7月8日(水)

 

前回はこちら

 

症例14(その4)

第3節:“マジでやばい” 

男性は入院できる場所をみずから探すことにした。

家族を介して連絡がついた病院に行ってみるとー

 

肺のCTを撮ったら、僕が見てもわかるくらい肺が真っ白だったんですよ。それで先生から「あんた、こんなんだったら死ぬよ」って言われて。

酸素レベルを測ると80%位(註1:これは完全な呼吸不全レベルです。)まで落ちていて。


「あんたきつくないねー?」って言われるけど、マスクと、鼻水が詰まってたんで、それできついのかなあ(註2:やはり、この方は明らかに感度が低下しているようです。発熱だけでなく呼吸困難に対してもかなり鈍い方です。このような方は発見が遅れて手遅れになりがちですが、尋常ではない回復力が備わっていたと思われます。無酸素運動やフルマラソンなどで鍛え挙げているようなタイプです。)と思ってたんですよ。

 

「息苦しいけどもマスクのせいだと思っていました」って言ったら、「もしここでアビガンが効かなかったら、でかい病院に転院させないといけないし。死ぬ覚悟しないといけないよ」って言われて。これ、やべえなと思って。

 

男性はそのまま入院したが、ウイルスの症状は想像以上につらかったという

もうマジで立てないぐらいきつい。熱が最高で41度2分まで上がったんですよ。熱がちょっとすごいですね。息苦しさとかは、僕は鼻づまり程度だったんですけども、熱と体のだるさ、インフルエンザかかってタミフル飲む前のきっかけがあるじゃないですか。あれが7日間続く感じです。

 

世間の人たちがSNSで「甘く見るなよ」って言ってたじゃないですか。なった本人からすると、周りの人に「ほんとに甘く見ないほうがいいよ」って言ってます。マジでやばいよ。

アビガン投与して3日ぐらいかけて熱が下がっていった。

4日目ぐらいからは自分でシャワーも浴びられるし、普通に生活できるぐらいまでに回復(註3:驚異的な回復といえますが、救命できた方の中には驚異的な速度で回復を経験している方が少なくないようです。これもCovid-19の特徴なのかもしれません。)したんですよ。

 

<明日へ続く>

7月8日(水)
 

 

リウマチ専門医として<リウマチ>を語る 

 

 

Chronische Polyarthritis,
rheumatoide Arthritis

慢性多関節炎、
関節リウマチ        

 

 

A
Akut entzündliches Stadium:
Bettruhe.
Feuchtkalte Wickel, kalte Packungen mit Fango, Moor, Lehm, 

Quark (hautschonend). Gdf.örtliche Eisanwendungen.

Richtige Lagerung.

Alle nichtentzündlichen Gelenke täglich mehrfach durchbewegen.

Kurzzeitig vegetabole Rohkost oder Molkefasten.

A
急性炎症期:
ベッド上安静。
しっとりとした冷湿布、ファンゴ(鉱泥)、炭泥、粘土、凝乳(肌に優しい)を使った冷却パック。場合によっては、局所の氷による冷却。
正しい体位。1日に数回、炎症を来していない関節を十分に動かす。
短期ベジタリアン向けの生野菜・果物や乳清のみの絶食療法。

 

 

B
Chronisches Stadium:
Hydro-Thermotherapie:

Feuchtkalte Wickel; dabei auf Wärmehaushalt achten (warme Füße!)

Später warme Heublumensäcke.

Vorsichtig aufbauende Kneippsche Hydrotherapie:

Wechselwarme Waschungen und Teilgüsse.

Bader mit Kräuterextrakten:Heublumen,

Fichtennadeln,Moorschwebstoff.

Luftbäder.

