内分泌・代謝・栄養の病気

テーマ：甲状腺機能亢進症

＜妊娠中の甲状腺療法＞

甲状腺の病気は、バセドウ病でも甲状腺機能低下症でも妊娠初期は治療法が変更されます。

ですから、高円寺南診療所では、妊娠希望の方もしくはその可能性のある方には、

妊娠前から妊娠時の治療の変化を御指導しております。

とくに、妊娠の第１三半期は、薬剤の種類や量の変更が必要なので、

妊娠したら直ちに連絡するようにご説明いたしております。

今回は、バセドウ病にしぼって解説いたします。

最近になって、無機ヨウ素（KI）の有用性が明らかになってきました。

１）軽症バセドウ病：初期治療でKI単独療法が試みられています。

２）中等症以上のバセドウ病：未治療の場合であれば、MMI15mgとKIの併用療法が有用です。

３）MMI,PTUで副作用を生じた例：KI単独療法が有用です。

バセドウ病の薬物療法

薬物療法は妊娠希望女性と妊娠初期以外は、通常、MMI15mg/日から開始し、

最初の３ヵ月は2週毎に副作用のチェックを行います。

１）MMIが副作用で使用できない場合：PTUに変更するが無機ヨード単独でも有効な場合もあります。

２）抗甲状腺薬の効果が出るまでに3~4週間かかるため、

治療開始時に、動悸、頻脈、振戦など交感神経症状の強い例ではβ遮断薬を併用します。

妊娠時のバセドウ病の薬物療法

１）MMIの投与：妊娠初期のMMI投与は、

MMI奇形症候群（胎児の後鼻孔閉鎖、臍腸管瘻や頭皮の欠損など）が起こりうるので、

妊娠初期のMMI継続は可能な限り回避すべきということになりました。

すでにMMIを服用している場合は、PTUあるいは無機ヨードに変更します。

２）PTUの投与：未治療患者の場合、妊娠15週まで、特に4~7週まではPTUで開始します。

しかし、PTUでも奇形が発生するとの報告もあり

TRAb高値で甲状腺が大きい場合は甲状腺全摘手術がよいという専門医の意見もあります。

「妊娠中のバセドウ病薬物療法の効果と安全性に関するエビデンス作成」

委員会がバセドウ病治療薬の催奇形性に関する報告を発表される予定です。

心臓・脈管　/　腎・泌尿器の病気

テーマ：拡張型心筋症

今回のテーマは、高円寺南診療所とKS病院で

併診している患者さんに対する最新医療情報提供を兼ねてのレポートです。

病因：三大原因は①遺伝子異常、②自己免疫機序、③ウイルス感染、とされつつあります。

特に拡張型心筋症の患者の25~35％に家族歴があります。

常染色体優性遺伝が多数を占めますが、常染色体劣性遺伝やX染色体連鎖遺伝の報告もあります。

拡張型心筋症ならびに関連する二次性心筋症の診療に関するガイドラインが

2011年に日本循環器学会より発表されています。

そこでは、＜拡張型心筋症は、左室のびまん性収縮障害と左室拡大を特徴とする症候群＞

として定義されています。

確定診断には、基礎疾患や全身の異常に続発し、

類似した病態を除外する必要があるとされます。これを除外診断といいます。

経過・予後：慢性進行性のことが多く、長期的な予後は不良でした。

20年前には10年生存率が36％でした。しかし、2000年では73%まで改善しています。

ふだんの外来診療では、胸部レントゲン、心電図、心臓超音波検査等で十分フォローアップが可能です。

治療：薬物療法とICD（植え込み型除細動器）の進歩が目覚ましいです。

１）薬物療法：主に日本循環器学会の心不全治療ガイドラインに準拠します。

予後改善効果が証明されている、

β遮断薬、レニン・アンギオテンシン・アルドステロン系抑制薬

（ACE阻害薬・ARB・アルドステロン拮抗薬）を

主薬とします。心不全の重症度に応じて選択します。

２） 非薬物療法：

＜ICDの植え込み＞が考慮されることがあります。

①  致死的不整脈に対して、薬物でコントロールできない場合

