<今月の論点:リウマチ膠原病診療の盲点―心療内科指導医・専門医 兼 リウマチ専門医 の立場からー>

 

③NPSLEの類型について

米国リウマチ学会によるNPSLEの分類は、出現する精神症状は以下の4つの主要症候群に分類しています。①認知障害(せん妄および認知症)、②精神病性障害、③気分障害、④不安障害です。

 

次のステップの「病因診断」はSLE患者では苦慮することが多いとされます。

 

その理由は、

①NPSLEはSLE以外の要因による精神障害(例:ステロイド精神障害)と症候学的に区別不能

 

②NPSLEには診断に有用な疾患特異的な単一の指標がない

 

③SLEの全身性の疾患活動性と連動せずに症状が出現することがある

 

そこで、必要になるのはNPSLE以外の要因を除外することが重要であると、西村先生は指摘しています。このあたりが、精神科医の仕事と言いたいところなのでしょうが、優秀な精神科医でも困難極まりない仕事だと考えます。

 

なぜなら実際の診断は、総合的に行わざるをえないからです。すなわち、臨床症状、血液および髄液検査所見、脳波、脳イメージング、免疫学的マーカーなどが判断材料になります。

 

たとえば、脳波の特徴としては半数以上に全般性除波化が観察されます。また、SLEをはじめとする膠原病では自己抗体が産生されます。この自己抗体が脳血液関門(BBB)を通過し、神経細胞やグリア細胞に結合すると精神障害をきたしやすくなります。脳血液関門(BBB)の透過性の評価にはQ-albumin(髄液と血清のalbumin比)が用いられることがあります。

 

こうした総合判断を、リウマチ医と精神科医が協働して行ったとして、どれだけ整合性ある統合的結論に結びつくかははなはだ疑問です。複数の専門医が一人の患者さんの一つの病気に関与する場合は、身体症状に対するアプローチと神経精神症状に対するアプローチに対する理解を何とか総合することはできても、すっきりと一つのまとまりに統合することは、それぞれの専門医にとっても事実上不可能になります。

 

そのような難題の受容を医療の素人である患者さん自身に負わせていかなければならないことになります。心と体とがバラバラにされたままの再統合されないままの治療を余儀なくされた患者さんの苦しみは、たいていの医師の想像を超えたレベルに達しています。

 

それでも、目の前に患者さんが存在する以上、何らかの有効な現実的手立てが求められることになります。

今月の論点:リウマチ膠原病診療の盲点

―心療内科指導医・専門医 兼 リウマチ専門医 の立場からー

 

 

②NPSLEの見立てのプロセスについて

 

NPSLEとは全身性エリテマトーデス(SLE)による神経精神症状(NP)です。

 

NPSLEの治療のためのポイントは、NPSLEの精神症状の診たてとマネジメント、精神科医との連携の重要性ということのようです。

 

リウマチ医は神経精神症状の診たて、マネジメントに苦慮しているのが現状であるため、精神科医との連携が重要である、ということはよくわかります。

その場合、NPSLEの患者さんは一つの病気のために複数の専門医を受診しなければならないことになります。

 

しかし、NPSLEは膠原病という身体疾患をベースとして神経精神症状を出現させていることから、心身症の延長であるという見方ができます。

 

もし、心身症を専門とする心療内科医が同時にリウマチ医であれば、NPSLEの患者さんは一人の主治医で済むということになるはずです。

しかし、両方の専門医の資格と臨床経験を持つ医師は国内で数名のみであるので、注目されるどころか、誰にも気づかれずに日蔭の存在に追いやられています。

 

一般に身体疾患患者における精神症状の診断は「症候群診断」と「病因診断」の2ステップで行われることを西村先生は説明していますが、その通りだと思います。

今月は、内部からでさえ、もはや絶滅危惧種と叫ばれつつある心療内科が如何に誤解されているか、混乱させられているか、という深刻問題点について考えてみたいと思います。すでに世間に広く広報されている具体的な声を題材にしました。

 

第4回:心療内科の今後と課題

 

わが国の心療内科の発展を図ります。

出典:日本心療内科学会HP

九州大学総長(元、九州大学医学部心療内科教授)久保千春

 