B
慢性期:
水療法。
冷たく濡らしたラップ;その際には室内の保温に注意(足元は暖かく!)
その後で、暖かな干し草袋。
丁寧に組み立てられたクナイプ式水療法。
温冷交替洗浄と部分注水。
ハーブエキス入りの風呂:干し草の花、トウヒの針葉、炭泥浮遊物。
空気風呂。

 

 

Bewegubgstherapie:

Systematische Übungtherapie, ggf. 

auch im Warmwasserbecken, physiotherapeutisch geleitet;

Selbsthilfetraining;

Beschäftigungstherapie、

Später selbständige tägliche Übungstherapie,gelegentliche Kontrollen 

durch Arzt und Physiotherapeuten.

運動療法:

系統的運動療法、必要に応じて理学療法士の指導下で温水プールでも行う;
自助訓練; 職業療法(作業療法)。
その後で自主的な毎日の運動療法、医師や理学療法士による臨時点検を行う。

 

 

Massagethrapie:

Klassische Massage, vorsichtig aufbauend,

unter Aussparung aller entzündlichen Gewebspartien;

Bindegewebsmassage.

Hautpflege mit Funktionsölen.

マッサージ療法:
炎症を起こしているすべての組織部分を除いて、丁寧に構成された古典的なマッサージ;結合組織マッサージ。
機能性オイルを用いたスキンケア。

 

 

Ernährungstherapie:

Grunddiät-Vollwertnahrung, überwiegend laktovegetabil. 

Versuch einer„Umstimmung"

durch ein nicht zu langfristiges Fastenregime oder eine Rohkostperiode,

weil dabei keine Zufuhr von Aradirdonsäule.

栄養療法:
基本的食事療法-自然食完全栄養、主に乳製品を加えた菜食。 アラキドン酸?の供給がないため、断食療法や生野菜・果物食による「変調」の試みは、あまり長期に及ばないようにする。

 

 

Phythotherapie:

Extern Einreibungen mit Campher, Eukalyptusöl, Fichtennadelöl, 

Kiefernnadelöl,Minzöl.

Zur adjuvanten internen Applikation eignen sich Weidenrinde (Salicis cortex) oder Phytodolor®.

薬用植物療法:
樟脳、ユーカリ油、トウヒ針葉油、松脂油、ミント油を使った外用塗布。 ヤナギ樹皮(Salicis cortex)またはPhytodolor®は、補助的内服に適する。

 

 

Ordnungstherapie:

Regelmäßige tägliche Übungstherapie(s.o.).

Rheuma-Liga. Psychosomatische Betreuung.

心身医学療法:
毎日の規則的な運動療法(上記参照)。リウマチ連盟。心身のケア。

 

 

Kurörtliche Therapie:

Umfassende Behandlung nur in speziell mit dem Krankheitsbild vertrauten Institutionen, andernfalls u. U.Gefahr einer Exazerbation!

保養地滞在型温泉療法(転地療法)
臨床症状に習熟した専門施設でのみ包括的な治療を行い、そうでない場合は増悪の危険性がある。

 

7月8日(水)

前回はこちら

 

関節リウマチの疾患活動性の評価方法

 

慢性疾患においては医師と患者が共同で意思決定を行うことが大切とされます。関節リウマチ診療において、少し古い論文(註)ですが、患者にとっての優先事項と問題が何かを医師が把握する必要性を証明したものがあります。それは関節リウマチ(RA)の疾患活動性を患者自身が評価する全般評価(PGA)と、評価者(医師)による全般評価(EGA)はしばしば食い違うからです。

 

(註)参考文献:
Discrepancies between patients and physicians in their perceptions of rheumatoid arthritis disease activity

Volume64, Issue9.September 2012.Pages 2814-2823


オーストリアVienna大学Daniel Aletaha氏のグループのPaul Studenic氏らは、RA患者の大規模観察コホートのデータベースに登録された情報を利用して、食い違いが何に由来するのかを調べました。その結果、患者は疼痛レベルをより重視し、医師は腫脹関節数(SJC)をより重視して全般評価を決定していることが明らかにしました。著者らは、医療者が患者の痛みを過小評価している可能性を指摘しました。

 

杉並国際クリニックは、戦略的な疼痛診療によって患者さんの痛みに対して真摯に取り組んでいることは多くの皆様の支持をえています。

 