②  NYHA（ニューヨーク心臓協会）心不全重症度分類ⅢないしⅣ度で、

薬物療法のみでこれ以上改善しない重症心不全（左室駆出率35％以下、

心電図QRS幅130msec以上の心室内伝導障害を有する洞調律症例）

＜CRT（心臓再同期療法）の適応＞

NYHA分類Ⅱであっても、左室駆出率35％以下、心電図QRS幅120msec以上の左脚ブロック波形で洞調律症例

なお、拡張型心筋症の終末医療として、2010年4月から植え込み型補助人工心臓が保険収載されました。

呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

テーマ：スギ花粉症の減感作療法（アレルゲン免疫療法）

＜高円寺南診療所の自然志向の視点から＞

6月に入り、さすがのスギ花粉症も今年は終焉を迎えました。

それにもかかわらず、スギ花粉症の減感作療法

（アレルゲン免疫療法）をテーマにしたのには理由があります。

スギ花粉症のアレルゲン免疫療法（特異的減感作療法）は

スギ花粉飛散時期には新たに治療を開始できないからです。

逆に言えば、初回治療のタイミングは、スギ花粉飛散時期を過ぎた今頃の季節からだからです。

アレルゲン免疫療法（特異的減感作療法）は

原因抗原エキスを少量から投与していき、次第に増量して適応させていく治療法です。

さて、高円寺南診療所は、ホームページで、「自然志向の医療が原点です。」

とアピールしていますが、本質を伝え、正しく理解していただくことは容易でないようです。

そこで、折に触れて、具体的な事例に基づいて、

根気よく繰り返し説明させていただくことにしております。

実は、アレルゲン免疫療法も高円寺南診療所の自然志向の医療の一環なのです。

これまでスギ花粉症の治療法といえば、わが国では対症療法が主流でした。

その理由は、従来型のアレルゲン免疫療法は、皮下投与によるため、

頻度は少ないもののアナフィラキシー等の重篤な副作用を発現する可能性があり、

長期間にわたる注射による痛みなど、患者への負担が大きいことから、

限られた医療機関でのみ実施されるにすぎませんでした。

高円寺南診療所の「自然志向」の第一は、安全性です。

有効性が高くても、安全性が保障できないものは、

高円寺南診療所の「自然志向」に反するために導入が困難でした。

これに対して、アレルゲン免疫療法とは、対症療法とは異なり、

病因アレルゲン（病気の原因となるアレルギー誘発物）を投与していくことにより、

アレルギー疾患の自然経過を改善させることが可能な方法です。

ここで、高円寺南診療所の「自然志向」の第二である、疾患の自然経過を改善させる

ことに通じるのです。

いずれにしても、アレルゲン免疫療法は、

アレルゲンに暴露された場合に引き起こされる関連症状を緩和する治療法です。

有効性、安全性、使用性等の点で舌下投与であるアレルゲン免疫療法は

高円寺南診療所の「自然志向の医療」に叶った方法であると考えています。

本邦初のスギ花粉症に対する舌下投与によるアレルゲン免疫療法薬はシダトレン®です。

この薬剤は、＜本剤に関する十分な知識と減感作療法に関する十分な知識・経験を持ち、

本剤のリスク等について十分に管理・説明できる医師のもとで処方・使用すること＞とされています。

私はアレルギー専門医としての資格と、

本剤に関する十分な知識と減感作療法に関する十分な知識・経験を持ち、

本剤のリスク等について十分に管理・説明でき経験を持っていますが、

それだけでは処方が認められません。

講習会受講と修了試験に合格して専用の資格を、

以下の通り登録してはじめて、処方が可能となるのです。

スギ花粉舌下液 / シダトレン^®受講修了医師番号：1055244

シダトレン^®処方医資格取得日（2015年1月29日）

注意点を一つ述べます。重症の気管支喘息の方には、

