遠隔転移の一次化療：2レジメン推奨、3レジメン提案
　

膵がんの確定診断後、病期診断を行いますが、まず切除可能か否か、切除不能であれば、遠隔転移があるかどうかで病期が決定します。

遠隔転移を有する膵がん（ステージⅣ）の一次化学療法としては、抗癌化学療法のみで、抗癌化学放射線療法の選択肢はありません。

FOLFIRINOX療法およびGEM＋nab-PTX併用療法の2レジメンを"推奨"、GEM単独療法、S-1単独療法、GEM＋エルロチニブ併用療法の3レジメンを"提案"としました（表3）。

表3．遠隔転移膵がんに対する一次化学療法

明日への提言では、「患者年齢や腫瘍のバイオマーカーなど客観的な患者情報に基づいて、最も益と害のバランスの取れた治療法を推奨」することを課題としました。

また、GEM＋nab-PTX併用療法およびFOLFIRINOX療法（modified FOLFIRINOX療法を含む）について、「どちらを優先するべきか」が不明であり、「現在、わが国で比較試験が実施されている」ことも記載されました。ちなみに、この「比較試験」に該当するのがJCOG1611 です。

同試験では、遠隔転移を有するまたは再発膵がん患者を対象に、GEM＋nab-PTX併用療法、modified FOLFIRINOX療法、S-1＋イリノテカン＋オキサリプラチン併用療法（S-IROX療法）の有効性と優越性が検証されます。

ただし、FOLFIRINOX療法は、日本人の第Ⅱ相試験において、骨髄抑制が強く、特に発熱性好中球減少症が22.2％と高率に発現しました。また、悪心・嘔吐などの消化器毒性、四肢のしびれなどの末梢神経障害など副作用も強いです。

そのため、フルオロウラシル急速静脈注射を削除し、イリノテカンを減量した第Ⅱ相試験を行ったところ、発熱性好中球減少症が8.7％と低下し、奏効割合や生存期間の有効性もほぼ同様であるため、そのレジメンを代替法として用いる選択肢があります。
　

このように、平均余命が1年に満たない切除不能膵がんの患者さんに、これほどの激しい副作用で苦しめる治療法しか選択肢がない、という現実と向き合っていくことは、甚だ辛く切ないことです。