9月4日(金)
週間<外国語>旅行

 

Trump ha scaricato il suo omologo italiano? O un’alleanza internazionale tra i due non è mai stata realmente un’opzione? Secondo Francesco Clementi, professore di Diritto pubblico comparato all’università di Perugia, Salvini ha capito troppo tardi quale fosse il contesto geopolitico all’interno del quale stava aprendo una crisi di governo, commettendo un errore strategico: “Mi sembrano molto evidenti due elementi. Innanzitutto la crisi, e la soluzione della crisi che stiamo vedendo, si legano al voto per eleggere Ursula von der Leyen come presidente della Commissione europea”. Quando i 5 stelle hanno votato a favore, con Pd e Forza Italia, al contrario della Lega di Salvini.

 

トランプは対手としてのイタリアを見捨てたのか?それとも、二人の間に国際的な同盟があるということはなかったのか?ペルージャ大学の比較公法のフランチェスコ・クレメンティ教授によると、サルビーニは、政府の危機を開いた地政学的文脈が何であるかを理解するのが遅すぎたために、戦略的なミスを犯してしまったという。第一に、私たちが目の当たりにしている危機とその解決策は、ウルスラ・フォン・デア・ライエンを欧州委員会委員長に選出した投票とリンクしている」。5つ星は、Pdとフォルツァ・イタリアと一緒に、レガ・ディ・サルヴィーニに対抗して賛成票を投じた。

 

 

Quel voto esprimeva qualcosa in più, da parte dei 5 stelle era una scelta di campo, il primo passo per costruirsi una nuova identità e una via d’uscita dal traballante governo con la Lega? “Sì, e ha funzionato. E poi c’è il secondo elemento, il modello di democrazia liberale, di cui gli Stati Uniti sono massimo esponente, è un modello di cui fa storicamente parte anche l’Italia. Serviva una conferma che il nostro paese è dentro questa tradizione, che per noi ha le radici nel 1948, e prima nella conferenza di Yalta. Il nostro ordinamento è costituzionalmente democratico, liberale, europeista e atlantista. Salvini non ha capito che questa cosa avrebbe prevalso”.

 

その投票は何かより多くのものを表明し、5つ星によってフィールドの選択だった、新しいアイデンティティを構築するための最初のステップとリーグと揺らぎのある政府からの道? 「はい、そしてそれが功を奏したのです。第二の要素は、自由民主主義のモデルです。自由民主主義の最大指数であるアメリカモデルは、イタリアが歴史的に一部であることを示しています。私たちは、私たちの国がこの伝統の中にあることを確認する必要がありました。我々のシステムは、立憲民主主義、自由主義、親欧州主義、大西洋主義です。サルビーニは、これが勝つということを理解していなかった」。

 

 

Conte invece sì. “Con l’elezione di Ursula von der Leyen, e poi con il vertice di Biarritz, Conte ha già segnato una discontinuità. Adesso non c’è più nessuna ambiguità su dove inserirsi tra i due schieramenti della nuova guerra fredda: che oggi si gioca tra chi difende un modello tradizionale di democrazia liberale e chi applica o guarda con favore i modelli illiberali”.

 

これに対してコンテは肯定的だ。「ウルスラ・フォン・デア・ライエンの選挙で、その後ビアリッツでのサミットで、コンテはすでに支離滅裂であることを露呈した。今では、新しい冷戦の二つの側面の間でどこに収まるのかという曖昧さはもはや存在しない:それは今日、自由民主主義の伝統的なモデルを守る人々と、非自由主義的なモデルを適用したり、好意的に見たりする人々の間の行動に現れている。」。

 

 

Eppure è stato Salvini ad aprire la crisi, non Conte. Mettendo a rischio tutto il patrimonio elettorale accumulato, nonostante avesse solo il 17% del parlamento e, soprattutto, non avesse un piano B. “La differenza è proprio che i 5 stelle hanno dimostrato di avere un piano B, nonostante fino all’8 agosto fossero soprattutto loro a subire le decisioni del leader leghista. Dev’esserci stata un’azione di pressing – anche internazionale – dopo il voto che ha eletto Ursula von der Leyen. Una doppia mossa. La prima è una scelta di campo culturale e politica, esplicitata con il voto per la presidente della Commissione, da parte del presidente Conte, del ministro Trenta, dei 5 stelle in generale. La volontà di non perdere l’occasione, dopo che si era aperto quello spiraglio, di riportare l’Italia nell’orbita degli altri grandi paesi europei. A fare il secondo passo, invece, ci ha pensato direttamente Salvini: lo ha anticipato. È stato un vero e proprio assist. Salvini, convinto di poter vincere una battaglia, ha perso la guerra. Gli altri ne hanno approfittato. Perché prima o poi il nostro paese sarebbe stato chiamato a rispondere di certe scelte, in termini geopolitici. Allora si è verificata una tendenza a rientrare nei ranghi, anche il movimento, tramite Conte, ha capito che stare in mezzo non ha senso; o di qua o di là”.

 

危機を切り開いたのは、コンテではなくサルビーニだった。彼は、国会の17%しか持っていないという事実にもかかわらず、蓄積された選挙権をすべて危険にさらし、何よりもプランBを持っていなかった。「違うのは、8月8日までは主に彼らがレギストリーダーの決定に苦しむ者だったという事実にもかかわらず、5つ星はプランBを持っていることを証明したことである。ウルスラ・フォン・デア・ライエンを選出した投票の後、国際的にも圧力の行動があったに違いありません。二手に分かれている。1つ目は、文化的・政治的な分野での選択で、コンテ大統領による委員会委員長への投票、トレンタ大臣による投票、一般的には5つ星で明示されています。その煌めきが開いた後、イタリアを他のヨーロッパの偉大な国々の軌道に戻すための機会を逃したくないという願望。第二のステップを取るために、代わりに、サルビーニはそれについて直接考えた:彼はそれを予想していた。本当にちゃんとしたアシストでした。戦いに勝てると確信したサルビーニは、戦争に負けた。他の人たちはそれを利用した。遅かれ早かれ我が国は地政学的に特定の選択の責任を問われることになるだろうからな その後、ランクに戻る傾向があったが、運動も、コンテを介して、真ん中にいることは意味がないことを理解していた;どちらか一方の方法またはその方法。」

 

 

È in questo senso che dobbiamo leggere il tweet di Donald Trump, allora? “Rispetto al suo primo governo, il Conte-bis sarà perfettamente europeista. Per gli Stati Uniti, l’ipotesi di uno slittamento verso modelli illiberali, alla Putin, alla Orbán, non è mai stati una buona notizia, proprio perché rendono precaria la nostra appartenenza atlantista. In quest’ottica, il tweet di Trump non è più tanto sorprendente”.

 

ドナルド・トランプ氏のツイートはこのように読むべきなのだろうか。 「彼の最初の政権に比べれば、第二次コンテ内閣は完全に親欧的な存在になるだろう。米国にとって、プーチンやオルバンへの非自由主義モデルへのシフトという仮説は、決して良いニュースではなかった。この点から見ても、トランプ氏のツイートはもはやそれほど驚くべきものではない」としている。

 

 

Ma questa non è l’unica lettura possibile. Un ricercatore Nato ascoltato da Wired, che ha preferito non veder specificato il suo nome, sostiene che il tweet di Trump non abbia altri significati se non quello di un gesto di buona educazione tra governi di paesi alleati: una semplice prassi, insomam. “Considerando gli endorsement precedenti, quelli di altri capi di stato e di governo partecipanti al G7, Trump aveva solo da guadagnarci seguendo il loro esempio. Il 27 agosto era ormai evidente che c’era un accordo per il Conte-bis. Quindi, come da consuetudine, ci si congratula e si fanno gli auguri di buon lavoro. Sarebbe stato così anche se al posto di ‘Giuseppi’ ci fosse stato Di Maio o Salvini”.

 

しかし、これだけでは読み取れない。彼の名前を指定することを好まないワイアードによって聞いた生まれた研究者は、トランプ氏のツイートは、同盟国の政府間のマナーのジェスチャー以外の意味を持っていないと主張している:単純な練習、インソマム。「これまでのお墨付きを考えれば、G7に参加している他の国家元首や政府の元首たちも、トランプ氏は彼らの手本に従うことでしか得られないものがあった。8月27日までに、第二次コンテ内閣の合意があったことが明らかになった。なので、慣例通り、おめでたいこと、お疲れ様でしたということになります。ジュゼッぺ」の代わりに「ディマイオ」や「サルビーニ」があってもそうだっただろう。

 

 

Però ha suggellato il patto, di fatto: dopo le parole di Trump non si sarebbe più potuto mettere in discussione il nome di Conte. “Sicuramente dopo un tweet del genere non si può tornare indietro su chi sarà a guidare la nuova alleanza”.

 

しかし、彼は取引を封印した:トランプの言葉の後、コンテの名前はもはや疑われることができませんでした。「確かにそのようなつぶやきの後では 誰が新しい同盟をリードするのか後戻りはできません。」

 

 

Al ricercatore abbiamo chiesto anche come sono i rapporti personali tra l’ex premier – e contemporaneamente futuro premier, a questo punto – italiano, e il presidente Trump. “Credo che sia il rapporto di Conte con Trump che quello di Salvini con Trump da queste parti siano ingigantiti e sopravvalutati. Un esempio: al G7 Trump insisteva per la riammissione di Vladimir Putin al vertice dei grandi della terra. Su questo punto si sono schierati tutti contro di lui: Merkel, Macron, ma anche il cosiddetto “Trump inglese”, Boris Johnson. A dare man forte a Trump c’era solo il nostro Conte. Nonostante questo, Conte è stato l’unico tra i leader presenti a non avere un vero e proprio meeting a due con Trump a Biarritz”. L’intesa transatlantica, quindi, andrebbe presa con le pinze: è vero che Trump ha scelto di esporsi – una scelta precisa, nonostante il carattere fumantino del personaggio – ma è anche vero che i giochi non sono ancora fatti.