具体的戦術としては、

1)患者さんの痛みの本質を十分に理解すること

2)痛みを含む総合的・複合的な疾患活動性についての評価指標を採用していること

3)治療にあたっては消炎鎮痛剤のみに頼らず、むしろこれらを減らすために漢方を

併用し、また鍼灸療法などの物理療法や水氣道®などの運動療法、環境調整、必要に応じてリラクゼーション法の指導や心身医学的アプローチを最大限に活用すること

 

以上の他に、関節リウマチの診療は食生活を含む全身の健康管理による体質改善やストレスマネジメントが必要なことを理解していただき、良好な成績を得ています。

その結果、当クリニックにおいて、一般的に高価格であるとして知られている生物学的製剤を使用している関節リウマチの患者数はゼロです。

 

 

関節リウマチの疾患活動性の評価には複合的活動性指標の活用が推奨されています。
以下の3つの指標が臨床現場で活用されています。

 

いずれの評価方法でも28の関節診察が基本になります。

1) DAS28(Disease Activity Score)

 

2) CDAI(Clinical Disease Activity Index)

 

3) SDAI(Simplified Disease Activity Index)

 

 

現在、杉並国際クリニックで採用している評価尺度は1)DAS28です。

 

1)DAS28は複雑な計算式を必要とし、日常診療では煩雑であるとされていますが、実際には自動計算ツールもあるため、比較的簡単に計算可能です。

 

DAS28=0.56×√(圧痛関節数(0-28)+0.28×√腫脹関節痛(0-28)+0.70×ln(ESR)
   +0.014×患者全般評価(0-100㎜)

 

 実例を示します。

DAS(

 

 

2)CDAIは28関節(両肩、両肘、両手、母指指節間関節、2~5近位指節間関節、1~5中手指節間関節)を観察対象とします。評価方法は、腫脹関節数と圧痛関節痛、患者による全般評価、医師による全般評価を足し合わせることで計算できます。
  

CDAI=圧痛関節数(0-28)+腫脹関節数(0-28)+患者全般評価(0-10㎝)
+医師全般評価(0-10㎝)

臨床的寛解基準:CDAI≦2.8

 

 

3)SDAIは2)CDAIにCRP(㎎/dL)を足すのみで計算できるので、容易に算出できます。
  

SDAI=CDAI+CRP(㎎/dL)
  

臨床的寛解基準:SDAI≦3.3

 

 

杉並国際クリニックでは、関節リウマチの疾患活動性の評価により、関節リウマチの臨床的寛解を評価することの重要性に鑑みて、今後は、1)DAS28に加えて、2)CDAIおよび3)SDAIを同時に計算して総合評価することにしました。

 

なお、主要28関節以外の骨破壊が進行していないかどうかの評価も重要であり、定期的にその他の関節の診察も行うべきとされます。この複合的活動性指標はとても有用ですが、関節所見はアナログです。これを補完するのが画像診断、とくに関節エコー検査です。

 

これについては、明日説明いたします。

 

<明日へ続く>

7月7日(火)

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症例14(その3)


第2節:“家で耐えてください” 

男性は4月4日、陽性と確認されたが、保健所から思わぬことを告げられた

 

翌日、陽性ですっていうことで連絡があって、「どうしたらいいですか」って言ったら、「とりあえず症状を教えてください」って言われて。

その時には熱が6日間ぐらい出てたんで「熱が6日間出っぱなしで、今も39度ちょっとです」って言ったら「耐えられますか」って言われて。「えっ、これ自宅でですか?」って言って。

 

僕、先生から聞いたのは「絶対入院だ」(註1:私も全く同じ判断です。)って言われてたんで。「入院て聞いてるんですけれど」って言ったら「実は入院できる病院がない」(註2:保健所は、住民に提供する情報を限りなく小出しにして、時間稼ぎをするので、患者も医療機関も大局的な判断に基づく早期の行動決定ができないことは大問題です!)と。