現代の日本社会は、政治経済社会の不安定、国際化、情報化、対人関係の厳しさ、少子高齢化、などにより、ストレスがますます増加しています。平成23年3月11日の東日本大震災および福島原発の放射能問題が大きな影響を及ぼしています。

 

医療については、現在、日本で増加している病気として、1)糖尿病、冠動脈疾患、がん、高血圧、脳卒中、肥満などの生活習慣病、2)動脈硬化、肺気腫、気管支炎などの老人病、3)うつ病、不安障害、適応障害、心身症等のストレス病があげられます。

 

現代医療の課題とニーズとしては、次のようなものがあります。

1)長寿社会であるがQOLは低い→全人的医療への期待

2)医療費の高騰→予防医療の充実

3)身体医学・西洋医学のみの限界→統合医療への期待

4)患者の意識の高まり→自分による治療法の選択

 

このような中で、心療内科の専門性は、

1)心身相関の病態を詳細に把握し、いくつかの心理療法に習熟しており、心身両面の治療ができる内科医、

2)生理・心理・社会・実存的側面からの全人的医療ができることです。

 

心療内科の発展は診療・教育・研究において進歩していくことが必要です。

 

診療では

単に典型的な心身症にとどまらず、プライマリケア、緩和ケアの分野でも積極的に行うことです。

 

また、他診療科や医療関係者との連携やチーム医療が重要です。

さらに、進歩している新しい知識と技術を取り入れると共に、新しい治療法の開発に取り組むことです。

 

教育では

全国の大学の医学教育カリキュラムに取り入れるようにすることや

若者に魅力ある教育、研修を確立し、多くの優秀な良き医療人を輩出することです。

 

研究では

1)心身相関についての生体レベルから、 組織、細胞、遺伝子レベルの研究、

2)環境(内的・外的ストレス)と生体との相互関係、

3)精神・神経・内分泌・免疫関連、

4)過敏性腸症候群、気管支喘息、糖尿病、疼痛性障害、摂食障害などの典型的な心身相関の臨床研究、

などを推進することです。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

久保先生からは、何度も励ましの言葉をいただいていて、私自身にとっても崇高な指導者のお一人です。この文書の対象は、第一義的には日本心療内科学会の会員ですが、示唆に富んだ内容であり、心療内科の現状から将来を展望する上での具体的指針ともなるべきドキュメントです。

 

 

心療内科の専門性は、

1)心身相関の病態を詳細に把握し、いくつかの心理療法に習熟しており、心身両面の治療ができる内科医、⇒いくつかの心理療法とありますが、もともと、心療内科は心理療法内科に由来しています。ただし私は心身両面の治療ができる内科医が行う心理療法は、すなわち心身医学療法であると考えています。ここでいくつかの心理療法というものの中には、新しいオリジナルな心理療法ないしは心身医学療法を開発して普及発展に努めることも含めたいと考えています。杉並国際クリニックでは、水氣道®や聖楽院の聖楽療法は、オリジナルの心身医学療法として診療の中に位置づけています。

 

2)生理・心理・社会・実存的側面からの全人的医療ができることです。

 ⇒また、こうした全人的医療の実現に向けて開発してきた心身医学療法が、水氣道®や聖楽院の聖楽療法であるといえます。

 

診療では

単に典型的な心身症にとどまらず、プライマリケア、緩和ケアの分野でも積極的に行うことです。⇒杉並国際クリニックは、典型的な心身症にとどまらず、プライマリケアを実践しますが、緩和ケアの分野を担当できる環境にはありません。

また、他診療科や医療関係者との連携やチーム医療が重要です。

 

⇒すでに院内でのチーム医療(医師・薬剤師・臨床心理士・鍼灸師・ソーシャルワーカー)の体制が確立し、地道な活動を展開しています。

 

さらに、進歩している新しい知識と技術を取り入れると共に、新しい治療法の開発に取り組むことです。⇒繰り返しになりますが、毎年、国際学会に出席して最先端の知識と技術に触れる機会を大切にし、かつ、水氣道®や聖楽院の聖楽療法という画期的な新しい治療法の開発ならびに発展のために取り組んでいます。

 

