炎に罹りにくい体づくりの継続的サポートをしております。

水氣道では、水中の全身加圧トレーニング効果により心肺機能が向上し、スタミナ（持久力）が向上し、免疫力（ウイルスや細菌に対する抵抗力）が増強します。

他方、声が小さい、滑舌が良くない、息が続かず声に声が出しにくい、こんな方は誤嚥性肺炎が心配です。

誤嚥性肺炎の主たる原因は嚥下反射や呼吸筋の衰えなので、正しい姿勢と呼吸法で歌えば、心肺機能も向上し、認知症予防にも通院繋がります。

適切な楽曲をアレンジして楽しく続けることが肝心です。ピアニストの生伴奏付きで楽しく歌って、心と体の健康を増進することができます。

＜現代の肺炎について（完）＞

３）まずは誤嚥性肺炎対策を！

医療・介護関連肺炎（NHCAP）は高齢者肺炎がほとんどを占めます。

とりわけ誤嚥性肺炎は非誤嚥性肺炎に比して生命予後が不良です。

しかも高齢者肺炎においては、適切であると推奨される抗菌薬療法を行なっても予後を改善できない群もあります。

いったん肺炎に罹ると、その後の日常生活活動が急激に低下し、経口から経管の栄養補給となることで、嚥下機能が低下し、更なる肺炎を起こしやすくなるのです。

したがって、高齢者においては、肺炎を予防する戦略がますます重要になってきています。

特に口腔ケアやワクチン接種による予防により、健康寿命を伸ばすことが大切です。

現在、65歳以上の高齢者では、23価多糖体肺炎球菌ワクチンと13価結合型肺炎球菌ワクチンの接種が可能です。

日本内科学会の「成人予防接種のガイダンス2016年改訂版」でも、両ワクチンの連続摂取により強力な予防効果を期待でき、可能な範囲で検討すべきであると述べられています。

さらに、高齢者の肺炎予防には、肺炎球菌ワクチン及びインフルエンザワクチンの併用接種が重要です。

特にインフルエンザワクチンは、毎年継続して接種することが重要です。

継続して接種しない群と比較すると、流行シーズンやインフルエンザの型に関係なく、重症化、ICU管理ならびに30日死亡を抑制することが明らかになっています。

また、インフルエンザ関連肺炎の予防に関しては、2日以内の早期に抗インフルエンザ薬を投与することが重要です。

いったん罹患してしまうと死亡のリスクが高い肺炎に対する予防法は、予防接種が強調されていますが、それ以外の方法はないのでしょうか？

＜明日に続く＞

２）「成人肺炎診療ガイドライン2017」とは？

　　　　　　　
そもそも、このガイドラインが誕生した背景には、それまでの肺炎ガイドラインが現状に適合しなくなってきたことがあります。

以前は市中肺炎（CAP）、医療・介護関連肺炎（NHCAP）ならびに院内肺炎（HAP）に分類され、それぞれごとの診療ガイドラインが作成され、抗菌薬療法が推奨されてきました。

しかし、これらの3種の診療ガイドラインの推奨に則った抗菌薬療法が必ずしも予後の改善に寄与しないことが判明したのでした。

新ガイドラインでは、わが国の診療実態に合わせた高齢者肺炎対策を重視して、上記の３つのガイドラインを統合する形で整理されたものです。

まず肺炎を市中肺炎（CAP）か否かで大別します。

市中肺炎でない肺炎は院内肺炎（HAP）および医療・介護関連肺炎（NHCAP）であり、その場合には、患者背景のアセスメントを行ないます。

具体的には誤嚥性肺炎のリスクの判断や疾患終末期や老衰状態の判断を行ないます。

これらに該当しない場合には、HAPではI-ROADシステム、NHCAPではA-DROPシステムで重症度判定を行い』最終的には治療薬を決定するか、もしくは個人の意志やQOLを考慮した治療・ケアを行うように推奨されています。

つまり、本ガイドラインは、NHCAP/HAP群において高齢者の易反復性（発症を繰り返しやすい）肺炎自体も老衰の過程で生じる人生の終末期における肺炎であると認識していることになります。

しかし、誤嚥性肺炎の定義自体が不明確であるばかりでなく、疾患終末期や老衰状態であるかどうかの判断はとても困難です。

いったい、このような診療ガイドラインがどれほど役に立つのでしょうか？

＜明日に続く＞

１）肺炎の現状

わが国は、世界に類を見ないスピードで超高齢社会となってきました。

それを反映して65歳以上の肺炎罹患率は、特に男性では急激に増加しています。

そして、肺炎は我が国の死因の上位を占めていますが、その多くが誤嚥性肺炎です。

誤嚥性肺炎は、かつての診療ガイドラインで適切とされてきた抗菌薬療法が必ずしも予後を改善させないことが明かとなりました。

それを受けて日本呼吸器学会から「成人肺炎診療ガイドライン2017」が刊行されました。

新しいガイドラインでは、適切な抗菌薬療法を推奨し、治癒を目指すための方略の他に、人生の終末期における高齢者肺炎の対応といった臨床倫理ガイドラインの２つの側面を持っています。

しかし、それでも高齢者肺炎の両側面におけるエビデンスは不十分であるため、多くの臨床上の問題点は未解決のままです。

いきなり、「人生の終末期」という言葉を登場させる新しい診療ガイドラインとは、いったいどのような内容なのでしょうか？

＜明日に続く＞