「ベッドが空き次第そちらのほうに回すんで、とりあえず家で耐えてください」(註3:医療崩壊という言葉がありますが、それよりも前に保健行政が内部崩壊しています。さらに言えば、国民に対して直接責任を負わなくて済む財務省の機構自体が、厚労省をも雁字搦めにしているようなのが残念です!)って言われたんですよ。


薬もらってたんで、飲んでいい薬っていうのと、飲んだらだめっていう薬がネットで出てたから、「どれを飲んでよくて、どれを飲んだらダメなのかっていうことだけでも教えてくれ」(註4:ご尤もです。しかし、どちらに質問をしたのでしょうか。このような臨床医学的な質問を保健所にしても管轄外とされるのがオチです。主治医と相談すべきでしょう。)と。


「飲んだらいけないものを飲んで悪化するとまずいんで」って言うと、「それも言えない」と。「だから薬も飲まないでくれ」って言われて、とりあえずもう「分かりました」って言うしかなくてね。


「分かりました」って言って電話切った後に、僕の先輩にコロナで入院している人がいたんですよ。その人にどういうになったか聞こうと思って連絡とったら、その3日前までICUに入っていて、「死にそうだったんだ。お前、絶対病院に入院したほうがいいよ」と。「アビガン(コメント参照)飲んで回復に向かったから、アビガン飲んだほうがいいよ」って言われたんですよ。そういうのLINEで交換しながら。


コメント:

アビガン®(ファビピラビル)については、インフルエンザウイルスの遺伝子複製酵素であるRNAポリメラーゼを阻害することでウイルスの増殖を抑制する薬剤。

COVID-19を引き起こす新型コロナウイルスもインフルエンザウイルスと同じRNAウイルスであることから、効果を示す可能性があると期待されています。

ただし、中間報告では「軽症患者に投与された場合にはほとんどが回復している一方、重症患者では治療経過が思わしくないことも多いことが読み取れる」としていますが、比較試験ではなく、COVID-19は軽症のまま自然に治ることも多いことから、「慎重に結果を解釈することが必要だ」としています。

さらに、動物実験で催奇形性が確認されているため、妊婦や妊娠している可能性がある人には使うことができず、妊娠する可能性がある場合は男女ともに避妊を確実に行う必要があります。

 

<明日へ続く>

7月7日(火)

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«Внутрисосудистое свертывание крови при


COVID-19 определяет весь ход болезни»
"COVID-19での血管内凝固が疾患の全経過を決定する"

5 Июня 2020
2020年6月5日


Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

臨床止血学の最高峰の専門家であるアカデミアA.D.マカッツァリア氏にインタビュー

 

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

一般的には、NETの発見により、好中球の生物学的理解と、これらの細胞が体内でどのような役割を果たしているのかを理解する上で、視野が広がったというべきでしょう。宿主生物によるクロマチンと細胞内タンパク質の組み合わせによる天然の抗菌剤としての利用は、古い歴史を持ち、遺伝情報の担い手としてのクロマチンの理解を変えています。NETの過剰で制御不能な形成により、好中球は病的な静脈血栓症や動脈血栓症、すなわち「免疫血栓症」に寄与し、アテローム血栓症やアテローム性動脈硬化症において重要な役割を果たします。NET放出は、敗血症や癌などの状態での血栓症の原因の一つであることが判明しています。これらの疾患や状態にNETが存在することで、それらや個々の成分を潜在的なバイオマーカーとして使用することが可能になります。NETとその構成成分は、治療標的として魅力的かもしれません。好中球とNETのさらなる研究は、炎症性および血栓性疾患の診断と治療への新たなアプローチを開発するために必要とされます。

 

– Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

- SRIを使わざるを得なかった患者の致死率の高さを考えると、間違った方向に行ってしまったかもしれないことに気づく。どちらが正しいかもしれませんか?

 

– Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

- はい、私が言いたかったのは、COVID-19の換気-灌流障害を評価するときに、灌流障害、微小循環障害は、主な治療目標は、正常な組織灌流の回復、すなわち、抗血栓療法、およびおそらく線溶療法であることを意味します。人工換気では灌流障害の問題は解決できません。

 

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

- この流行により、産婦人科診療において血栓症の問題がより頻繁に発生するようになったことがわかりますか?