 

また、元首相--この時点では同時に未来の首相でもある--イタリア人とトランプ大統領の個人的な関係はどうなっているのか、調査員に聞いてみた。「このあたりのコンテとトランプの関係も、サルビーニとトランプの関係も、どちらも大げさで過大評価されていると思います。例:G7でトランプ氏はプーチン氏の再登板を主張した。メルケル、マクロンだけでなく、いわゆる 「英語のトランプ"、ボリスジョンソン:この点で、彼らはすべての彼に対して味方した。アールだけがトランプに手を差し伸べてくれたにもかかわらず、コンテは出席した首脳の中で唯一、ビアリッツでトランプ氏と真の二人会談をしなかった」という。大西洋横断的な理解は、したがって、ペンチで取られるべきである:それは、トランプが自分自身をさらすことを選んだことは事実である - 正確な選択、煙たいキャラクターにもかかわらず - しかし、ゲームはまだ終わっていないことも事実である。

 

 

Non sarà che in Italia abbiamo sovrastimato le capacità diplomatiche di Conte? “Qualche merito ce l’ha: è arrivato lì come cavallo zoppo, da premier sfiduciato. Ora è di nuovo in sella, è logico che si rafforzino i rapporti con lui”, spiega il nostro interlocutore.

 

イタリアではコンテの外交手腕を過大評価していたのかも?「彼にはメリットがある。」「彼は足のない馬として、反抗的な首相としてそこに到着した。彼が鞍に戻ってきた今、彼との関係を強化するのは理にかなっている」と我々の対談相手は説明する。

 

 

Ma torniamo a Salvini, e soprattutto al Salvini che – prospettata l’ipotesi di un’alleanza tra il Movimento e il Pd – minacciava una qualche reazione da parte di Washington. Dobbiamo pensare che stesse bluffando? “Mi sembra ovvio che Salvini provasse a utilizzare quella carta a livello interno. Tutti sanno che i rapporti tra gli Stati Uniti e il presidente della Repubblica italiano sono sempre molto forti. Ma non saprei dire se Salvini ci credesse veramente. Per gli Usa il leader leghista ha pur sempre fatto parte di un governo che ha approvato la Belt and Road Initiative, il memorandum con la Cina. Nell’esecutivo la Lega ha espresso un sottosegretario che ha vissuto dieci anni a Pechino”.

 

しかし、サルビーニに戻そう、そして何よりもサルビーニに - 運動とPDの間の同盟の仮説 - ワシントンからのいくつかの反応を脅かした。「サルビーニが内部でそのカードを使おうとしていたのは明らかなようです。 アメリカとイタリア共和国の大統領との関係が常に非常に強いことは誰もが知っています。しかし、サルビーニが本当に信じていたかどうかはわからない。米国にとってレグヒスト指導者は、中国との覚書である「一帯一路構想」を承認した政府の一員であり続けてきた。執行部では、リーグは北京で10年住んでいる次官を表現している」。

 

 

Sì, ma era proprio l’esecutivo guidato da Giuseppe Conte, non dimentichiamocelo. Così torniamo all’inizio, e chiudiamo con le parole della nostra fonte: “Esatto. Però, ad esempio, nel 2005 Carlo Azeglio Ciampi diceva che bisognava togliere l’embargo alla Cina per poter vendere armi: ed era Ciampi. Non fece scandalo perché, è sempre accaduto, la politica estera italiana cambia poco tra un governo e l’altro. Al di là delle sfumature, la politica internazionale dell’Italia è sostanzialmente stabile. Dopotutto non dimentichiamoci che anche nel governo del “cambiamento” agli Esteri c’era Enzo Moavero Milanesi”. Tutto cambia perché nulla cambi, insomma: tutto molto italiano.

 

そうなのではあるが、ジュゼッペ・コンテ率いる幹部だったことは忘れないようにしよう。では、最初に戻って、「その通り」というソースの言葉で締めくくりましょう。しかし、例えば、2005年にカルロ・アゼリオ・チャンピは、武器を販売するために中国の禁輸を解除しなければならないと言った:そして、それはチャンピだった。彼がスキャンダルを起こさなかったのは、いつものことですが、イタリアの外交政策は、ある政府と別の政府の間ではほとんど変化しないからです。ニュアンスを超えて、イタリアの国際政策は実質的に安定している。結局のところ、外務への 「変更 」の政府にもエンツォ・モアヴェロ・ミラネーシがいたことを忘れてはいけない。何も変わらないから全てが変わる、要するに全てがイタリアンなのです。

9月4日(金)
第1週:呼吸器・腎臓病 

 

前回はこちら

 

今回は、この疾患についての最終回です。

 

この症例の出典となった第114回(令和2年)医師国家試験問題の問いは、以下の通りです。

提示された症例は、複数の医学的問題が存在する可能性があるにもかかわらず、試験問題という形式になると、「腎病変」の存在を前提として、そこから腎疾患を鑑別できるかどうかを試しています。

これは、出題者の背景にもかかわってきます。出題者は、総合医ではなく、特定の領域の専門医・指導医であると考えられ、出題能力の限界があるからです。

しかし、実際の症例を下敷きにしていると考えられることから、「最初に腎病変ありき」ではなく、この症例にとっての医学的問題点を総合的に把握し検討するする「腎病変」に焦点を当てていき、かつ余病について見落とさないように心がけるのが現場の内科医の責務であると考えます。

また「腎病変」を見出した場合も、疾患の原因が腎臓という臓器に限局した者なのか、それとも全身性疾患の局所の部分的病変なのか、ということは常に考慮しておくべき課題だと思います、

 

腎病変の原因として、考えられるのはどれか。

 

a 糖尿病腎症 b ループス腎炎 c アミロイド腎症 
d 慢性間質性腎炎 e ANCA関連腎炎

 

⓰ 血液生化学所見:総コレステロール200㎎/dL

 

⓱ 血清免疫学検査所見:
IgG764㎎/dL(基準960~1,960)、IgA100㎎/dL(基準110~410)、IgM42㎎/dL(基準65~350)
MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性、抗核抗体陰性。

 

⓲ 尿免疫電気泳動検査所見:M蛋白を認める。

 

⓳ 血清遊離軽鎖κ/λ比0.01(基準0.26~1.65)。

 

⓴ 心電図:低電位である。

 

㉑ 腹部超音波検査:腎の腫大が認められる。

 

㉒ 心エコー検査:軽度の左室壁肥厚を認める。

 

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<再診時の診療Step2>

 

回答の選択肢の中でもっとも頻度の高い疾患は

a 糖尿病腎症
です。

 

❶ 68歳の男性、❷ 全身倦怠感と体重減少を主訴に来院した、というケースでは、糖尿病を疑ってみることは大切です。

しかし、⓬ 尿所見:糖(-)であることに加えて、糖代謝関連のデータが提示されていないため、のみでは糖尿病の存在の積極的根拠は見出せません。基礎疾患としての糖尿病の診断の裏付けが乏しい状況では、糖尿病性腎症を背局的に疑う段階にはいたっていません。

 

 

⓰ 血液生化学所見:総コレステロール200㎎/dL

 

総コレステロール検査結果の見方
(単位:mg/dl)

要注意 基準値 要注意 要受診
139以下 140~199 200~259 260以上

 

【基準値以下】栄養障害、肝硬変、甲状腺機能亢進症、貧血など

 

【基準値以上】高脂血症、動脈硬化、糖尿病、甲状腺機能低下症、肥満など

 

この症例での血清総コレステロール値は200㎎/dLであるため、基準値の上限を超えています。これは、一般に栄養障害や低体重を伴う場合には、総コレステロール値が基準値以下になることが多いことからすると矛盾した結果のような印象を受けます。
 

実は、上記の【基準値以上】のリストの中で「高脂血症」は、非必須項目ですが、成人ネフローゼ症候群の診断基準の4項目の一つです。この場合の「高脂血症」は脂質異常症(高LDLコレステロール血症)を背景とするものです。これは、ネフローゼ症候群の基本病態である低アルブミン血症が、肝臓でのコレステロール合成の律速酵素を増加させるためであるとされています。

 

 

ネフローゼ症候群診断基準(ネフローゼ症候群診療指針 2012)

 

ここで、この症例のデータを再度検討してみます。
上記1.随時尿において尿蛋白/尿クレアチニン比が3.5g/gCr以上の場合
⇒ ⓮ 随時尿の尿蛋白/Cr比は4.6g/gCr (基準0.15未満)、

よって該当。

 

上記2.血清アルブミン血3.0g/dL以下、血清総蛋白量6.0g/dL以下(参考)

⇒ ⓰ 血液生化学所見:総蛋白5.5g/dL、アルブミン3.1g/dL、

血清総蛋白の条件のみ該当

 

上記3.浮腫 ⇒ ⓫ 両下肢に浮腫を認める。よって、該当。

 

上記4.脂質異常症(高LDLコレステロール血症)
⇒ ⓰ 血液生化学所見:総コレステロール200㎎/dL、
ただし、これはただちに高LDLコレステロール血症を裏付けるものではないため、あくまでも参考データとなります。もっとも、注:3)脂質異常症は本症候群の必須条件ではない、とあります。

 