本剤投与により喘息発作を誘発するおそれがあるため、禁忌となります。

消化器系の病気

テーマ：自己免疫性膵炎

＜IgG４関連疾患について＞

近年の日本人医師の先駆性には、目を見張るものがあります。

主に日本が情報を発信してきた新しい疾患概念で、

全身性疾患としての考え方が国際的にも確立されつつあり、

注目されている疾患の一つにIgG４関連疾患があります。

疾患分類では、免疫・アレルギー性疾患・膠原病・膠原病類縁疾患などの括りですが、

なにしろ全身性疾患であるため、なかなか全貌が明らかにならず、

各科でバラバラに対応されているのが現状です。

高円寺南診療所はアレルギーやリウマチを専門としていますが、

最近の医学の先端領域での発見は、ほとんどがこのカタカナ専門領域なので、守備範囲は広がる一方です。

この病気の説明は少し難しいです。一言でいえば、全身諸臓器の慢性炎症です。

少し詳しく言えば、リンパ球やIgG4陽性形質細胞が全身諸臓器に著しく浸潤し線維化を推し進め、

臓器腫大や結節・肥厚性病変などを認める病態です。

病変は、膵臓、胆管など消化管付属臓器、消化管、肺、肝臓、腎臓などの重要臓器、

涙腺・唾液腺、甲状腺、前立腺、乳腺、中枢神経系の他、後腹膜、リンパ節、皮膚など

多臓器にわたりますが、単一臓器の場合もあります。

血液・造血器の病気

テーマ：IgA血管炎

＜気をつけよう！同義語の多い病名＞

私の専門とする領域は、カタカナ、英語、ドイツ語、同義語が入り混じっていることが多く、

落ち着いて話をしたり聞いたりしないと、とんでもない誤りを犯しかねないのが悩みの種の一つです。

今回のテーマであるIgA血管炎は最近の呼称であるため、

一瞬何のことかわからなくなったものの一つです。

以下のうちいずれかの呼称であれば、すぐにピンときたはずです。

同義語：Schönlein-Henoch purpura、アレルギー性紫斑病、血管性紫斑病

これは、アレルギー性疾患であるにもかかわらず、

出血が問題となることがあるためか、血液病学に分類されていることが多いです。

学童期までの男児に多いので小児科の先生は経験が多いのではないかと思います。

しかし、実際には成人にも発症し、皮膚症状のため皮膚科、関節症状のため整形外科やリウマチ科、

腹部症状のため内科・消化器科を受診される方も少なくないことでしょう。

また、腎炎を合併すれば内科・腎臓病科で診てもらうこともあることでしょう。

上気道感染（特に溶連菌感染症）の後、

１ないし3週間を経て、四肢伸側に左右対称の紫斑が出現することが多い病気です。

上気道感染とは、俗にいえば風邪（かぜ）です。

TVのCMでGACKT君が＜風邪は内科、薄毛は？＞などと、語らされていますが、

昔から＜風邪は万病の元＞といいます。

患者さん自身が風邪と自己診断して受診されることも多いのですが、

これが大きな落とし穴になることも少なくありません。

風邪様症状のすべてが風邪ではありません！

IgA血管炎は、皮膚症状（紫斑、血管浮腫）、関節痛、腹部症状（腹痛、血便）の３つが主な兆候です。

紫斑は触れてみると丘疹状であることがわかります。

全身性アレルギー性血管炎により毛細血管動脈側の透過性が亢進して、

浮腫（むくみ）や組織での出血をきたす病気です。

血管壁がもろくなるため最小血管や血管壁の脆弱性をみる検査

（Rumpel-Leed試験）を行うことがあります。

一般的には経過は良好で数週間以内に自然治癒することが多いですが、

腎障害を合併するとIgA腎症に類似の病態となり慢性化して予後不良となります。

また、血小板や凝固系は正常で出血時間などの止血検査は正常ですが、

出血が重度の場合は、血小板第Ⅷ因子製剤を投与することがあります。

中毒・物理的原因による疾患、救急医学

テーマ：アセトアミノフェン中毒

＜気をつけよう！カタカナ・略語・お墨付き＞