研究では、過敏性腸症候群、気管支喘息、糖尿病、疼痛性障害、摂食障害などの典型的な心身相関の臨床研究、⇒具体的疾患名が列挙されていますが、これらのう疾患は日常的に診療していますが、アレルギー内科専門医を兼ねる立場からは気管支喘息、リウマチ専門医を兼ねる立場からは疼痛性障害(線維筋痛症など)は日常診療の中から常に新しい研究課題を模索しています。

 

この他、久保先生が直接触れておられないテーマとして、杉並国際クリニックは、国際医学、外国人診療、とりわけ英語診療に力を注ぎ、心療内科の外来診療を英語で対応できるような高度な全人的医療を目指しています。

 

心療内科医は絶滅危惧種か?その1

 

今月は、内部からでさえ、もはや絶滅危惧種と叫ばれつつある心療内科が如何に誤解されているか、混乱させられているか、という深刻問題点について考えてみたいと思います。すでに世間に広く広報されている具体的な声を題材にしました。

 

 

第1回:患者の誤解(あなたは心療内科の患者様ですか?)

 

そのままコピーできないので、若干短縮し編集の手を加えました。

 

原文は、上記出典を検索してください。

 

 

読売新聞 オンライン 発言小町

 

タイトル「心療内科で傷つきました」2018年10月12日 17:50

5年ほど前から適応障害とうつ状態と診断され心療内科(病院A)に通院

この2~3ヶ月、気分の落ち込みも減り、そろそろ投薬を減らしたいと思い始めた。

先生の問診時間は2~3分と短く、②カウンセリングの時間も減らされたり、③いつもの担当の方が辞めたりと、なかなか自分の気持ちを上手く伝えられずモヤモヤしたことが続いていた。

(病院Aはカウンセリングと診察は担当者が別。)

 

 そこで心療内科もある総合病院(病院B)を受診。
 私が「病院Aではカウンセリングの時間を減らされてしまって…」と話をすると、

担当の医師から鼻で笑うように「え?うちだってカウンセリングなんて5分だけど?

長く話したいなら他所行って」と話し始めてすぐにガツンと言われ、堪らず泣いてしまった。

 

その医師曰く「うつ状態になっている原因は他の体調不良によるものかも知れないし、検査はしてみた方がいい」と言われたのと、ここひと月ほど風邪が治らなくてしんどかったので、今日は血液検査と胸部CTを撮りました。

 

結局今日は精神系の処方はされずに風邪薬だけでした。

結果を聞きに1週間後行かなくてはいけないのですが、正直行きたくありません。

また収まりかけてた不安な気持ちが復活して辛いです。

病院Aに戻すべきか、それともBに通うのがいいのか、もうごちゃごちゃしてます。

 

この投稿者に共感されるような方に参考にしていただきたいメッセージを豊中市の精神科クリニックのホームページから見つけましたので貼り付けます。

 

医療法人 秀明会 心療内科・精神科 杉浦こころのクリニック

 

理事長・院長の杉浦正義先生は、近畿大学医学部御出身の精神科指導医です。

 

 

 

心療内科とカウンセリングの違い

近年はメンタルのヘルス問題が深刻化していて、うつ病になる方も増えています。そういった中で、心療内科に行こうかカウンセリングに行こうか迷っている方も多いと思います。

 

心療内科の診察をカウンセリングと呼んでいる方もいますし、医師にカウンセリングを要求される方もいます。ハッキリと診察とカウンセリングを分けることが難しいポイントもありますが、どちらがよいというわけでなく、それぞれ特徴の違うものですので、医師とカウンセラー(臨床心理士)の役割を理解してもらう意味で説明したいと思います。

 

まず、心療内科・精神科などの医師は、精神的に困っている患者様に対して、こころの病気の背景としての心理・社会的要因を含めて、身体に現れる症状も考えて診断し、「病気を治療する」という医療的な視点での薬物療法や精神療法がアプローチの中心となります。もちろん、一人ひとりの気持ちを聞いて理解することも大事ですが、保険診療であることから考えてどうしても一人当たりに割ける時間は短くなってしまうので、ゆっくり話を聞くことに限界があります。症状が辛い状態で、生活に支障が出ている場合などは、お薬の治療を行わないと改善が難しいこともあります。