 

– Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

- たまたま、私たちの努力(講演や出版)の甲斐があって、今ではほとんどの助産師さんが、妊娠はいわゆる生理的な高凝固状態であることを認識しており、妊娠中は抗凝固剤を投与されることが多いようです。しかし、COVID-19の妊婦における血栓症の発症率を判断するためには、さらなる検討が必要です。

 

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

一般的に、ほとんどの妊娠合併症は、高い血栓形成能に起因するか、またはそれらが複合したものです。血液凝固の遺伝的要因、特に抗リン脂質症候群は、妊娠合併症の膨大な数のための危険因子です - これらは、子宮内胎児死亡、体外受精の失敗、遅延子宮内胎児の発達、および重度の血栓出血性合併症につながる未熟な胎盤剥離、最終的に血栓症と血栓塞栓症を含みます。したがって、当然ながら、COVID-19の条件では、これらの合併症がさらに大きな危険をもたらすことが予想されます。結局のところ、ウイルスは血液凝固因子を活性化させる因子になります。もちろん、ここでは一般的な研究が必要ですが、すでに今、私たちの別個の観察では、このような合併症のリスクが高まっていることが示しています。

 

7月7日(火)
  
前回はこちら

 

関節リウマチ(RA)治療は戦略的に行なわれています。日本リウマチ学会(JCR)から2014年に発表された「関節リウマチ診療ガイドライン」で示される治療戦略においては、明確な目標が設定されています。

 

それは、「臨床症状の改善のみならず、関節破壊の抑制を介して長期予後の改善、特に身体機能障害の防止生命予後の改善を目指す」というものです。

 

これを実践するためには4つの戦術が挙げられています。

  • 関節炎を速やかに鎮静化させて寛解に導入し、長期間維持すること
  • 合併症や薬剤副作用の予防や低減、適切な対応をすること
  • 関節破壊に起因する機能障害が発生した際には適切な外科的処置を検討すること
  • 治療方針を患者と情報共有し協働的意思決定を行うこと

 

このようにRA診療上の鍵は、主徴の一つである関節破壊の進行を抑制することが目標となるということです。今日ではRA治療において関節破壊の進行を抑制することができる多くの薬剤(疾患修飾性抗リウマチ薬:DMARDs)が使用可能になっています。これらの薬剤を安全かつ速やかに使用することの必要から、日本リウマチ学会から2014年に「関節リウマチ診療ガイドライン」、2016年に「関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン」が発表されています。関節リウマチの患者さんであれば、リウマトレックス®という薬の名前を聞いたことがあると思いますが、これがメトトレキサートです。

 

以下は杉並国際クリニックで使用頻度の高い疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARDs)です。

 

関節リウマチの患者さんは女性が多く、しかも妊娠可能な年代の方が少なくありません。そのため、予め「妊娠や授乳に禁忌とならない抗リウマチ薬をベースにして、アンカードラックのメトトレキサートで補う」という戦略を取っておくことにしました。それよって、いざ結婚準備、挙児希望、という急展開のあったケースの相談にも対応しやすくなってきました。

 

免疫調整薬

サラゾスルファピリジン(SASP):アザルフィジンEN®

 

ガイドラインで強い推奨を受けていますが、わが国の承認用量は海外の半量に限定されています。NSAIDs(註)で十分な効果が得られない場合に使用可となります。

 

なお、サルファ剤・サリチル酸系薬過敏症には禁忌です。

 

 

註:

NSAIDsとは非ステロイド系消炎鎮痛剤で、一般的な「痛み止め」の多くはこれに含まれています。杉並国際クリニックで使用している代表的なNSAIDsは

 

アリール酢酸系(フェニル酢酸系)のジクロフェナクナトリウム:

ボルタレン®

 

プロピオン酸系のロキソプロフェンナトリウム水和物:

ロキソニン®

 

オキシカム系のメロキシカム:

モービック®

 

コキシブ系のセレコキシブ:

セレコックス®

 