以上より、この症例は、上記の診断基準を厳密に当てはるならば、上記2.の必須項目を完全には満足しません。そのため、学問上はネフローゼ症候群の診断は確定しません。しかし、病態を総合的に判断するならば、実務臨床上は、ネフローゼ症候群であることを含めて治療対策を講じることになります。


⓱ 血清免疫学検査所見:
IgG764㎎/dL(基準960~1,960)、IgA100㎎/dL(基準110~410)、
IgM42㎎/dL(基準65~350)
MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性、抗核抗体陰性。

 

 IgG, IgM, IgA,これら3種の血清免疫グロブリンはいずれも低下しています。

⇒ 体内で免疫グロブリンG(IgG)が全く作られない場合を「無ガンマグロブリン血症」と呼び、少しだけ作られる場合を「低ガンマグロブリン血症」(正常の約20%以下)と呼びます。この症例のIgGは764/960=80、正常下限の80%であり、免疫不全である「低ガンマグロブリン血症」には至っていません。
  

いずれにしても、主要な免疫グロブリンが低下するのは、 多発性骨髄腫などの形質細胞性腫瘍なども鑑別する必要があります。

 

 MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性

⇒MPO-ANCAおよびPR3-ANCAのANCAが陰性であることにより、血管炎による腎臓などの臓器障害の可能性は低いです。身体所見上も血管炎を示唆する所見は示されていません。

 

したがって、回答選択肢の
e ANCA関連腎炎
 は、否定的です。

 

 抗核抗体陰性
⇒ 抗核抗体陽性は全身性エリテマトーデス(SLE)などの膠原病の存在を示唆します。この症例では 陰性であり、また、SLEは若年女性に多く、免疫グロブリンは全般的(ポリクローナル)に上昇していることが多いこととも一致しません。したがって、

回答選択肢の
b ループス腎炎
はSLE腎炎であり、SLEの可能性は低く否定的です。

 

 

⓲ 尿免疫電気泳動検査所見:M蛋白を認める。

⇒ M蛋白は膠原病、慢性感染症、肝疾患などの慢性疾患や健常者でも高率に認められます。ただし、形質細胞が癌化すると、それに対応した単一性の抗体が多量に産生され、血液中に異常に増えます。この単クローン性免疫グロブリンをM蛋白といいます。また、その一部は尿中へ漏れ出てくることがあり、ベンス・ジョーンズ蛋白(BJP)と呼ばれます。したがって、M蛋白は多発性骨髄腫を代表とする血液の悪性疾患で認められ、診断の決め手となります。 

 

 

⓳ 血清遊離軽鎖κ/λ比0.01(基準0.26~1.65)。

⇒分母に対応するλ型軽鎖の単クローン性増殖を示唆する結果であり、ベンス・ジョーンス蛋白(BJP)⁻λ産生型の多発性骨髄腫など形質細胞性腫瘍が疑われます。
   

免疫グロブリンは、血液細胞のひとつである形質細胞から産生され、H鎖(重鎖:heavy chain)とL鎖(軽鎖:light chain)から構成されています。多発性骨髄腫に代表される単クローン性マクログロブリン血症においては、免疫グロブリン遊離L鎖(free light chain)が血中に多く産生されることが知られており、κ/λ比は疾患特異的に大きく変動するため診断や経過観察、治療薬の効果判定に有用です。これらはALアミロイドーシスの初所見に一致します。

 

 

⓴ 心電図:低電位である。

⇒ 非特異的な所見であるため、単独では診断に結びつきにくい情報です。しかし、心筋疾患、とくにアミロイドーシスなどによる心臓病変(心アミロイドーシス)である可能性があります。アミロイドーシスは、全身にアミロイド蛋白が沈着する疾患であり、腎臓においてはアミロイド腎症をきたします。
    

選択肢 c アミロイド腎症 
が注目されます。

 

 

㉑ 腹部超音波検査:腎の腫大が認められる。

⇒ 腎が腫大するさまざまな腎疾患を列記してみます。
急性腎炎、急性腎盂腎炎、ネフローゼ症候群、水腎症、腎細胞癌、その他の腫瘍浸潤(白血病、悪性リンパ腫など)、糖尿病性腎症、アミロイドーシス(アミロイド腎症)
    

選択肢のなかで
d 慢性間質性腎炎
    

この疾患は、主に感染症(慢性腎盂腎炎)、薬剤性(鎮痛薬性腎症)、代謝性(痛風など)が原因となることが多いですが、腎腫大はきたしません。

 

 

㉒ 心エコー検査:軽度の左室壁肥厚を認める。
  ⇒高血圧、心臓弁膜症(特に大動脈狭窄症)、肥大型心筋

 

症、拘束型心筋症(心アミロイドーシスなど)


アミロイドーシス

アミロイドーシスは代謝性疾患に分類されますが、種々の原因により生じた、アミロイド(難溶性で線維状の蛋白質)の臓器への沈着により、機能障害を来す疾患群です。
 

全身性と局所性に分類され、全身性アミロイドーシスは、さらにALアミロイドーシス、AAアミロイドーシスなどに分かれます。とくにALアミロイドーシスには、原発性アミロイドーシスと骨髄腫合併ALアミロイドーシスがあります。

  

ALアミロイドーシスは、異常形質細胞により産生されるモノクローナル免疫グロブリン(M蛋白)軽鎖由来のアミロイド蛋白AL(Amyloidogenic Light Chain)が沈着します。

 

アミロイドが沈着する臓器別の症状・所見としては
(1) 心臓:心肥大、低電位、不整脈など ⇒心アミロイドーシス

 

(2) 腎臓:蛋白尿、ネフローゼ症候群、腎不全など ⇒アミロイド腎

 

 

<まとめ>
本例の症例の主訴である体重減少は高度な栄養障害を伴うので、全身倦怠感をもたらす可能性があること、身体所見である浮腫の原因は、栄養障害の指標項目の一つとされる低アルブミン血症が示されました。ネフローゼ症候群に匹敵する多量のアルブミンの尿への喪失に加え尿潜血の所見は腎障害の存在を強く示唆するものです。

 

特に体重減少の患者で悪性腫瘍の発見に有用であることが確認されている検査のうち、CBC、アルブミン、総蛋白の3項目で異常所見(陽性)が得られています。

 

最後に、腎実質障害については、基礎疾患としてアミロイドーシスという全身性の代謝疾患が基礎疾患になっていることが発見されました。そこから、多発性骨髄腫が合併している全身性アミロイドーシスである骨髄腫合併ALアミロイドーシスという診断に至りました。そして、その骨髄腫合併ALアミロイドーシスの腎臓病変としてアミロイド腎が説明されることになりました。

 

この問題の正解を得るためだけであれば、以下の情報だけで十分でありました。

 

⓲ 尿免疫電気泳動検査所見:M蛋白を認める。

 

⓳ 血清遊離軽鎖κ/λ比0.01(基準0.26~1.65)。

 

しかし、正解にたどり着くためだけの症例検討ではなく、広範に全人的に診療していくことによって、適切な治療方法やそのための計画立案が容易になるものと考えます。

 

9月3日(木)

 

最近知己を得て親しくなったフランスの青年ジェレミーさんは、『二十四時間の情事』(原題:Hiroshima mon amour イロシマ・モナムール)が好きだという。

 

イロシマとなっているのはフランス語にはHの発音は無いため、フランス人はヒロシマをイロシマと発音することが多いからでしょう。もっとも原爆ドームにも二度訪れたというジェレミーさんは日本語通であり、正確にヒロシマと発音していたのが印象的でした。

 

さてこの映画は、アラン・レネ監督、マルグリット・デュラス脚本による日本・フランス合作映画です。これはアラン・レネ監督の第1回長編劇映画であり、被爆地広島県広島市を舞台に、第二次世界大戦により心に傷をもつ男女が織りなすドラマを描いた作品です。日本での邦題は当初『ヒロシマ、わが愛』とされていたが、公開時に『二十四時間の情事』へ変更されました。

 

私は、実際に観たことはないのですが、原題のままであったら、とっくに見ていたかもしれません。もっとも近年では、日本においても原題のまま『ヒロシマ・モナムール』と紹介される場合もあるようなので、機会があったら是非、観にいきたいと思っています。

 

そのような御縁から、今回はジェレミーさんを紹介させていただくことにしました。なお、この紹介文は、仏文・和文ともに予めジェレミーさんに読んでいただき、このサイトに掲載することの快諾を受けていることをお知らせいたしておきます。

 

 

 

フランス出身の写真家ジェレミー・ベンケムンが、自分の個展を東京・高円寺の小さな本屋「タタ」のギャラリースペースで開催しているという、興味深い案内をいただいたので、その日のうちに行ってみた。

J'ai reçu une annonce intéressante selon laquelle le photographe français Jeremy Benkemoun organisait une exposition personnelle de son travail à la galerie de Tata, une petite librairie de Koenji, à Tokyo, alors j'y suis allé ce jour-là.

 

ベンケムンはフランス・カンヌ生まれ。映画と旅行好きの日本人にとっては憧れの土地の一つだ。

Benkemoun est né à Cannes, en France. C'est l'une des destinations les plus convoitées par les Japonais qui aiment les films et les voyages.

 

 

現在は東京を拠点に活動。
Il vit et travaille actuellement à Tokyo.

 

 

国内外のファッション雑誌や広告などの仕事に携るいっぽうで、クィアアーティストとしてセクシュアリティのあり方を模索し、パーソナルな作品は性や裸体を題材に制作を行っていると紹介されている。

Bien qu'elle travaille pour des magazines de mode et des publicités nationales et internationales, il est décrite comme une artiste queer qui explore la sexualité et son travail personnel se concentre sur la sexualité et la nu.

