線維筋痛症に関する国際学会報告(速報)No5

 

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昨年の3月にウィーンで開催された第1回の線維筋痛症の国際学会に参加してきましたが、残念なことに日本人医師は私一人でした。第2回の今年は、Covid-19パンデミックのため延期に加えてバーチャルでの開催となりました。

 

本日の報告は、線維筋痛症が関節リウマチをはじめとするリウマチ疾患に合併し易いこと、そして、リウマチ性疾患を合併するときは線維筋痛症の症状が重いことが多いことなどが述べられています。

 

このように、線維筋痛症の症状に関連したり、増強させたりするような基礎疾患がある場合の線維筋痛症を二次性線維筋痛症と呼ぶことがあります。

 

これに対して、このような基礎疾患を認めず、すなわち原因が不明である場合の線維筋痛症を一次性線維筋痛症と呼びます。

 

杉並国際クリニックでは、一次性線維筋痛症、二次性線維筋痛症のいずれも多数経験していますが、二次性線維筋痛症においては関節リウマチを合併していることが多いです。

 

また中高年の女性に日常的にみられる骨粗鬆症や変形性関節症などが線維筋痛症に合併することも少なくありません。

ただし、注意すべきなのは、当初、一次性線維筋痛症として診療継続中の患者さんの中で、経過中にリウマチ性疾患が発症して、その結果、二次性線維筋痛症として分類しなおすケースが稀ではないということです。今年経験したのは、リウマチ性多発筋痛症を発症した女性です。当クリニックが得意とする統合的治療アプローチ(生活リズム是正・栄養管理・鍼灸療法・水氣道®・薬物療法)を実践しても改善が顕著でない例には、このようなケースがしばしば観察されます。

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Concomitant Fibromyalgia in Rheumatic Diseases

 

リウマチ性疾患に伴う線維筋痛症の合併

 

 


Ori Elkayam

(オリ・エルカヤム)

 

Tel Aviv Medical Center, Israel

(テル・アヴィヴ医療センター、イスラエル)

 

Summary

 

Fibromyalgia is characterized by widespread pain accompanied by somatic symptoms such as fatigue and sleep disorders. The diagnostic criteria for fibromyalgia have undergone many changes over the years. The first criteria of the American college of rheumatology (ACR) emphasized the presence of tender points. These criteria were changed in 2010 with an emphasis on the presence of pain along with somatic symptoms and the negation of another joint disease explaining patients pain .In 2016, the criteria were revised removing the negative criterion for another rheumatic disease. This change is required in light of the fact that fibromyalgia is particularly prominent in patients with rheumatic diseases. In addition, it is of great importance to recognize fibromyalgia as a source of pain and to separate it from the inflammatory process in order to properly treat the patient and prevent unnecessary changes of treatment. Databases indicate greater switching of biologics among patients with inflammatory arthropathies and concomitant fibromyalgia.
It is estimated that fibromyalgia is present in about 20 to 30% of patients with rheumatic diseases. A north American database of approximately 6000 patients identified a 21 % prevalence of fibromyalgia in patients with rheumatoid arthritis (RA), systemic lupus erythematosus (SLE) and osteoarthritis. Similar rates have been described in spondyloarthritis (SpA), including psoriatic arthritis (PsA) and other connective tissue diseases. It should be noted that, like in primary fibromyalgia, secondary fibromyalgia is more common in women.
Different studies have shown that the intensity of pain and disability is higher in patients with rheumatic disease such as RA and PsA and concomitant fibromyalgia. This fact may a have a profound impact on the evaluation of disease activity in patients with inflammatory rheumatic diseases
The treatment of RA and SpA is based on the treat to target concept. In the last 2 decades, the treatment of these diseases has been revolutionized by the introduction of biologic agents. The treat to target strategy aims at reaching a state of remission or low disease activity. When evaluating RA, common measures of disease activity are Disease activity score-28 (DAS-28) or Simplified disease activity score (SDAI). Both measures include the number of swollen and tender joints out of 28, patient’s disease activity assessment and a measure of inflammation such as ESR or CRP. Assessment of the disease activity by the patient may be influenced by many factors such as the objective state of inflammation but also by the intensity of non- inflammatory pain, due to fibromyalgia. It has been unequivocally shown that the presence of fibromyalgia among RA and PsA patients significantly increases the various measures of disease activity. A patient with RA and fibromyalgia may demonstrate a lack of swollen joints along with multiple tender joints raising the levels of DAS to rates of moderate to high disease activity. The same has been shown in PsA where the difficulty is further increased by the presence of enthesitis which may be confounded by tender points.
In patients with inflammatory disease and concomitant fibromyalgia, it seems that any change in disease modifying drugs (DMARDS) should be based on more objective methods of evaluation such as ultrasound and not only rely on physical examination and patients reported outcomes.
In conclusion, fibromyalgia is common among patients with rheumatic diseases. Identifying the phenomenon is of great importance in order to prevent misinterpretation of disease activity measures leading to unnecessary treatment. Proper identification of fibromyalgia in rheumatic patients will lead to a better understanding of patient’s symptoms and appropriate treatment.