 

一方で、臨床心理士は長い時間をかけて(1回50分程度)、一人ひとりの気持ちを受容、共感、傾聴することを一番に重視しています。カウンセリングでは、自分の感情を表現したり、自分の問題をカウンセラーと一緒に考えたりすることで、気持ちが楽になって、自分がどうしたらよいのか、自分がやりたいことは何なのかなど、自己理解が深まり解決方法が見つかっていくと思います。「病気を治す」ということも目標の一つになりますが、病気ではなくても悩みや話したいテーマがあれば、それはカウンセリングの大事な目的になります。ですから、「カウンセリング」=「精神的な病気の人が受けるもの」という感覚は間違いです。カウンセリングでは、相談者のことを「患者」ではなく、「クライエント(依頼者)」と呼びます。

 

このように、カウンセリングと医療では視点が異なる点があります。医療機関での治療を長期間続けてもなかなかよくならないという場合には、異なる視点でのアプローチとしてカウンセリングを考えてみるのも大事な選択肢だと思います。薬物での治療とカウンセリングを平行して行うことがもっとも治療に適しているというデータもあります。どちらを受けることが正しいということは自分で判断することが難しく、迷うこともあるかもしれませんが、カウンセラーがお薬の治療も平行して行う必要があると判断した場合には、医療機関をご紹介することも可能です。

 

自分一人で悩むことに限界を感じたら、気軽に心療内科などメンタルヘルスの専門機関のサポートを受けてみてはいかがでしょうか?

 

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

精神科医の杉浦先生のメッセージは、いろいろな意味で示唆に富むものであるといえます。しかし、文末の結語を<自分一人で悩むことに限界を感じたら、気軽に心療内科などメンタルヘルスの専門機関のサポートを受けてみてはいかがでしょうか?>などと平気で書かれてしまうと、世間の混乱を増幅させてしまうので残念です。

 

精神科医であって、しかも精神神経科の指導医である方が、心療内科を標榜されることはご自由ですが、少なくとも、精神科と心療内科の違いをしっかり患者さんに説明していただかないと、患者さんばかりでなく心療内科専門医も非常に迷惑をいたします。<自分一人で悩むことに限界を感じたら、気軽に精神科などメンタルヘルスの専門機関のサポートを受けてみてはいかがでしょうか?>と訂正していただきたいものです。

 

そもそも、冒頭のキーワード・キーフレーズの流れにも問題があります。

 

メンタルヘルス⇒うつ病⇒心療内科に行こうかカウンセリングに行こうか迷っている方、このような方には、<カウンセリングに行かないのであれば、心療内科ではなく精神科を受診してください>とアドヴァイスすることが精神神経科指導医のお立場であるはずです。

 

<心療内科の診察をカウンセリングと呼んでいる方もいますし、医師にカウンセリングを要求される方もいます。>こうした誤解を増幅させ社会問題化のきっかけを作ったのが、他ならぬ精神科の先生方であるということを深く認識していただきたいものです。<心療内科の診察は身体の診察から始まるので、最初からカウンセリングを希望するのであれば、まずは精神科をご受診ください。>のようになぜ明確に書いてくださらないのでしょうか。

 

 

読売新聞 オンライン 発言小町

タイトル「心療内科で傷つきました」

 

読売新聞にも失望しました。この記事はタイトルからして誤解しています。

本来であればタイトルは精神科で傷つきました」

と訂正されるべきです。

 

投稿者には責任はありませんが、読売新聞の社会的責任は極めて重く、医療を意図的に混乱させいると批判されても仕方がないくらい悪質であるといわざるを得ません。

 

私は精神神経科指導医・専門医である杉浦正義先生とは全く面識がありませんし、個人攻撃をする意図は全くありません。むしろ、解り易い典型的な精神科医の思考法・表現法のサンプルを提示していただけたことに感謝している位です。ただ、どうしても心療内科指導医・専門医の立場から、ただしておかなければならないことを述べておきます。

 

<心療内科・精神科などの医師は、精神的に困っている患者様に対して、こころの病気の背景としての心理・社会的要因を含めて、身体に現れる症状も考えて診断し、「病気を治療する」という医療的な視点での薬物療法や精神療法がアプローチの中心となります。>この文章は、心療内科医と精神科医の役割の違いを非常にあいまいにしています。