 

 

「近年では歪み崩れ、何かが宿ったように侵食するシリーズで写真の新たな表現を生み出している」という紹介者のコメントは、的確であった。なぜならば、そもそも人体は小宇宙であり、彼が映し出す、そして加工する人物は、あたかも繁栄と退廃を同時に内包している現在の地球を象徴しているかのようであるからだ。
Le commentaire introductif selon lequel "ces dernières années, il a créé une nouvelle forme d'expression photographique avec une série d'images déformées, effritées, érodées, qui semblent être habitées par autre chose" est correct, car en premier lieu, le corps humain est un microcosme, et les figures qu'il reflète et traite semblent symboliser la terre actuelle, qui est à la fois prospère et décadente.

 

 

「男性と女性、美しさと醜さ、光と陰、生と死。ベンケムンはこれら、社会の常識と日常のなかで、いっぽうの側面のみが正しいとされる価値観に疑問を投げかける。」なるほど、その通りであった。
Hommes et femmes, beauté et laideur, lumière et ombre, vie et mort. Benkemoun remet en question ces valeurs, le bon sens de la société et les valeurs de la vie quotidienne, où seul un côté a raison. Il est justement l'artiste qu'il faut décrire comme tel.

 

 

ベンケムンの作品の中には、その他にもいろいろな対比が感じられる。たとえば、光と影、表と裏、過去と未来、戦争と平和、見えるものと見えないもの、気づけるものと気づけないもの。そして互いに対立するはずのそれらのものには境界が無く、むしろ融合して連続していく。

Le travail de Benkemoun présente de nombreux autres contrastes. Lumière et ombre, devant et derrière, passé et futur, guerre et paix, visible et invisible, perceptible et imperceptible. Ces choses qui sont censées être en conflit les unes avec les autres n'ont pas de frontières, mais plutôt fusionnent et deviennent continues.

 

 

しかし、彼の藝術はそれだけにはとどまらない。彼が表現する世界は二項対立を超えたもののように感じられる。たとえば東洋哲学での宇宙の根本要素は陰と陽の二つで代表されるが、これらは相対的で連続的なものである。したがって、陰が極まれば陽、そして陽が極まれば陰と化す。そして陰と陽が同時に極まることによって太極の世界に通じるのである。これを無の世界というのかもしれない。それは存在して、かつ、存在しない状態であり、そしてそれはベンケムンが感じ、表現しようとしている「無常」のテーマに繋がっていくように思えてくる。

Mais cela ne s'arrête pas là. Le monde qu'il décrit semble transcender la dichotomie. Les deux éléments fondamentaux de l'univers dans la philosophie orientale sont représentés par le yin et le yang relatifs et continus. Ainsi, lorsque le yin devient extrême, il devient yang, et lorsque le yang devient extrême, il devient yin. Et lorsque le yin et le yang atteignent les pôles en même temps, ils conduisent au monde de Taiji. C'est ce que nous pourrions appeler le monde du néant. Mais il peut être ressenti comme un état de non-existence et un état d'être en même temps. Je pense que cela est lié au thème de l'impermanence que Benkemoun essaie de ressentir et d'exprimer.

 

 

ここで、私の極めて個人的な印象について付言することを赦していただきたい。私の年齢はベンケムンの父親に相当する年代だが、すでに戦後の生まれである。この酷暑の8月の東京で、しかも世界的なコロナパンデミックに見舞われる社会背景の中でベンケムンの作品は異彩を放っている。

Veuillez m'excuser d'avoir inclus mon opinion super-personnelle. Je suis l'équivalent de la génération du père de Benkemoun, mais je suis déjà né après la guerre. Dans le contexte de l'épidémie mondiale de coronavirus, le travail de Benkemoun se distingue dans la chaleur extrême de Tokyo en août.

 

 

75年前の8月6日、9日、15日は私たち日本人にとって特別な日である。なぜならば、それらの日は現在まで連続しているからなのだ。広島と長崎、そして終戦。東京は空襲で壊滅的な被害を受けたが、ベンケムンも私自身もそれを直接には経験していない。しかし、彼の作品には、美とグロテスク、優しさと残酷さ、真実と偽り、正義と欺瞞、それらすべてが時間と国境を越えてプリオリレベルで洞察力に富み、巧みに反映されているように感じられる。

Les 6, 9 et 15 août, il y a 75 ans, sont des jours spéciaux pour nous, Japonais,parce qu'ils sont toujours présents aujourd'hui. Hiroshima et Nagasaki, et la fin de la guerre. Tokyo a été dévastée par des raids aériens, mais ni Benkemoun ni moi n'en avons fait l'expérience. Mais son travail semble refléter la beauté et le grotesque, la tendresse et la cruauté, la vérité et le mensonge, la justice et la tromperie, tous ces éléments étant perspicaces et habilement reflétés à un niveau a priori au-delà du temps et des frontières.

 

 

 

本展のテーマである「無常」とは、「永遠で不変のものはなく、人生は儚いものであることを意味している」と簡単に説明されています。これは確かに表面的にはその通りです。それにしても、若きフランス人のベンケムンが、日本の生命観や世界観、日本美術の本質である「無常」を深く理解していることは驚嘆に値する。

Le guide explique simplement que le thème de cette exposition, "l'impermanence", signifie que rien n'est éternel et immuable et que la vie est éphémère. C'est certainement vrai en surface. Néanmoins, on ne peut cacher sa surprise de voir que le jeune Français, Benkemoun, a atteint une compréhension profonde de la vision japonaise de la vie et du monde et de l'impermanence, qui est l'essence de l'art japonais.

 

 

 

「本展では、ベンケムンの近年のパーソナルな作品を展示し、写真を通して社会と芸術の新たな側面を問いただす。」だから彼の作品を見るならば、彼の藝術の今後の無限の可能性を期待せずにはいられないことだろう。

Cette exposition présente le travail personnel récent de Benkemoun, qui examine de nouveaux aspects de la société et de l'art à travers la photographie. Ceux qui voient ses œuvres ne peuvent que se réjouir des possibilités infinies de son art dans l'avenir.

9月3日(木)
第1週:呼吸器・腎臓病        

前回はこちら

 

 

⓭ 沈査は赤血球5~9/HPF。

 

⓮ 随時尿の尿蛋白/Cr比は4.6g/gCr (基準0.15未満)

 

⓯ 血液所見:赤血球300万、Hb10.7g/dL、Ht31%、白血球7,800、血小板28万。

 

⓰ 血液生化学所見:総蛋白5.5g/dL、アルブミン3.1g/dL

 

・・・・・・・・・・・・・・・・

 

 

<再診時の診療Step1>

 

E 検査所見

■診断の進め方

 

 

A.基本的検査

基本的な検査は悪性腫瘍による体重減少を発見するために有用です。尿、便潜血、赤沈、 末梢血血球検査(CBC)、生化学スクリーニング検査、甲状腺ホルモン、胸部 X 線撮影などを実施します。このような検査で異常がある場合は精力的に検索を進めます。

 

⓭ 沈査は赤血球5~9/HPF。
⇒尿沈査赤血球1~4/HPF(=high power field:400倍視野)までは正常尿沈査ですが、5~9/HPFでは軽度ですが異常沈査です。
   

尿沈渣で赤血球を認めるときは、 以下の所見がある場合は腎実質疾患が示唆されます。ただし、これらがないからといって腎疾患の否定できません。

• 1)赤血球円柱が存在する
• 2)蛋白尿が存在する
• 3)赤血球の変形がみられる

 

当該症例は⓬ 尿所見:蛋白3+であり、2)蛋白尿が存在する、の所見があるため、腎実質疾患が存在することが示唆されます。

 

 

⓮ 随時尿の尿蛋白/Cr比は4.6g/gCr (基準0.15未満)

 

尿蛋白の評価
• 蛋白尿を疑うときは24時間蓄尿か、随時尿でのグラムクレアチニン(gCr)あたりの蛋白尿を必ず測定します。蓄尿の難しい外来では主にgCrあたりの蛋白尿を測定します。これは1gのクレアチニンが排泄されるのと同じ尿に排泄される尿蛋白量をあらわします。クレアチニンの排泄量は筋肉量に比例し1日約1gであることから、gCrあたりの尿蛋白は1日の尿蛋白排泄量に相当します。ただし、高齢者や女性では1日クレアチニン排泄量は1g以下(しばしば0.5g以下)になるため尿蛋白を過大評価しがちになるので評価に当たっては注意を要します。

⇒この症例は、グラムクレアチニン(gCr)あたりの蛋白尿を測定しています。

 

 

❶ 68歳の男性であり、高齢者であるため、尿蛋白を過大に評価してしまう可能性はあります。

 

• gCrあたりの尿蛋白は、 尿蛋白(mg/dl)/尿クレアチニン濃度(mg/dl) で計算できます。

⇒この症例では、⓮ 随時尿の尿蛋白/Cr比=4.6g/gCrであり、1日約4.6gの蛋白尿が推測されることになります。一日の尿蛋白量は0.15g以下が基準となり、3.5g以上である場合はネフローゼ症候群の診断基準の一つに該当します。

 

特に体重減少の患者で悪性腫瘍の発見に有用であることが確認されている検査は、赤沈、CBC、アルブミン、総蛋白、AST、ALT、ALP、γ GT、LDH です。これらの血液検査のどれか一つでも異常があるときを陽性とすると、悪性腫瘍の存在に対する感度は 95%、特異度は35%です。そのため、これらの基本的な検査ですべて異常がない場合には悪性腫瘍の可能性は低くなります。

 

 

⓯ 血液所見:赤血球300万、Hb10.7g/dL、Ht31%、白血球7,800、血小板28万。

 

 ヘモグロビン(Hb)=10.7g/dL<12 ⇒通常、鉄欠乏性貧血を疑います。

 

 平均赤血球容積(MCV)

=Ht(%)/ RBC(×104/μL)×1000
=31/(300×104)×10³
=103.3(fL)>100 ⇒大球性?