近年、世の中が物騒になってきておりますが、カタカナの日本語、

特に略語ほど危険で無責任なものはありません。薬品も例外ではありません。

アセトアミノフェンは解熱・鎮痛薬として広く用いられています。

脳の視床下部に作用して解熱を、視床および大脳皮質に作用して鎮痛をもたらします。

しかし、急性中毒症状を引き起こすことがあります。

毒性中間代謝物（N-アセチル-ｐ⁻ベンゾキノンイミン）の蓄積により、

肝臓をはじめ様々な臓器に障害を来すことがあります。

食欲不振、吐き気・嘔吐は典型的な中毒症状です。また重症例では、肝障害の他に、

意識障害、腎不全、心筋障害などから死に至ることもあります。

早目に気付けば、N-アセチルシステイン（アセチルシステイン「あゆみ」®）

という内用液が拮抗薬（解毒剤）として用いることができます。

皆様は、OTC医薬品という言葉をご存知でしょうか。

主に医師が処方する医薬品である医療用医薬品に対して、

ＯＴＣ医薬品とは一般用医薬品であって、

薬局・薬店・ドラッグストアなどで販売されている医薬品です。

OTCの語源は英語の「Over The Counter：オーバー・ザ・カウンター」の略で、

カウンター越しにお薬を販売するかたちに由来しています。

従来、大衆薬・市販薬と呼び慣わしてきたものを

業界がわざわざ「ＯＴＣ医薬品」に呼称を変更しました。

法律的にも「一般用医薬品」と表現されておりましたが、

2007年より「ＯＴＣ医薬品」に呼称を変更・統一しています。

法律は、危険な暴力装置の後ろ盾（お墨付き）にもなりうるわけです。

ＯＴＣ医薬品は、業界が宣伝するように、

いろいろな疾病や症状の改善に効果を発揮するのは確かです。

確かに自分自身で健康管理（セルフケア）を行うことは私も大賛成です。

しかし、＜軽い病気の症状緩和などに活用するよう推奨＞というのは、

大きなギャップがあり、いただけません。

ですから、以下のようなキャッチ・フレーズは要注意です!!

これからは、自分の健康は自分で守る「セルフメディケーション」の時代。

OTC医薬品を上手に使いましょう。

三段論法は、合理的な推論法の一つですが、大衆操作のために悪用されやすいです。

（大前提）　これからは、自分の健康は自分で守る

（小前提）　これからは、「セルフメディケーション」の時代

（結論）　　OTC医薬品を上手に使いましょう。

ここには魔の三段論法が隠されています。

それでは、トリックがどこに隠されているか、チェックしてみましょう。

（大前提）では、すこぶるまっとうな命題を提出し、一般大衆に有無をいわせません。

（小前提）ここが、「セルフケア」の時代、などの表現に留まれば、問題なしですが、

　　　　　　「セルフメディケーション」の時代というのは、明らかに論理の飛躍です。

　　　　　　これが、トリック・フレーズ1号です。

（結論）OTC医薬品を＜上手に＞使いましょう。

　　　　この＜上手に＞というところが、最も難しいのに、サラリと流しています。

　　　　言いたいことの結論は、OTC医薬品を買ってください、

　　　　「セルフメディケーション」のリスクは決して少なくないので＜上手に＞

　　　　といって逃げているのです。これが、トリック・フレーズ2号です。

何か問題が生じたら、つまり、トラブル処理は

　　　　＜医師または薬剤師にご相談ください＞であり、（もうけだけは、こちらに）

　　　　と読めなくもありません。つまり、副作用が苦しむようなことがあっても、

　＜上手に＞使えなかった貴方の自己責任ですよ！と責任を回避しているわけです。

ですから、やたら、自己責任論を唱える昨今の政府の態度に疑問を感じています。

2017年1月から「セルフメディケーション税制（医療費控除の特例）」が始まりました！

規制緩和に裏があり、減税の陰に、＜業界との＞癒着あり、透けて見えてこないでしょうか？