 

精神科などの医師は、精神的に困っている患者様に対して、こころの病気の背景としての心理・社会的要因を含めて、身体に現れる症状も考えて診断し、「病気を治療する」という医療的な視点での薬物療法や精神療法がアプローチの中心となります。>と主語を精神科に限定するなら問題はありません。

 

そのかわり、心療内科を主語とするのであれば <心療内科などの医師は、精神的に困っている身体疾患に悩む患者様に対して、からだの病気の背景としての心理・社会的要因を含めて、身体に現れる症状の背景をも考えて診断し、「病気を治療する」という医療的な視点での薬物療法や心身医学療法がアプローチの中心となります。>のように、心療内科指導医・専門医の立場から添削させていただきます。

 

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

 

大学病院の心療内科のHPを紹介します。

 

東北大学心療内科です。

 

<杉並国際クリニックの立場から>でコメントを加えることにしました。

 

 

摂食障害

 

【神経性やせ症】(拒食症)、【神経性過食症】は、やせている状態を美とみなす社会風潮の影響を受け、思春期の女性が罹患する【摂食障害】です。これらは、急激な栄養低下が生じるか病悩期間が長引くと、横紋筋融解、心不全、腎不全、脳萎縮、骨粗鬆症、骨髄膠様変化、消化管運動異常などが生じ、生命の危険を伴う疾患群です。

 

最近は男性や20代以上の年齢層でも多くなっています。若い女性で食事量が不足し、低体重性の無月経がある時は、神経性やせ症が疑われます。嘔吐を繰り返す、緩下剤や利尿剤を大量に使用する場合、電解質異常から死に至る場合があり、専門的な治療が必要です。心療内科では個々の患者さんにあわせたテーラーメイドの治療を行っています。摂食障害治療支援センターを院内に開設していますのでそちらも参照して下さい。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

摂食障害は精神的な理由で食事の摂り方が異常になる疾患で、東北大学心療内科は

<【神経性やせ症】(拒食症)、【神経性過食症】は、やせている状態を美とみなす社会風潮の影響を受け、思春期の女性が罹患する【摂食障害】です。>

と説明しています。

 

しかし、摂食障害は神経性やせ症、神経性過食症の他に、【過食性障害】があり、三病型に分類されます。

 

杉並国際クリニックでは摂食障害といえば、【過食性障害】>【神経性過食症】>>【神経性やせ症】(拒食症)です。

 

摂食障害は、最近は男性や20代以上の年齢層でも多くなっています。このうち、【神経性やせ症】(拒食症)の患者さんは病識に乏しいことが多いためか、自らの意思で受診される方は少ないです。しかも、医療機関を受診する段階で、すでに入院加療を要するケースが目立ちます。

 

これに対して、【神経性過食症】の多くは外来通院によるケアが可能です。

 

過食性障害は、むちゃ食い障害とも呼ばれ、反復するむちゃ食いエピソードを示す障害です。過食性障害では、神経性過食症と同様に、繰り返される過食が特徴ですが、神経性過食症と異なり嘔吐や下剤といった代償的ダイエット行動は伴いません。また、その過食には苦痛を感じており、

1)早食い、

2)苦しいほど満腹になるまで食べる、

3)空腹感がなくても食べる、

4)過食を知られるのを恥じて一人で食べる、過食後に自己嫌悪やうつ気分、

5)強い罪責感に苛まれる、

のうち3つ以上当てはまり、習慣化して行われる(3ヶ月にわたって週1回以上のペースで)といった状態です。代償的なダイエット行動を伴わない過食症のため、過体重や肥満を呈する場合が多いことも報告されています。

 

東北大学の心療内科では<個々の患者さんにあわせたテーラーメイドの治療を行っています>とのことですが、大学病院でこの姿勢を明確にすることは尊敬に値します。杉並国際クリニックもこの姿勢を見習いたいところです。

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

 

大学病院の心療内科のHPを紹介しております。

 

まずは、東北大学心療内科です。

 

<杉並国際クリニックの立場から>でコメントを加えることにしました。

 