 

鉄欠乏性貧血は代表的な小球性貧血であり、そのため平均赤血球容積(MCV)は低値(<80fL)となることが予測されます。しかし、この症例のMCVは高値(>100fL)であり、一見矛盾しているように見えます。しかし、貧血によって骨髄において網赤血球増加するがと、網赤血球は成熟赤血球より容積が2倍程度大きいため、網赤血球が著増しているときは平均赤血球容積(MCV)が高くなります。

 

この症例提示では、網赤球赤血球数のデータは示されていませんが、増加しているであろうことが示唆されます。

 

 白血球7,800⇒正常範囲です。

 

 血小板28万⇒正常範囲です。

 

 

 

⓰ 血液生化学所見:総蛋白5.5g/dL、アルブミン3.1g/dL、

 

 血清総蛋白
血清総蛋白 (TP)検査結果の見方

(単位:g/dl)
要受診 要注意 基準値 要注意 要受診
5.9以下 6.0~6.4 6.5~8.0 8.1~9.0 9.1以上
総蛋白5.5g/dL⇒明らかな低蛋白血症で、要受診のレベルです。

 

 血清アルブミン(基準値:3.7~5.5g/dL)
血清アルブミン=3.1g/dL<3.7 ⇒ 低アルブミン血症
本症例では、なぜ低アルブミン血症が生じたのかについては、

 

 

⓬ 尿所見:蛋白3+より、尿中へのアルブミン喪失によるものであることが理解できます。

 

 血清アルブミン・血清グロブリン比(A/G比)

 

高値(>2.0) ■無γ-グロブリン血症

 

低値(<1.3)

■栄養不良 ■急性肝炎 ■肝硬変 ■膠原病 
■悪性腫瘍 ■多発性骨髄腫 ■ネフローゼ症候群 
■蛋白漏出性胃腸症

    

血清総蛋白=血清アルブミン+血清グロブリン
∴ 血清グロブリン=血清総蛋白-血清アルブミン
 

この症例では、  =5.5‐3.1=2.4
   

ここからA/G比を算出すると、
A/G比=3.1/2.4=1.29<1.3 ⇒ A/G比は低値

 

なお、体重減少の原因検索としての腫瘍マーカー測定の意義は、現在までのところ十分な検討はなされていません。

 

によって、膠質浸透圧が減少することで説明できます。

 

それでは、

【浸透圧について】

 膠質浸透圧の推計公式=血清アルブミン×5.54+血清グロブリン×1.43
この症例のデータを代入して計算すると、

 

 血清グロブリン濃度=血清総蛋白―血清アルブミン=5.5―3.1=2.4g/dL


⇒推定血漿膠質浸透圧(㎜Hg)=3.1×5.54+2.4×1.43=20.6<28

 

通常、血漿膠質浸透圧は約28mmHgであり、静脈側の毛細血管圧は15mmHg と相対的に低く、膠質浸透圧の方が高くなるので、組織液中の水分を引き抜くことができるようになります。この静脈を介した組織液の回収が約80%でリンパ管では残りの約20%を回収する。しかし、この症例のように血漿膠質浸透圧が20.6mmHg程度であると、組織液中の水分を十分に静脈へと引き抜くことができないため、むくみ(浮腫)を生じることになります。

 

 

 

B.確定診断の進めかた

 

医療面接、身体診察、一般検査の結果に基づいてその後の確定診断のための検査を進めます。消化器疾患や悪性腫瘍が疑われれば、上部消化管内視鏡、下部消化管内視鏡、腹部超音波検査、CT scan を行います。

 

 

<まとめ>
本例の症例の主訴である体重減少は高度な栄養障害を伴うので、全身倦怠感をもたらす可能性があること、身体所見である浮腫の原因は、栄養障害の指標項目の一つとされる低アルブミン血症が示されました。ネフローゼ症候群に匹敵する多量のアルブミンの尿への喪失に加え尿潜血の所見は腎障害の存在を強く示唆するものです。

 

また尿検査(試験紙による半定量法)での潜血1+という結果は、尿沈渣の高倍率(400倍)光学顕微鏡の結果、正常範囲を超える赤血球が算定され、腎実質障害が疑われました。一定量以上の赤血球が持続的に尿から排出されると貧血をきたしてきます。これとは別に、この症例では腎機能のデータは明らかにされていませんが、腎実質障害が疑われ腎性貧血を来している可能性もあります。ただし、その場合、腎から分泌される赤血球の産生を促進する造血因子の一つであるエリスロポイエチンが低下するため、骨髄での赤血球の生成が障害されることになります。この症例では、網赤血球(幼弱赤血球)の増加が推定されるため、腎性貧血は否定的です。

 

特に体重減少の患者で悪性腫瘍の発見に有用であることが確認されている検査は、赤沈、CBC、アルブミン、総蛋白、AST、ALT、ALP、γ GT、LDH とされますが、この症例では、少なくともCBC、アルブミン、総蛋白の3項目で異常所見(陽性)が得られています。これらの血液検査のどれか一つでも異常があるときを陽性とすると、悪性腫瘍の存在に対する感度は 95%、特異度は35%であるため、腎障害のみでなく、他の悪性腫瘍の存在の検索が不可欠になると考えます。

 

次回は、腎実質障害をもたらした疾患の確定診断を中心に検討することになりますが、同時に、悪性腫瘍についてどのような検索がなされているのかについて確認してみたいと思います。

9月2日(水)

 

欧州やイランの話など関係もなければ興味もない、という方もいらっしゃるかもしれません。もしそうだとしたら、欧州やイランの人々も中国や朝鮮半島での問題など関係ないし、まったく関わりたくもない、と考えても仕方がないのだということに、最近になって気が付きました。

それを示唆してくれたのがトランプ政権の前大統領補佐官ジョン・ボルトン氏による回顧録『それが起きた部屋(The room where it happened)』です。

 

北朝鮮の拉致被害者問題を解決するためには、北朝鮮に制裁を掛けるだけではなく、イランに対しても同様の制裁を加えなければならないのはなぜでしょうか。

産油国であるイランに対して日本が友好的である以上、第二次安倍内閣は拉致被害者問題を解決できるはずがなかったのかもしれません。

また、米中覇権戦争が日中関係にどのような影響を与えるのかについては、EUやNATOとアメリカとの交渉の推移を知らなければ見通すことはむずかしいかもしれません。

 

そこで、9月の水曜日のドイツ語旅行のアジェンダは、NATOを巡る米独にすることにしました。フランスとともにEUやNATOのリーダーであるドイツに、今後も注目しておくことは大きな意味があると思います。

 

英文テキストは、上記のボルトン氏の回顧録です。

 

 

Chapter 5 A Tale of Three Cities- Summits in Brussels,London,and Helsinki

 

第5章 三都物語―ブリュッセル、ロンドン、ヘルシンキでのサミット

のうちBrussels(ブリュッセル)と題する節(133~147頁)から、順に引用していこうと思います。

 

Brussels
ブリュッセル

 

 

In years gone by, NATO summits were important events in the life of the alliance. Over the past two decades, however, the gatherings became almost annual, and therefore less than exciting. Until the 2017 NATO summit in Brussels, that is. Trump livened things up by not referring to the North Atlantic Treaty’s iconic article 5, which stated that “ an armed attack against one or more of them in Europe or North America shall be considered an attack against them all.” This provision is actually less binding than its reputation, since each alliance member will merely take “such action as it deems necessary.” It had been invoked only once, after the 9/11 attacks on New York and Washington. Nontheless, NATO had been a successful deterrence structure, for decades blocking the Red Army from knifing through Germany’s Fulda Gap and deep into the heart of Western Europe. Of course, the United States was always the overwhelmingly greatest force contributor. It was our alliance, and it was primarily for our benefits, not because we were renting ourselves out to defend Europe, but because defending “the West” was in America’s strategic interest. As a Cold War bulwark against Soviet expansionism, NATO represented history’s most successful politico-military coalition.

 

過去数年間、NATO首脳会議は同盟生活の中で重要なイベントであった。しかし、過去20年の間に、その会合はほぼ毎年のように開催されるようになり、その結果、あまり刺激的ではなくなってしまった。2017年のブリュッセルでのNATOサミットまでは、そのようなものだった。トランプ氏は北大西洋条約の象徴的な第5条(註1)に言及しないことで事態を沸かせた。この条項は実際には、各同盟国が単に「必要と考える行動」を取るだけなので、その評判の割には拘束力が弱い。この条項が発動されたのは、9.11のニューヨークとワシントンへの攻撃の後に一度だけであった。それにもかかわらず、NATOは何十年にもわたって、赤軍がドイツのフルダ・ギャップ(註2)を突き破り、西ヨーロッパの中心部に深く侵入するのを阻止する抑止力として成功していたのである。もちろん、米国は常に圧倒的に最大の戦力を提供していた。それは我々の同盟であり、それは主に我々の利益のためであり、欧州を守るために自分たちを貸し出していたからではなく、「西欧」を守ることがアメリカの戦略的利益になっていたからである。ソ連の拡張主義に対する冷戦の防波堤として、NATOは歴史上最も成功した政治・軍事連合を代表するものであった。

 

註1:

