６月26日（金）

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高Ca血症と高P血症と内分泌異常（副甲状腺機能障害など）

高カルシウム血症

血清カルシウム（Ca）濃度は多くの電解質の中でもとりわけ厳密に調整されていて、その濃度範囲は8.5～10.4㎎/dlです。

血清Ca濃度を維持する主要なホルモンは活性型ビタミンDと副甲状腺ホルモン（PTH）です。

これらの作用過剰が高Ca血症の主な原因となります。

最も頻度の高い原因疾患は原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）ですが、最近では医原性のものが増えてきました。高Ca血症は無症候性か、症状があっても軽微かつ非特異的であるため見落とされがちです。

ビタミンD作用の過剰

肉芽腫性疾患（サルコイドーシス等）CYP27B1発現による活性型ビタミンD産生
②　ビタミンD中毒（活性型ビタミンD₃、エディロール®）

PTH作用の過剰

原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）
高Ca血症、低P血症、高クロール血性代謝性アシドーシス、

活性型ビタミンD高値

大部分が副甲状腺腺腫、副甲状腺過形成ではMENの合併が多い
　

PTHrP産生腫瘍
PTHPとの相違は、活性型ビタミンD低下、骨形成抑制、
代謝性アルカローシス

・局所性骨融解性高Ca血症（LOH）：腫瘍から産生されるIL-6、TNF、MIP-1に
よる局所性の骨吸収促進作用に基づく機序

・悪性体液性高Ca血症（HHM）：腫瘍細胞からのPTHrP過剰産生
　

その他

骨吸収の亢進
・局所性骨融解性高Ca血症（LOH）
・脳卒中（不動）
・Graves病（慢性的甲状腺ホルモン過剰⇒骨代謝回転亢進）
・副腎皮質機能低下症（骨吸収亢進？）

腎尿細管Ca再吸収の亢進（家族性低Ca尿性高Ca血症）

薬剤性

・リチウム（副甲状腺機能亢進）
・サイアザイド系利尿薬（尿中Ca排泄低下）
・ミルク・アルカリ症候群（大量のミルクと制酸薬によるCa摂取）
・テオフィリン（PTH作用増強）
・ビタミンA中毒（機序不明、骨吸収亢進）

高リン血症

血中リン（P）濃度も狭い範囲に維持されています。Pは細胞内に豊富に存在する主要なアニオンであって、骨、腸管に加えて細胞内にも大きなプールがあります。そして血中P濃度は細胞内液から細胞外液へのPの流入と腎からの排泄により出納バランスが保たれています。しかしながら、慢性の高P血症は、主に腎からの排泄障害が最大の因子であり、そのほとんどが腎不全です。その他の原因としては腎からのP排泄を調整するNa・P共輸送体（NaPi-2）の作用亢進があり、PTH、FGF23、GH、IGF-IはいずれもNaPi-2の発現・活性を制御する代表的ホルモンであるため、それらの異常をきたす内分泌疾患も高P血症の原因になります。

腎の排泄能を規定する因子は、① GFR、② 腎の近位尿細管におけるP排泄閾値です。

②はNaPi-２a,-2cの発現・活性を規定する上記４種のホルモンの作用によります。

これに対して、急性高P血症の原因は細胞内Pプール由来であり、急激なP負荷が挙げられます。

また日常診療では高P血症そのものによる症状は乏しいため、副甲状腺機能亢進症では低Ca血症による症状で発見されることが多い他、甲状腺中毒症や副腎不全等は高P血症によって拾い出されることがある内分泌疾患です。

腎からのP排泄が減少する病態

GFR低下―腎不全（AKI/CKD）
・PTH分泌低下（副甲状腺機能低下症）
・PTH抵抗性（偽性副甲状腺機能低下症：PHP）

腎近位尿細管におけるP排泄閾値上昇（再吸収亢進）
PTH作用不足：NaPi-2活性亢進（endocytosis抑制）
FGF23作用不足：NaPi-2発現亢進と腸管からのP吸収亢進
・家族性腫瘍状石灰化症
・自己免疫性高リン血症性腫瘍状石灰化症

GH・IGF-I高値：NaPi-2a,2c発現亢進（先端巨大症）
副腎皮質ステロイド作用不足：NaPi-2a,2c発現亢進（副腎不全）
薬剤性（ビスホスホネートであるダイドロネル®の直接作用）

細胞外液へのP流入が増える病態

急激なP負荷（急性高P血症の原因）
・腫瘍崩壊症候群（リンパ腫等に対する細胞傷害性抗がん薬治療例）
・横紋筋融解症

細胞内Pの細胞外への急激なシフト
・乳酸アシドーシス（P消費減少による）
・糖尿病性ケトアシドーシス（DKA：浸透圧利尿
＋インスリン不足による細胞内P取込み低下）

腎からのP排泄減少と細胞外液へのP流入増加が合併する病態
・ビタミンD作用過剰
・PTH非依存性の骨吸収亢進（副腎不全や甲状腺中毒症等）
・ACTH単独欠損症