東北大学付属病院のホームページから

 

心療内科のご案内

 

対象疾患と診療内容

 

消化器疾患 (その3)

治療法としても、薬物療法だけでなく、自律訓練法、交流分析法、認知行動療法、絶食療法を行っています。東北大学病院心療内科の機能性消化管障害に関する診療・研究レベルは世界的に高い評価を得ています。

 

機能性消化管障害に似ていますが、明瞭な消化管運動異常を示す疾患群には消化管機能検査が必要です。この消化管運動異常症の代表は、【慢性偽性腸閉塞(CIPO)】や【重症便秘】などの小腸・大腸運動異常、【ガストロパレーシス】などの胃運動障害、【食道アカラシア】や【膠原病による食道運動障害】などの食道運動異常などです(図2)。治療は、食道アカラシアに対しては、バルーンを用いた食道拡張術を施行しています。これらの疾患群の根本には筋層間神経叢変性などがありますので、外科、内科各科、総合病院と連携します。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

<東北大学病院心療内科の機能性消化管障害に関する診療・研究レベルは世界的に高い評価を得ています。>その通りです。消化器内科や心療内科の指導医・専門医で、これを疑問視する人は皆無だと思います。

 

たしかに、消化管運動異常症としては、【重症便秘】などの小腸・大腸運動異常、【ガストロパレーシス】などの胃運動障害、等が代表的疾患であり、東北大学病院心療内科の得意分野であると思われます。

 

ただし、【慢性偽性腸閉塞(CIPO)】、【食道アカラシア】や【膠原病による食道運動障害】などの食道運動異常は、消化器内科の専門領域ではあっても、心療内科の領域であるとは考えにくいです。

 

ここでは、心療内科が取り組む小腸・大腸運動異常による【重症便秘】について概説することにします。これは、慢性便秘(症)の分類に当てはまらない便秘症です。症状として排便困難感や残便感を訴えるが、大腸通過時間検査や排便造影検査等による精査を行っても異常を認めず、大腸や直腸内に非生理的な便の貯留を認めない状態です。

 

「慢性便秘症診療ガイドライン2017」に準拠して原因、症状ならびに病態から慢性便秘を考える消化器内科医の定義と分類からすれば、真の便秘症ではないこととされてしまう可能性があります。しかしながら、便秘とは、量的にも質的にも生理的排便ができない状態です。したがって、毎日排便があっても、その排便がスムーズでなく不快であれば、便秘であることには変わりがないはずです。

 

排便することに反復的・持続的な思考や衝動を持ってしまう排便強迫性障害(排便強迫神経症)であると考えられます。背景としては、過去に排便に関する辛い経験をしたことがある人に発症することが多いようです。

 

便秘の重症度

便秘の重症度は、過去1週間を振り返って便秘の症状がどうであったかを記録した。便秘の症状については、下記の5段階で評価した。

 

0:なし(便秘の症状が全くない)

 

1:軽度(便秘の症状がほんのわずかある)

 

2:中程度(便秘ではあるが、便秘の症状は強くない)

 

3:重度(便秘が強く排便が困難である、またはトイレに行ってもわずかな

排便感しかない)

 

4:きわめて重度(頑固な便秘、排便がほとんどない、またはトイレに行って

もほとんど排便感がない)

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

 

大学病院の心療内科のHPを紹介します。

 

まずは、東北大学心療内科です。

 

<杉並国際クリニックの立場から>でコメントを加えることにしました。

 

東北大学付属病院のホームページから

 

心療内科のご案内

 

対象疾患と診療内容

 

消化器疾患 (その2)

 

機能性消化管障害では、ストレスを受けてから脳機能が変化し、消化管が影響を受ける脳→腸の病態経路があります。

それだけでなく、各臓器の信号が脳に伝達されて脳機能が変化する腸→脳の経路が病態形成を担っています。

これらの病態は、消化管機能検査と脳機能画像を用いて明らかにできます。

このため、機能性消化管障害はストレス関連疾患全般に応用可能なモデル病態と見なされています。

これらに対しては、消化管内圧測定、胃電図、バロスタット、マーカー消化管通過時間測定、脳機能画像、遺伝子多型分析、バイオマーカー、計量心理学的評価など、国内で最も充実した評価システムを用いて評価と診断を行っています。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