北大西洋条約 第5条

北大西洋条約機構 (NATO)について

令和2年3月 外務省欧州局政策課

北大西洋条約 第5条(集団防衛)
欧州又は北米における一又は二以上の締約国に対する武力攻撃を全締約国に対する攻撃とみなす。締約国は,武力攻撃が行われたときは,国連憲章の認める個別的又は集団的自衛権を行使して,北大西洋地域の安全を回復し及び維持するために必要と認める行動(兵力の使用を含む。)を個別的に及び共同して直ちにとることにより,攻撃を受けた締約国を援助する。

 

註2:

フルダ・ギャップ
第二次世界大戦後の冷戦下では、テューリンゲン州との州境は西ドイツと東ドイツの国境であり、ワルシャワ条約機構軍は、国境からフランクフルト・アム・マインを目指して侵攻するものとして警戒するNATOの軍事戦略上も重要な都市の一つで、1994年までアメリカ軍が駐屯していた。この地域の渓谷は、フルダ・ギャップと呼ばれた。

 

 

Did NATO have problems? Of course. Not for nothing was Henry Kissinger’s famous 1965 work entitled The Troubled Partnership: A Reappraisal of the Atlantic Alliance. The list of NATO deficiencies was long, including, after the Soviet Union's 1991 collapse, the feckless abandonment by several European members of their responsibility to provide for their own self-defense. Under President Clinton, America suffered its own military declines, as he and others saw the collapse of Communism as “ the end of history”, slashing defense budgets to spend on politically beneficial domestic welfare programs. This “peace dividend” illusion never ended in much of Europe, but it ended in America with the September 11 mass murders in New York and Washington by Islamic terrorists. NATO’s future has been intensely debated among national-security experts for decades, with many urging a broader post-Cold War agenda. Barack Obama criticized NATO members for being “free riders”, not spending adequately on their own defense budgets, but typically, had simply graced the world with his views, doing nothing to see them carried out.

 

NATOには問題があったのか? もちろんだ。ヘンリー・キッシンジャーが1965年に発表した「問題のあるパートナーシップ:大西洋同盟の再評価」と題した有名な著作がないわけではない。1991年のソ連崩壊後、欧州のいくつかの加盟国が自衛のための責任を放棄したことなど、NATOの欠陥のリストは長かった。クリントン大統領の統治下で、クリントン大統領らは共産主義の崩壊を「歴史の終わり」と見なし、国防予算を削減して政治的に有益な国内福祉プログラムに費やそうとしたため、アメリカは自国の軍事力の低下に苦しんだ。この「平和の配当」という幻想は、欧州の多くでは決して終わることはなかったが、アメリカでは9月11日のニューヨークとワシントンでのイスラム系テロリストによる大量殺人事件で終わった。NATOの将来は何十年もの間、国家安全保障の専門家の間で激しく議論されてきたが、その多くは冷戦後のより広範なアジェンダを求めている。バラク・オバマ大統領は、NATO加盟国は「ただ乗り」であり、自国の防衛予算に適切な支出をしていないと批判したが、(彼には)よくあることだが、自分の意見を世界に示しただけで、それが実行されるのを見届けることは何もしなかったのである。

 

 

Trump, at his first NATO summit in 2017, complained that too many allies were not meeting their 2014 commitment, collectively made at Cardiff, Wales, to spend 2 percent of GDP for defense by 2024, which for most Europeans meant defense in the European theater. Germany was one of the worst offenders, spending about 1.2 percent of GDP on defense, and always under pressure from Social Democrats and other leftists to spend less. Trump, despite, or perhaps because of, his father’s German ancestry, was relentlessly critical. During consultations on the strike against Syria in April, Trump asked Macron why Germany would not join in the military retaliation against the Assad regime. It was a good question, without an answer other than domestic German politics, but Trump rolled on, criticizing Germany as a terrible NATO partner and again attacking the Nord StreamⅡpipeline, which would see Germany paying Russia, NATO’s adversary, substantial revenues. Trump called NATO “obsolete” during the 2016 campaign but argued in April 2017 that the problem had been “fixed” in his presidency. His noteworthy failure in 2017 to mention article 5 allegedly surprised even his top advisors because he personally deleted any reference to it from a draft speech. True or not, the 2017 summit set the stage for the potential crisis we faced in 2018.

 

トランプ氏は2017年の初のNATO首脳会議で、ウェールズのカーディフで行われた2014年の公約(2024年までにGDPの2%を防衛に費やすという公約)を、あまりにも多くの同盟国が達成していないことを訴えた。ほとんどの欧州人にとって、これは欧州戦域での防衛を意味していた。ドイツは最悪の犯罪国の一つで、防衛費にGDPの約1.2%を費やしており、社会民主党やその他の左翼からは常に支出を減らすように圧力をかけられていた。トランプ氏は、父方がドイツ人を先祖としているにもかかわらず、あるいはそのせいか、執拗に批判的だった。4月に行われた対シリア空爆に関する協議の際、トランプ氏はマクロン氏に、なぜドイツはアサド政権への軍事報復に参加しないのかと質問した。それはドイツ国内の政治だと答える他ない良い質問だったが、トランプ氏はドイツをNATOのひどいパートナーだと批判し、NATOの敵対国であるロシアに多額の収入をドイツが支払うことになるノルド・ストリーム第2パイプライン(註3)について再び攻撃した。トランプ氏は2016年の選挙運動中にNATOを「時代遅れ」と呼んだが、2017年4月には大統領就任中に問題は「修正された」と主張した。2017年に第5条に言及する上での彼の注目すべき失敗は、彼が個人的にスピーチ草案からそれに関する部分を削除したため、彼の首席補佐官さえも驚かせたとされていることである。事の真偽は別にして、2017年のサミットは、2018年に直面する可能性のある危機のためのステージを設定した。

 

(註3)

ノルド・ストリーム第2パイプライン
ノルド・ストリーム(Nord Stream)とは、バルト海底を経由してロシア・ドイツ間をつないだ天然ガスのパイプラインのことである。2005年、ウラジーミル・プーチン大統領がドイツを訪問した際に結ばれた協定をもとにして、海底部に74億ユーロ(約8000億円)、陸部に約60億ユーロ(約6500億円)、の総工費約134億ユーロ(約1兆4500億円)、の費用を投下して、2011年11月8日に稼働を開始した。「ノルド・ストリーム2」はロシア国営企業ガスプロムとドイツ、フランスなどの企業が出資する新たなパイプライン、2019年完工を目指して新たに建設されたパイプラインである。

 

 

This storm had been brewing well before I arrived in the West Wing, but it was now directly ahead. Trump was correct on the burden-sharing point, as Obamahad been, a convergence of views that might have shaken Trump’s confidence in his own had he paid attention to it. The problem, from the perspective of US credibility, steadfastness, and alliance management, was the vitriol with which Trump so often expressed his displeasure with allies’ not achieving the objective, or in some cases not even seeming to be interested in trying .In fact, earlier Presidents had not succeeded in keeping the alliance up to the mark in burden-sharing in the post-Cold War era. I certainly believed that, under Clinton and Obama in particular, the US had not spent enough on its own behalf for defense, regardless of what any of the allies were doing or not doing. If this were merely a critique of Trump’s style, which it seemed to be for many critics, it would be a triviality. Personally, I’ve never shied away from being direct, even with our closest friends internationally, and I can tell you they are never shy about telling us what they think, especially about America’s deficiencies. In fact, it was not Trump’s directness but the veiled hostility to the alliance itself that unnerved other NATO members and his own advisors.

 

この嵐は、私がウェスト・ウィング(註4)に到着するかなり前から吹き荒れていたが、今では真正面から吹いていた。トランプ氏はオバマ氏と同様に負担分担の点では正しかったが、注意を払っていればトランプ氏自身の自信を揺るがしかねない意見の収束であった。問題は、米国の信頼性、不動性、同盟管理の観点から見て、同盟国の目的を達成していないことに対してトランプが不快感を頻繁に表明したり、場合によっては(同盟国が)努力することに関心すら持っていないように見えるというような暴言を吐いたりしたことであった。私は特にクリントンとオバマの下では、同盟国が何をしようとも、しまいとも、米国は自国のために防衛費を十分に使っていなかったと確信していた。これが単にトランプ氏のスタイルに対する批判だったとしたら、多くの批判者にとってはそうだったようなのだが、それは些細なことだろう。個人的には、国際的に最も親しい友人であっても、私は率直に言うことをためらったことはないし、彼らも自分たちが考えていること、特にアメリカの欠陥について、忌憚なく話してくれる。他のNATO加盟国やトランプ氏自身のアドバイザーを意気消沈させたのは、実際には、トランプ氏の直截性ではなく、同盟そのものに対するベールに包まれた彼の敵対感情だった。

 

註4:ウエストウイング(West Wing)は、アメリカ合衆国大統領官邸ホワイトハウスにある西棟の名称。

 

 

Trump asked to call NATO Secretary General Jens Stoltenberg at nine a.m. on Friday, June29, just a couple of weeks before the upcoming summit. As we met at the Oval beforehand, Trump said he would tell Stoltenberg the US was going to lower its "contribution" to NATO to Germany's level and asked him to inform the other members before the July 11-12 summit. (Here, we face a persistent problem with nomenclature. The Cardiff commitment is not about "contributions" to NATO, but about aggregate defense spending. Whether Trump ever understood this, and simply misused the word “contribution,” I could never tell. But saying he would reduce the US “contribution” to Germany’s level implied the US would drop its defense expenditures from over 4 percent of GDP by some 75 percent, which I don’t think he meant. Adding to the confusion, NATO has a Common Fund to pay for its headquarters’ operating expenses and the like, roughly $2.5 billion annually.Members do make “contributions“ to the fund,but the fund’s spending is not what Trump was referring to. Pursuant to my later suggestion, I did persuade Germany to increase its Common Fund contribution, and the US to reduce its correspondingly, although this didn’t become final until December 2019.

