肺動脈性肺高血圧症（PAH）は、若年者に発症し、予後不良で特発性の肺高血圧症の他に、膠原病などに合併する肺高血圧症を含む分類です。

肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)によると、肺高血圧は原因別に第１群から第5群の5種類に分類されます。

第1群：肺動脈性肺高血圧症（PAH）例：門脈肺高血圧症、強皮症

第2群：左心性心疾患に伴う肺高血圧症　例：心臓弁膜症、左心不全

第3群：肺疾患および/または低酸素血症に伴う肺高血圧症　例：睡眠時無呼吸症候群

第4群：慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）

第5群：詳細不明な多因子のメカニズムに伴う肺高血圧症

①血液疾患：慢性溶血性貧血

②全身性疾患：サルコイドーシス

③代謝性疾患：糖尿病、甲状腺疾患

④その他

実際は、特発性PAH（IPAH）や膠原病に合併するPAHがその代表です。

高円寺南診療所の患者さんの多くは、残念ながらアレルギー科およびリウマチ科専門医が、膠原病を専門にしていることをご存じないようなので、この病期について紹介させていただくことにしました。

さて膠原病に合併するPAHは、特に全身性強皮症・混合性結合組織病（MCTD）・全身性エリテマトーデス（SLE）での合併頻度が高いです。

MCTDやSLEではシクロホスファミド+副腎皮質ステロイドを中心とした免疫療法が有効です。

また肺血管拡張薬も併用されることが多いです。

治療法として、抗凝固療法に加え、軽・中等症例（WHO分類Ⅱ~Ⅲ）にはエンドセリン受容体拮抗薬やDPE-5阻害薬、可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬（慢性血栓塞栓性肺高血圧症CTEPHにも唯一の適応）も使用されます。

抗凝固薬は特発性肺動脈性高血圧症（IPAH）患者の生存率を改善しますが、他のタイプのPAHについては明確なエビデンスはありません。

エンドセリン受容体拮抗薬（ERA）は、いずれのWHO機能分類でもエビデンスレベルが高い製剤です。

また、経口プロスタノイド製剤として、セレキシパグが初めて臨床症状の悪化・死亡リスクを抑制しました。

重症例にはPGI₂の持続静注が予後を改善します。これらの効果は、最低でも3か月はみる必要があります。効果はふつう6か月から1年後に現れます。

近年、PAHの治療費が公費負担での処方可能となりました。

2014～2016年にかけて新たな機序の可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬リオシグアニドおよびエンドセリン受容体拮抗薬マシテンタン、PGI₂誘導体イロプロスト（吸入剤）が保険適用になりました。

そこで、これら種類の異なる薬剤を治療開始時より多剤投与する治療戦略（upfront combination therapy）が試みられるようになりました。

2015年ESC/ERSガイドラインでは、WHO機能分類別の単剤および併用による治療が推奨されています。

肺高血圧症治療における肺血管拡張薬の開発が進み、現在では3系統の薬剤があります。

すなわち、①エンドセリン受容体拮抗薬、②NO経路作用薬（PDE-5阻害薬およびグアニル酸シクラーゼ刺激薬）、③プロスタサイクリン製剤です。

ただし近年開発されたPAHの治療薬は、肝障害や視力障害などの副作用に注意する必要があります。

NO（供与）剤であるDPE-5阻害薬同士の併用は禁忌です。

また、エンドセリン受容体拮抗薬であるアンブリセンタン（ヴオリブリス®）は間質性肺炎を増悪することがあります。

参照：肺高血圧症治療ガイドライン(2012年改訂版)（日本循環器学会ほか）