<ストレスを受けてから脳機能が変化し、消化管が影響を受ける脳→腸の病態経路があります。それだけでなく、各臓器の信号が脳に伝達されて脳機能が変化する腸→脳の経路が病態形成を担っています。>

と解説されていますが、

これを<脳腸相関(brain-gut interactions)>といいます。

これを簡単に言い換えると、中枢神経系と消化器の働きが繋がっている、ということです。

 

日常臨床では「心理社会的ストレスによって過敏性腸症候群患者の消化器症状が発症もしくは増悪する」あるいは「消化管刺激に対する過敏性腸症候群患者の内臓知覚が過敏である」という現象がその代表例です。

 

これらの病態は、消化管機能検査と脳機能画像を用いて科学的・視覚的に分析できるようになりました。こうした脳腸相関の分析手法の発達により、<機能性消化管障害はストレス関連疾患全般に応用可能なモデル病態>と見なされるになりました。

 

東北大学心療内科は、こうした理論をもとに、消化管内圧測定、胃電図、バロスタット、マーカー消化管通過時間測定、脳機能画像、遺伝子多型分析、バイオマーカー、計量心理学的評価などを駆使できるので、国内で最も充実した評価システムを用いて評価と診断を行っているという自負が見られます。

 

第一線の医療機関は、このような環境には恵まれないので、世界最先端の研究に参画することは望めません。しかし、大学での研究成果は、日常臨床において大きな助けになってきたことは間違いありません。

大学病院の心療内科のHPを紹介します。

 

まずは、東北大学心療内科です。

 

<杉並国際クリニックの立場から>でコメントを加えることにしました。

 

東北大学付属病院のホームページから

 

心療内科のご案内

 

対象疾患と診療内容

消化器疾患 (その1)

消化器症状が持続するにもかかわらず、内視鏡、消化管造影、CTなど一般的な検査では異常が見つからないものを機能性消化管障害と呼びます。【過敏性腸症候群】や【機能性ディスペプシア】がその代表です。それだけでなく、機能性便秘、機能性下痢、中枢性腹痛症候群、機能性食道障害など、多くがストレス関連疾患の要素を持っています。慢性に経過するため、患者さんの生活の質(QOL)が著しく低下する病態です。機能性消化管障害を医療従事者側が比較的軽い病態と考えているのに対し、患者さん側が極めて重大に感じている”unmet medical needs”であることも判っています。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

消化器心身症診療(消化器疾患の心療内科診療)の国内のメッカである東北大学心療内科は、最初に消化器疾患の案内を掲載し、機能性消化管障害について詳しく説明しています。

 

機能性消化管障害とは、<消化器症状が持続するにもかかわらず、内視鏡、消化管造影、CTなど一般的な検査では異常が見つからないもの>という説明で十分だと思います。東北大学心療内科のように大学病院などの総合病院の心療内科の強みは、内視鏡、消化管造影、CTなど一般的な検査態勢が整っているため、除外診断(機能性消化管障害以外の、明らかな器質的疾患の有無を診断すること)が容易であるということです。

 

これに対して、高円寺南診療所30年の歴史で経験してきた典型例は『胃腸の具合が悪いので、大病院で精密検査を受けたのですが、異常が見つからず困っています』というパターンです。

 

除外診断は、心療内科の診療にあたっての大前提なので、このようなケースでは、初期から心身医学的アプローチを開始することができます。ただし、機能性消化管障害に関しては形ばかりでなく機能を評価しなければならないのですが、それが十分に検討されていないケースが多いことを知りました。そのため杉並国際クリニックでは、消化管造影検査をテレビ画像で観察することを、高円寺南診療所時代以上にしっかりと行っていく計画をたてています。

 

<機能性消化管障害を医療従事者側が比較的軽い病態と考えているのに対し、患者さん側が極めて重大に感じている”unmet medical needs”である>ということで、これが原因で患者さんが医療不信に陥ったり、ドクターショッピングを繰り返すようになったりするので現代医療に関する社会問題にまで発展しています。たしかに<慢性に経過するため、患者さんの生活の質(QOL)が著しく低下する病態>であるといえます。