 

トランプ氏は、来る6月29日(金)の首脳会談を数週間後に控えた6月29日(金)の午前9時に、NATOのイェンス・ストルテンベルグ事務総長(註5)に電話をかけるよう要請した。事前に執務室で会っていたので、トランプ氏はストルテンベルグ氏に米国がNATOへの「貢献度」(註6)をドイツのレベルまで下げると伝え、7月11~12日の首脳会議の前に他のメンバーに知らせるよう頼んだという。(ここで、私たちは用語にまつわる根強い問題に直面している。カーディフ公約はNATOへの「貢献度」ではなく、国防費の総額についてのものである。トランプ氏がこのことを理解していたのか、単に「貢献度」という言葉を間違えただけなのか、私にはわからない。しかし、アメリカの「貢献度」をドイツの水準まで下げると言うのは、アメリカが防衛費をGDPの4%以上から75%程度下げることを意味していたが、それは彼の意図したことではないと思う。さらに混乱を招くのは、NATOには本部の運営費などを賄うための共通基金があり、年間約25億ドルを拠出していることである。後日、私の提案により、ドイツには共通基金への拠出を増やすよう、米国にはそれに応じて拠出を減らすよう説得したが、これが確定したのは2019年12月のことであった。)
註5:イェンス・ストルテンベルグ(Jens Stoltenberg、1959年3月16日 - )は、ノルウェーの経済学者、政治家、NATO事務総長。ノルウェー王国首相、ノルウェー労働党党首、産業・エネルギー大臣、財務大臣などを歴任した。


註6:貢献度(contribution)
Oxford Advanced Learner’s Dictionary(オクスフォード現代英英辞典)によると、Contributionという単語には、以下のような意味の幅がある。
1)A sum of money that is given to a person or an organization in order to help for sth
何かを助けるために個人や組織に与えられる金額
2)An action or a service that helps to cause or increase sth
何かを引き起こしたり、増加させたりするのに役立つ行為やサービス

 

ボルトン氏は、トランプ大統領の用語法(nomenclature:言葉の使い方)の問題点を指摘し、このサミットの場においてContributionという用語が不適切であることしています。また、トランプ大統領はたびたび失言を繰り返していることも各所で指摘しています。しかし、この問題は言語学者でもない限り、英語のネイティヴにとっても難しい課題のように思われます。最近では米国留学経験のある日本の閣僚も増えてきたように見受けますが、特別に優秀な通訳をつけずに英語で外交交渉することは危険極まりないし、通訳付きでもリスクは常につきまとうのではないか、という印象を持ちました。

9月2日(水)
第1週:呼吸器・腎臓病

 

前回はこちら



初診時の患者さんの主訴は、「生の情報」としてとても重要な情報です。しかし、その「生の情報」をどのように活用するかが大切です。昔から「生兵法は大怪我のもと」といいます。


現代流に言えば「十分身についていない知識や技術に頼るととんでもない失敗をする」ということです。

 

たとえば、この症例のようなケースでは、「だるいのですぐに点滴してくれ!」という類の患者さんです。だるさを緩和して患者さんの苦痛を軽減することは、たしかに医師としての第一の責務ではありますが、適切な治療方法の選択はより大切です。高円寺南診療所を開設した当時は、そのようなタイプの患者さんで溢れていました。直ちに要望通りにしないと怒りを露わにする方も少なくありませんでした。杉並国際クリニックに改称して完全予約制などシステムを改組してからは、そのような方は見られなくなりました。

 

今回提示した医師国家試験問題の症例は、実際の日常診療の初診時に確認すべき診療内容をよく反映しています。

 

 

❺ 脈拍72/分、整。

 

❻ 血圧104/70㎜Hg。

 

❼ 意識は清明。

 

❽ 眼瞼結膜は貧血様である。

 

❾ 心音と呼吸音とに異常を認めない。

 

❿ 腹部は平坦、軟で、肝・脾を蝕知しない。

 

⓫ 両下肢に浮腫を認める。

 

⓬ 尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血1+、

 

 

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<初診時の診療Step2>

 

 

C バイタルサイン

 

❺ 脈拍72/分、整。
  ⇒正常範囲

 

❻ 血圧104/70㎜Hg。
  ⇒正常範囲だが、低血圧気味です。

 

❼ 意識は清明。
⇒ 正常範囲です。
⑤⑥⑦のバイタルサインは全体的には正常範囲内です。

 

 

D 診察所見

身体診察のポイント

医療面接の結果に基づいてポイントを絞った診察をすることができます。しかし、様々な疾患で体重減少をきたすので、スクリーニング的な身体診察も有用です。頸部では甲状腺腫やリンパ節腫大に注意しますが、高齢者の甲状腺は下方に位置し、触診で分かりにくいことがあります。胸部では心不全、慢性閉塞性肺疾患、肺癌の所見がないか確認します。腹部では悪性腫瘍や消化器疾患の可能性に留意します。

 

 

❽ 眼瞼結膜は貧血様である。⇒消耗性疾患や出血性疾患血液検査で確認します。

 

❾ 心音と呼吸音とに異常を認めない。

 

❿ 腹部は平坦、軟で、肝・脾を蝕知しない。
  ⇒少なくとも巨大な腫瘍性病変は見出せません。

 

⓫ 両下肢に浮腫を認める。
⇒浮腫は両側性なので局所の疾患ではなく、全身疾患が原因である可能性が高いです。
そこで浮腫の背景として低たんぱく血症の有無の確認と、
3大疾患(心不全、肝不全、腎不全)および蛋白漏出性胃腸症、甲状腺疾患、血液疾患などを疑います。

 

バイタルサイン正常(❺❻❼)および❾❿より、心不全、肝不全の可能性は高くないことが予測されます。そこで、浮腫の原因の一つとして腎臓病(腎不全、腎炎、ネフローゼ症候群など)を疑い、尿検査で確認します。

 

⓬ 尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血1+、
尿蛋白3+ ⇒高度な蛋白尿です。腎疾患による低たんぱく血症を来して浮腫をも   
たらしている可能性があります。❷全身倦怠感と体重減少の原因で    ある可能性があります。蛋白尿の程度がネフローゼ症候群の水準に達しているかどうかについては、外来受診時のスポット尿検査では評価できません。畜尿といって、入院などにより一日分の尿中にどれだけの蛋白が排出されているかを調べたり、血液生化学検査で血清総蛋白やアルブミン濃度を測定したりする必要があります。

 

アルブミンの働きは、主に次に述べる①水分を保持し、血液を正常に循環させるための浸透圧の維持と、②体内のいろいろな物と結合し、これを目的地に運ぶ運搬作用があります。血液の膠質浸透圧の維持に中心的な役割を担います。(膠質浸透圧の約80%を担います)

 

尿糖(-)⇒糖尿病の合併は完全には否定できませんが、少なくとも中等症以上の 糖尿病を合併している可能性は低いです。

 

尿潜血1+⇒泌尿器系の出血性疾患の存在が示唆されます。
          

❷全身倦怠感と体重減少の原因である可能性、❽ 眼瞼結膜は貧血様である、という診察所見を裏付ける所見の一つです。

 

 

 

<まとめ>

本例の症例の主訴である体重減少は高度な栄養障害を伴うので、全身倦怠感をもたらす可能性があることは、前回しました。そして、今回は診察による身体所見で浮腫を発見しました。このように、主訴とは、あくまでも患者さんサイドの訴えです。患者さんがすでに「浮腫」に気づいていても、特別に気に留めず、医師に申告しなければ、それは主訴として扱われませんが、申告していれば#1.全身倦怠感、#2.体重減少、に続き第3の主訴ということになり、#3.浮腫(両下肢)とカルテに記載されることになります。

 

そして、この#3.浮腫(両下肢)という症状は、#1.全身倦怠感、#2.体重減少という二つの主訴を相互に関連付ける現象である可能性が高いと考えられます。
その浮腫の原因は、栄養障害の指標項目の一つとされる低アルブミン血症が示されれば有力な裏付けになります。

 

そして、尿中への多量のアルブミン喪失と、尿潜血は腎障害の存在を示唆するものです。

 

次回は、この腎障害をもたらした疾患の診断と、その重症度評価について検討することになります。

9月1日(火)
第1週:呼吸器・腎臓病       

 

患者さんの訴える症状がありふれたものであるために診断が絞り込めないということは、日常的に経験されています。そこで大切なのは、主訴とは、発症期間と簡単な経過までの情報を内包したものであるという認識を持っておくことです。この考え方の習慣は、私が初期研修を受けた虎の門病院でしっかりと叩き込まれたものですが、それは今日に至るまで活かされている実践的概念です。今回も、令和2年の医師国家試験出題文より引用しました。

 

❶ 68歳の男性。


❷ 全身倦怠感と体重減少を主訴に来院した。


❸ 6カ月前から5㎏の体重減少と2カ月前からの全身倦怠感が著明になったため受診した。


❹ 身長164㎝、体重44㎏。


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<初診時の診療Step1>


A.問診項目


❶ 68歳の男性。⇒前期高齢者の男性にありがちな疾患を念頭に診察を進めていきます。

 

❷ 全身倦怠感と体重減少を主訴に来院した。
主訴は#1.全身倦怠感という主観的症状と、#2体重減少という客観的徴候の2つが挙げられています。いずれも非特異的な臨床症状であり、広範な疾患群がこれらの症状をひきおこします。しかし、主観的症状と客観的徴候は表裏一体であることが少なくありません。「主客一致」や「心身一如」は実践的なコンセプトですが、まずは、いずれが、より特異的な情報か、という視点が必要です。

