第3週：消化器・肝臓病・腫瘍医学　

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体は一繋がりであり、薬の働き全身に及びます。これに対して、医療は専門的に細分化されていることによって、しばしば不都合が生じます。医師は病気の性質を知るだけではなく、治療薬がもたらす様々な作用についても熟知しなければなりません。ですから、患者さんが他科を受診していることすら知らずにいると重大な医学的問題に遭遇しないとも限りません。

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45歳の男性。B型慢性肝炎に対しアデホビルとラミブジン併用療法を行なっている。

３カ月前の検査では

赤血球450万/μl,

ヘモグロビン14.1ｇ/dl,

白血球4,800/μl,

血小板18.9万/μl,

AST25IU/l,

ALT28IU/l,

γ-GTP32IU/l,

HBV-DNA検出せず,

であったが,最近,筋力低下,骨の痛みが生じたため受診した。

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今回の血液検査内容で、国家試験レベルをやや超えるかどうか、という検査データが一つだけあります。もっとも、これが国家試験に出題されても不思議はないレベルではあります。

＜B型肝炎マーカー検査＞　

HBV-DNA検出せず
　

HBV-DNAは、B型肝炎ウイルスの遺伝子DNAであり、血中のウイルス量を反映します。

HBV-DNAはHBe抗原と相関し、いずれも感染性と肝機能障害の強さを反映します。
B型慢性肝炎に対する初回治療の短期目標は、①HBV-DNAの陰性化、②HBe
抗原の陰性化、③ALTの正常化です。

このうち、①および③の条件は、すでに検討済みで条件を満足しております。また②に関しても①との関係で条件が満たされていることが推定できます。

治療法としては、長期的に有効なインターフェロン療法（IFN）と短期的に有効な核酸アナログ製剤アがあります。核酸アナログ製剤による治療はHBVの複製抑制効果は高いですが、DNA複製の鋳型となっているcccDNAには直接作用しないため、治療を中断すると再燃し易くなります。そのため長期投与が必要となります。

ただし長期投与で問題になるのは１）耐性ウイルスの出現と２）副作用です。
この症例はラミブジン治療で耐性が生じたためアデホビルを併用していると考えられます。ラミブジンは、かつては第一選択薬として使用されていた薬剤でしたが、耐性が5年で70％と極めて高率であることが課題です。

ラミブジン耐性についてはアデホビルに切り替えるのではなく、新たな耐性出現を抑えるために併用投与が必要です。アデホビル耐性も初回治療例では5年で29％と報告されているからです。またアデホビルの副作用として重要なのが腎機能障害と低リン血症です。

ラミブジンとアデホビル併用例での腎障害についても報告されています。アデホビルは腎の近位尿細管障害をもたらす結果、低リン血症を生じます。低リン血症は、骨軟化症を来し、骨折、骨痛、筋力低下などを生じます。また、ファンコーニ症候群といって、リンだけでなくブドウ糖、アミノ酸、炭酸などの再吸収障害を来すことがあります。