消化管障害が少ないのはCOX-2選択性が比較的強いとされるため、モービック®やセレコックス®を使用する症例が増えています。

 

 

免疫調整薬

ブシラミン:

リマチル®

SH基製剤、安全性のため200㎎/日(50㎎錠で4錠)以下の投与が推奨されています。

 

1日3回食後投与が基本であるため、杉並国際クリニックでは150㎎/日(50㎎錠で3錠)から開始しています。なお、血液障害、骨髄機能低下、腎障害では禁忌です。

 

 

 

免疫抑制薬〔代謝拮抗薬(葉酸代謝拮抗薬)〕

メトトレキサート:

リウマトレックス®

ガイドラインで強い推奨を受けている抗リウマチ薬のアンカードラッグ

週に5~6日の休薬が必須(逆に言えば、投与日は週に1もしくは2日)

また、妊婦、授乳婦、肝性肝疾患、活動性結核、骨髄抑制、腎障害、胸水・腹水例では禁忌です。

 

 

今後の候補薬としては

免疫抑制薬〔代謝拮抗薬(プリン拮抗薬)〕

ミゾリビン:

ブレディニン®

 

過去の治療でNSAIDs、抗リウマチ薬の少なくとも1剤により十分な効果が得られない場合のみ使用可能です。

 

妊婦や白血球数3,000/㎜³以下では禁忌で、また生ワクチンは使用できません。

 

 

免疫抑制薬〔代謝拮抗薬(ピリミジン合成阻害薬)〕

レフルノミド:

アラバ®

強力だが間質性肺炎合併では重篤化の恐れがあります。

また、妊婦、授乳婦、肝性肝疾患、活動性結核では禁忌です。

 

リウマチの本格的ガイドラインは、おもに私共のようなリウマチ専門医をおもな利用対象者としたガイドラインです。しかし、実際には専門医向けというより研究者向けであるような印象を受けました。日常診療では、非専門医向けに発表された「関節リウマチ診療ガイドラインJCR2014に基づく一般医向け診療ガイドライン」を十二分に活用することで、ほとんどの場合、対応が可能です。

 

そこで、最近注目されていて、しかも実際的にも有用な新しいツールが2つあります。

 

その一つが、疾患活動性の評価法、もう一つが、関節エコー法による診断です。明日以降、これらを中心にご紹介します。

 

<明日へ続く>

7月6日(月)

関節リウマチ(以下、RA)は、

1)多発性の関節炎と

2)関節破壊を主徴とする全身性自己免疫疾患です。

 

杉並国際クリニックの初診の方の受診動機は、

1)関節の痛み、

2)関節の腫れ、

3)関節や筋肉のこわばり、が多いです。

これは、全国的な傾向とほぼ一致しています。

 

 

わが国のRAの患者数は60万人とも70万人、有病率としては0.6~1.0%と推定されています。男女比は1:3~4で女性に多く、また20歳代から60歳代の就労可能年齢に多く発症します。そのため、社会的生産性にも大きく影響することが指摘されています。

 

有病率として推定される0.6~1.0%という数字は、とても小さい限られた数字であるという印象が持たれがちですが、この数字はリウマチ専門医が扱っている患者の割合とは甚だしく異なります。

その理由は、RAを疑うべき症状や病気をもっている患者、すなわちRAと鑑別しなければならない患者数がとても多いからです。

ですから、リウマチ診療においては除外診断のための臨床能力がとりわけ重要になります。

RAの診断基準においても除外診断の必要性に関しても記載されていますが、具体的な除外診断の対象疾患は明記されていません。

2010年ACR/EULAR RA分類基準の別の問題点として、鑑別診断が各自に委ねられていることが挙げられます。

リウマチ診療の現場ではRA以外の関節疾患(変形性関節症、乾癬性関節炎、痛風性関節炎、偽痛風など)の鑑別診断が必要です。特に変形性関節症に代表される変性性/退行性/加齢性変化はRA診療において重要な鑑別病態になります。

 