 

#1.全身倦怠感という主観的症状と比較すると#2体重減少という客観的徴候の方がより特異的です。つまり、予測する病態を絞り込みやすい情報であるということです。そこで、#2体重減少という医学情報をまず検討していきます。

 

体重減少は非特異的な臨床症状であり、広範な疾患群が体重減少をひきおこしますが、病態生理学的には三つに分類できます。即ち、

 

1) エネルギーの摂取不足
2) エネルギーの過剰使用
3) エネルギーの尿や便への喪失

 

です。

このように広範な疾患で体重減少をきたしますが、臨床的には4つに分類されることもあります。

 

1)食べているのに体重減少がある
2)食欲はあるが食べられない(咀嚼・嚥下の障害)
3)食欲不振
4)社会経済的問題

 

などの場合があります。

 

 

体重減少をきたす疾患として実際に多いのは、悪性腫瘍、精神神経疾患、消化器疾患、内分泌疾患などです。その他、心肺疾患、飲酒や薬剤の影響、HIV 感染症なども原因となり得ます。とりわけ悪性腫瘍の中で多いのは、消化器癌のほかに、肺癌、泌尿生殖器癌、血液系悪性腫瘍などです。

 

本例のように❶高齢の男性で体重減少の程度が大きいものでは、そうでない場合に比べて悪性腫瘍の可能性が高くなります。内分泌疾患としては甲状腺機能亢進症、糖尿病、副腎皮質機能低下症などがあります。これらの内分泌疾患は容易に治療できる疾患であるため見落としたくないものです。また、精神神経疾患として、うつ状態、神経性食思不振症、認知症(痴呆)があります。

 

実際には原因を検索しても不明な場合が25%前後存在します。このような場合の説明として、小さな影響を及ぼす複数の要因の複合、隠れた心理的原因、隠れたボディイメージの変化などの仮説が考えられています。しかし、後に悪性腫瘍が発見されることも20%前後あったと報告されているため注意を要します。

 

❸ 6カ月前から5㎏の体重減少と2カ月前からの全身倦怠感が著明になったため受診した。

 

体重減少の原因を検索するためには、

 

A. 詳細な医療面接
B. 身体計測
C. 身体診察
D. バイタルサイン(生命徴候)
E. 尿
F. 便潜血、赤沈、血液検査、生化学スクリーニング検査

などが有用です。

 

これらの血液検査でどれか一つでも異常がある時を陽性とすると、悪性腫瘍の存在に関する感度は高いですが、必ずしも特異度は高くありません。

 

  

 

■外来で疑ったとき

 

A.医療面接のポイント
まず体重減少が本当にあるのか確認します。患者自身が体重を測定していない場合、実際に体重減少が生じているのかは不確実です。また、今までにこのような体重減少をきたしたことがあるのか確認します。同様の体重の変動が今まで経験されたのなら、体重減少の意味は小さいかもしれません。

 

原因を鑑別するために最初に重要な病歴は、食事が摂れているのか、嚥下や咀嚼に問題はないか、食欲はあるのか、ほかの消化器症状の有無、患者背景などです。
食欲があり食事もしているのに体重が減少するときは、甲状腺機能亢進症や糖尿病などの内分泌疾患に留意します。高齢者の甲状腺機能亢進症では、体重減少のほかに症状が目立たないことがあります。

 

食欲があるが食べられない場合は、歯や口腔内の状態、嚥下に障害がないか確認します。食道癌では流動物よりむしろ固形物が胸部でひっかかる感じを訴えますが、食道アカラジアでは固形物・流動物ともに嚥下しにくいという特徴があります。
食欲がない場合は様々な疾患があります。悪性腫瘍のほか、精神神経疾患、消化器疾患、内分泌疾患(副腎皮質機能低下症)、心肺疾患などです。うつ状態が疑われれば、ゆううつ気分や楽しみの喪失の有無を確認します。これらのいずれもない場合、うつ状態である可能性は大きくはありません。

 

消化器疾患では他の消化器症状(早期満腹感、嘔吐、腹痛など)を伴います。副腎皮質機能低下症は、嘔気・食欲不振という消化器症状を80~100%と高率に伴います。
その他、患者背景の確認は有益な情報をもたらします。飲酒や漢方薬や健康食品を含めた常用薬も確認します。内服薬は味覚の変化や様々な消化器症状をおこし、特に服用している薬剤の種類が増えると体重減少の原因となります。

 

社会経済的背景も重要であり、経済的困窮や社会的孤立は体重減少の原因となります。エイズ(HIV感染)の危険行為の確認が必要な場合もあります。

 

神経性食思不振症では、患者が自分の症状や感情を隠す傾向があり,正確な病歴が得られないことがあります。特に信頼関係が不十分な時期ではそれに悩まされます。こうした摂食障害のスクリーニング的な質問として、

 

SCOFF(摂取障害スクリーニング質問)が知られています。

 

 

<SCOFF >

1.おなかが張って不快になることがありますか?

 

2.どのくらい食べたらよいか分からなくなり,食べるのを止められなくなりそうで,心配になることがありますか?

 

3.最近3ヶ月間で6.35kg(14ポンド)以上の体重の減少がありましたか?

 

4.人からやせているといわれても、太りすぎているような気がしますか?

 

5.食事や食べ物よって生活全般が支配されているように感じますか?
これらの質問が2つ以上該当するときに摂食障害を示唆する感度100%、特異度87.5%と報告されています。

 

 

 

❷❸の記述は試験問題としても、カルテ記述としても冗長な記載です。
通常は、全身倦怠感(2カ月前から、増強)、体重減少(6カ月前から、5㎏減)などと記載します。全身倦怠感と体重減少は相互に関係が深いことがあります。時間経過からすると、体重減少が起こってから全身倦怠感が生じていますが、このような経過をたどる病気は慢性的で進行性の消耗性疾患を想起させます。慢性的で進行性の消耗性疾患としては、悪性腫瘍、炎症性疾患(感染症、自己免疫疾患)、血液疾患の他に種々の臓器不全を挙げることができます。❶高齢者では体重減少による全身状態の悪化は顕著であり、そのため全身倦怠感を来しやすくなります。

 

 

 

B.身体計測

❹ 身長164㎝、体重44㎏。⇒体格指数(BMI)は必ず計算します。
  BMI=44/1.64²=16.3<18.5⇒顕著な低体重、
  ③の情報により、6カ月前の体重は44+5=49㎏、
  6カ月前のBMI=49/1.64²=18.2<18.5⇒軽度の低体重
  6カ月の体重減少率=5/49×100=10.2%

 

体重減少とは 6~12ヵ月間に5%以上の体重減少があった場合、などと定義されます。このような体重減少は死亡率の増加と関連があることが知られています。例えば高齢者で 5%以上の体重減少があるとその後の死亡率の相対危険が 2.2 と増加したことが報告されています。このため、そのような体重減少ではその原因の検索が必要です。
  

 

この症例では、6カ月の体重減少率=10.2%≧5%であるため、体重減少を認めます。

 

身長164㎝の人の理想(至適)体重は、BMI=22となるような体重です。

 

至適体重=22×1.64²=61.9㎏
正常下限はBMI=18.5⇒正常下限体重=18.5×1.64²=49.8㎏
健常時体重比(%健常時体重)=現在の体重/健常時体重×100
              =44/49×100 =89.8(%)

 

栄養障害評価基準(軽度:85~95% 中等度:75~85% 高度:75%以下)
⇒ 軽度栄養障害

 

もともと低体重だった人の体重がさらに減少すると、栄養障害が問題になります。
高齢者の場合は負担が大きくなります。

 

体重減少率(%)=(健常時体重-現在の体重)/ 健常時体重×100
            =5/49×10 =10.2%

 

栄養障害評価基準(軽度:5% 中等度:10% 高度:10%以上)
⇒ 高度栄養障害

 

 

 

<まとめ>
本例の症例は、発症前から軽度の低体重でした。また本例の主訴である体重減少は、臨床的定義によっても確認されました。

この体重減少は栄養障害を示唆するものであり、栄養障害の程度は健常児体重比(%健常時体重)では軽度であるのに対し、体重減少率(%)では高度と評価される。

これらの栄養障害の評価の食い違いの原因は、当該症例の健常時体重が、すでに軽度の低体重であったことに起因すると考えられます。

したがって、当該症例の臨床的な栄養障害の程度は「高度」であるとみられます。また、高度の栄養障害がある場合には、全身倦怠感を伴うことは了解可能です。

9月1日現在、

新型コロナウイルス感染症の発症者は、国内での発症者が報告されて以来、

お陰様で、当クリニックに通院中の皆様におかれましては、ご家族の皆様を含め1名も発生することなく推移していることを御報告いたします。

 

皆様の深い御理解と積極的な御協力に感謝申し上げます。

 

なお、現時点までの信頼のおける諸々の情報を集約したうえで、
肝要であると考えられることを提言させていただきます。

 

1) 油断することなく、引き続き感染予防のための行動習慣を継続していきましょう。

 

2) 日頃から、感染防御力を高めるための創意と工夫に努め、実践していきましょう。

 

3) 新型コロナウイルス・ワクチンに対する過剰な期待に依存して受動的に時を過ごさず、
基礎体力の維持・向上や基礎疾患の治療管理のために自主的かつ積極的に実践し、有意義で充実した毎日を過ごしていきましょう。

 

 

なるべく9月中に該当する年齢の方は、肺炎球菌ワクチンを接種してください。

 

同様に50歳以上の方は、帯状疱疹予防ワクチンの接種をご検討ください。

 

なお本年は、10月中にインフルエンザ・ワクチンの接種を完了する計画です。