線維筋痛症は、疲労や睡眠障害などの身体症状を伴う広範囲の痛みが特徴である。線維筋痛症の診断基準は、長年にわたって多くの変更を受けてきた。

 

米国リウマチ学会(ACR)の最初の基準は圧痛点の存在を強調していた。

これらの基準は2010年に体性症状と患者の痛みを説明する他の関節疾患の否定を伴う痛みの存在に重点を置いて変更された。

 

この変更は、線維筋痛症がリウマチ性疾患を持つ患者で特に顕著であるという事実を考慮して必要とされている。

 

また、線維筋痛症を痛みの原因と認識し、炎症過程と切り離して適切な治療を行い、不必要な治療の変更を防ぐことが非常に重要である。

データベースによると、炎症性関節症と線維筋痛症を合併している患者では、生物学的製剤の切り替えが多いことが示されている。

 

線維筋痛症はリウマチ性疾患患者の約20~30%に存在すると推定されている。

 

北アメリカの約6000人の患者のデータベースでは、関節リウマチ(RA)、全身性エリテマトーデス(SLE)、変形性関節症の患者で線維筋痛症の有病率が21%であることが確認されている。

同様の割合は、乾癬性関節炎(PsA)や他の結合組織疾患を含む脊椎関節炎(SpA)でも報告されている。

原発性線維筋痛症と同様に、二次性線維筋痛症は女性に多く見られることに注意すべきである。

 

関節リウマチ(RA)や乾癬性関節炎(PsA)などのリウマチ性疾患とそれに伴う線維筋痛症の患者では、痛みの強さや障害の程度が高いことが、さまざまな研究で示されている。 この事実は、炎症性リウマチ性疾患患者における疾患活動性の評価に大きな影響を与える可能性がある。

 

関節リウマチ(RA)および脊椎関節炎(SpA)の治療は、treat to target(註)のコンセプトに基づいている。過去20年の間に、これらの疾患の治療は生物学的製剤の導入によって革命的な変化を遂げてきた。treat to target戦略は、寛解または低疾患活動性の状態に到達することを目的としている。

 

(註)Treat to Target (T2T)とは、

目標を定めて関節リウマチの治療を行おうとする世界共通のガイドラインです。オーストリアのズモーレン(Smolen)博士により提唱され、日本国内でも竹内勤教授の尽力で関節リウマチの専門家の間に浸透しています。4つの基本原則と10のリコメンデーション(推奨方法)でできています。今回は4つの基本原則の内容を患者版を用いて説明しましょう。

 

竹内 勤:リウマチ科、46(3):

297-302,2011 より引用 一部改変

 

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis.2010.69:631-637

 

基本原則1)関節リウマチの治療は、患者とリウマチ医が共に決めていきます。

 

基本原則2)最も重要な治療ゴールは、長期にわたって生活の質(QOL)を良い状態に保つことです。(これは、以下の方法によって達成できます)

・痛み、炎症、こわばり、疲労のような症状をコントロールする

・関節や骨に対する損傷を起こさない

・身体機能を正常に戻し、再度、社会活動に参加出来るようにする

 

基本原則3)治療ゴールを達成するために最も重要な方法は、関節の炎症を止めることです。

 

基本原則4)明確な目標に向けて疾患活動性をコントロールする治療は、関節リウマチに最も良い結果をもたらします。それは、疾患活動性をチェックし、目標が達成されない場合に治療を見直すことによって可能となります。

 

RAを評価する際、一般的な疾患活動性の指標はDisease activity score-28(DAS-28)またはSimplified disease activity score(SDAI)である。

 

どちらも28点満点中の関節の腫れや圧痛の数、患者の疾患活動性評価、血沈(ESR)やCRPなどの炎症の指標が含まれている。

 

患者による疾患活動性の評価は、炎症の客観的な状態だけでなく、線維筋痛症による非炎症性の痛みの強さなど、多くの要因に影響される可能性がある。

 

関節リウマチ(RA)や乾癬性関節炎(PsA)患者における線維筋痛症の存在は、疾患活動性の様々な指標を有意に増加させることが明らかにされている。

 

関節リウマチ(RA)と線維筋痛症の患者では、関節の腫脹がなく、関節の圧痛が多発し、DASのレベルが中等度から高度の疾患活動性にまで上昇することがある。

 

同様のことが乾癬性関節炎(PsA)でも示されているが、圧痛点と混同されている可能性のある関節炎が存在することでさらに困難さが増している。

 

炎症性疾患と線維筋痛症を合併している患者では、疾患修飾薬(DMARDS)の変更は、身体検査や患者の報告された転帰だけに頼るのではなく、超音波検査などのより客観的な評価方法に基づいて行うべきであると思われる。

 

結論として、線維筋痛症はリウマチ性疾患患者に多い。線維筋痛症はリウマチ性疾患の患者さんに多く見られる現象であり、その現象を特定することは、不必要な治療につながる疾患活動指標の解釈の誤りを防ぐためにも非常に重要である。

 

リウマチ患者における線維筋痛症を正しく同定することは、患者の症状をよりよく理解し、適切な治療を行うことにつながる。

 

 

コメント:

リウマチ患者における線維筋痛症を正しく同定することと同時に、線維筋痛症におけるリウマチ性疾患の早期発見に努めることも非常に重要です。そのためには、リウマチ専門医が積極的に線維筋痛症診療に取り組んでいけるような国家的支援が必要であると考えています。