このように、2010年ACR/EULAR RA分類基準の別の問題点として、鑑別診断が各自の医師に委ねられていることが挙げられます。その理由はRA分類基準(診断基準)を活用して診療できるのはRA診療に熟知した専門医を想定しているからです。

このようなことから、RAが疑われる際には、早期にリウマチ専門医を受診し、診断確定、治療方針を決めるべきであるとされているのです。

 

ところで1987年に米国リウマチ学会(ACR)から提唱された従来のRA分類基準に立ち戻って診断基準の変遷を振り返ってみると、この分類基準は、進行したRAを診断するのには有用でしたが、早期診断には不向きでした。

RAの早期診断がとりわけ重要なわけは、発症早期から関節破壊が進行することが知られているからです。

こうした背景の中で、2010年に米国リウマチ学会(ACR)と欧州リウマチ学会(EULAR)よりRAの改訂分類基準が発表されました。この分類基準では、臨床的滑膜炎が存在しなければRAの診断に至らないことが重要な点です。

 

関節リウマチの診断のポイント(参照)は、この臨床的滑膜炎の存在の他に、リウマトイド因子(RF)や抗CCP抗体に最大3ポイントが与えられていることが注目されます。

 

参照:関節リウマチ早期診断・治療管理基準(杉並国際クリニック版)

①関節リウマチ早期診断・治療管理基準

7月6日(月)

 

前回はこちら


症例14(その2)

新型コロナウイルス 感染者・家族 遺族の証言
「これが差別か」
新型コロナ陰性~退院のあとに待っていたもの

 

その後も熱は下がらなかったがなかなか検査を受けられなかった。医師のすすめで胸のCT画像を撮った(註8:重症化リスクを早期に発見するうえでは、PCR検査よりも遥かに重要な検査だと思います。)ところ新型ウイルスの症状(註9:患者言葉なので仕方がないのですが、念のため。この場合、症状ではなく「検査所見」といいます。症状はあくまでも患者さん固有のものです。)が出ていた

 


「(保健所に)何を言ってもだめだから、結果で示すしかないから」(註10:この医師は、保健所行政の実態を知り、患者を救うために戦略的に行動していることがうかがわれます)って言われて、胸のCTを撮りに行ったんですよ。肺炎像が胸のところに出てて、コロナの可能性が高いって、その病院の先生から保健所に連絡してもらったんですよ。


そしたら「いったん帰って保健所からの連絡を待ってくれ」(註11:たいていの保健所には医師は所長を含めて2名程であり、必ずしも臨床医ではありません。保健師を含めて、事実上、上司からの指示待ち族なのでしょう。ですから、お伺いを立ててから行政判断をいただいて、それから動いているようなので、とても時間がかかります。現場に与えられた裁量権が乏しいため、現場の職員を非難することは的外れとされ、患者や医療機関は泣き寝入りを余儀なくされてきました。)って言われて。

そこから丸1日半全く連絡がなくて、1日半後に連絡が来てやっとPCR検査が受けられたっていう感じですね。

 

<明日へ続く>

7月6日(月)


前回はこちら

 

感染はウイルスの増殖スピードと生体防御能の競争です。

重症化する前に本疾患の山場があると考えた方がよいでしょう。

ですから早め早めに適切な漢方治療が必要です。

その上で改善徴候が見られなければ入院のタイミングを逃さないようにすることが肝要です。

感染が拡大している地域では,軽症者は自宅またはホテルで療養する,という指針が出されていました。

ここで重症化を防いで回復させることが,医療崩壊を防ぐ最も効率的な方法であり,漢方薬の重要な役割と考えます。

 

また生薬がもつ様々な薬理作用の中にはインターフェロン誘起作用があります。

その薬効をもつ生薬のなかで黄耆、白朮は第一弾『玉弊風散』に、艾葉、桔梗、紅花、紫根は第二弾«生薬マスク»に含まれています。


特にインターフェロンαは、ウイルスの増殖を防ぐための重要なサイトカインです。

このインターフェロン産生経路は複雑で,産生までに非常に長い時間を要します。

体内でのウイルスの増殖速度とインターフェロンα産生速度によって,重症化するか治癒に向かうかが決定されるので,いかに生体防御機能が早く働くかが重要な鍵となるのです。

こうした生薬をあらかじめ用いることで,インターフェロンαを産生するために重要なIRF-7の発現が上昇し,感染が起こった場合にすぐにインターフェロンαが産生できる,という準備状態をつくることができます。

インターフェロンα産生の準備状態をつくるほか,ウイルス粒子に結合して複合体を形成し,細胞への侵入を抑制すること、細胞内ストレス応答の役割を持つオートファジーの誘導を促進して,インフルエンザ感染によるオートファジー機能不全を軽減すること,およびインフルエンザ感染により破綻した解糖系-ミトコンドリア間の細胞内エネルギー代謝の恒常性を改善する作用を有することなどを示す報告もあります。 

感染前に投与することで,これらの機序により,感染の重症化を防いでいるのです。
 

これらはインフルエンザウイルスを使った研究であるが,他のウイルス感染でも漢方薬の補剤投与により,生体防御機能を上げておくことは重症化予防につながると推測できます。

7月5日(日)

取材報道<NHK特設サイト 新型コロナウイルス>から学ぶ14症例の研究


新型コロナウイルスに感染したとき、どんな事態に直面するのか。感染した人や家族の話を通して、その一端を知るため、NHKが行ったインタビューの内容をできるかぎり詳細にお伝えします。

 

以下は、取材記事を下敷きとし、加筆や編集部分は赤もしくは緑文字として区別しました。

新型コロナウイルス 感染者・家族 遺族の証言

4月27日取材 福岡放送局 森並慶三郎



福岡市に住む38歳の自営業の男性は、新型コロナウイルスが陰性となって退院したあと、病院や美容室の利用を拒否されたといいます。「これが差別かと思った」。男性の話です。

 

症例14(その1)

第1節:コーヒーの味がしない病院からは“来ないでくれ” 

男性に症状が出たのは3月下旬。
友人たちと食事をして帰宅しようとしたとき、異変を感じた

 

ごはん食べて、帰りにコンビニでコーヒー買って飲んだら全く味がしなくて。コーヒー一気飲みできるくらい、味がなかった(註1:味覚障害が初発症状という特徴的なケース)ですね。


まさかと思って(自宅で)目の前にあった香水をにおったらにおいがなく(註2:嗅覚脱失も味覚障害関連の症状です)て。

熱を測ったら38度5分(註3:体温が38.5℃になっても発熱の自覚がなかったとすれば、発熱に鈍感な体質か、平熱が高めであったのかもしれません。いずれにせよ、味覚や嗅覚が障害される前に、すでに微熱が生じている可能性があったことは否定できません。そして、この段階で感染性あり、ということになるでしょう。)あったんですよ。


で次の日、自分の知り合いの内科に電話して、こういう症状だっていうふうに言ったら、「薬を出すからとりあえず病院には来ないでくれ」と。「処方箋だけメールで送るから、それを持って薬局に行って飲んでくれ」と。「それを3日間飲み続けて症状が治まらなければ、コロナの可能性が高い」(註4:この医師の判断は、この段階では妥当だと思います。)と。


結構強い抗生物質とせき止めと鼻水の薬、あと熱さましをもらって3日間飲んだ(註5:処方について異議あり!特に抗生物質と熱さまし⇒この場合消炎解熱剤か?を処方することには慎重であっていただきたいと思います。しかし、このような処方をする医師が多数に及んでいることも、残念ながら事実のようです。)んですけども、全然、症状が改善されず、

「改善されません」と先生に言ったら、「保健所に電話しよう」(註6:この医師も、本来であれば抗生剤や解熱剤を処方したくなかった可能性があります。つまり、保険所でPCR検査を拒否されないような条件づくりのために、やむを得ず処方された可能性があります。)って言って電話してくれたんですよ。


でも保健所は門前払いで全然取り合ってくれなかった。「検査できません」(註7:患者や主治医の願いと努力は無にされてしまいました!)と。

 

<明日へ続く>