 

杉並国際クリニックは、こうした不条理に悩む患者さんを温かく迎え入れ、一つ一つの診断および治療のステップを大切にする過程で、相互の確かな信頼関係を築き、真の意味での主治医機能を果たせるようになることを目指しております。

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

 

すでに日本心療内科学会のHPについてコメントを前回まで続けてきました。

 

今回からは、大学病院の心療内科のHPを紹介します。

 

まずは、東北大学心療内科です。

 

<杉並国際クリニックの立場から>でコメントを加えることにしました。

 

東北大学付属病院のホームページから

 

心療内科のご案内

 

対象疾患と診療内容

診療対象は心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する内科疾患です。特定の臓器だけでなく、内科を中心にしながらもその他の診療科も含む身体各臓器がストレスの影響を受けている時に心療内科の診療が効果を発揮します。

 

全国的には心療内科では循環器、呼吸器、消化器、内分泌、代謝、腎泌尿器、神経、血液、免疫、アレルギーなど内科疾患を中心に、疼痛、婦人科、耳鼻科、皮膚科その他の各疾患群にもストレスが関与している場合に対応しています。以下に東北大学で特に頻度が高い疾患群への診療を解説します。

 

 

<杉並国際クリニックの立場から>

東北大学心療内科の診療対象は<心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する内科疾患です。>としています。これは、心療内科としては一般的な説明ですが、<心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する疾患>は内科領域に限定されないのが現実です。

 

また、逆に、<心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する内科疾患>の診療を永らく経験してみると、必ずといってよいほど、内科領域以外の身体領域での疾患や症状を伴っています。

 

このような場合であっても、内科疾患は他の身体領域での疾患や症状とは密接な関連性を持っていることが多く、杉並国際クリニックでは、心身相関ならぬ臓器間相関という視点から総合診療をしていきます。このような診療スタイルは心療内科というよりも心身医療科と呼ぶべきかもしれません。

 

東北大学心療内科も<特定の臓器だけでなく、内科を中心にしながらもその他の診療科も含む身体各臓器がストレスの影響を受けている時に心療内科の診療が効果を発揮します。>と宣言していますので、心療内科を軸としながらも、心身医療科としての一定の役割を果たしているのだと思います。

 

それでは、心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する内科疾患とは、どのような疾患かということになりますが、東北大学心療内科のHPで<全国的には心療内科では循環器、呼吸器、消化器、内分泌、代謝、腎泌尿器、神経、血液、免疫、アレルギーなど内科疾患を中心に>対応しているという説明で、ほぼ良いのだと思います。

 

杉並国際クリニックが標榜している「内科」もこのような領域です。これらの中でも杉並国際クリニックが標榜する「アレルギー科」はアレルギー内科(気管支喘息など)に限定されず、花粉症・アトピー性皮膚炎など眼科・耳鼻咽喉科・皮膚科の領域にも及んでいます。また、「リウマチ科」はリウマチ内科(関節リウマチをはじめとする膠原病、自己免疫疾患など)に限定されず、骨粗鬆症や変形性関節症など整形外科の領域にも及んでいます。

 

東北大学心療内科は、<内科疾患を中心に、疼痛、婦人科、耳鼻科、皮膚科その他の各疾患群にもストレスが関与している場合に対応>していることが表示されていますが、基本的には杉並国際クリニックのスタンスと同じであることがわかります。特に、疼痛は「線維筋痛症」などの慢性難治性疼痛性疾患を高円寺南診療所時代にすでに多数例経験し実績を重ねた結果、決して難治性ではないことを国内外に向けて発信しています。

 

内科2

 

心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

それは日本心療内科学会のHPです。

 

心療内科Q&Aのコラムを読むことができます。

 

Q&Aは、想定した事例です。Q&Aや疾患についてのご質問、病院の紹介等は、受け付けておりませんのでご了承下さい。※「質問」をクリックするとが表示されます。

 

 

通院中の皆様が、一般論であるこのQ&Aを読んでいただくためには、実際に即した具体的な解説が必要だと考えました。そこで、「質問」「答え」の後に、<杉並国際クリニックの見解>でコメントを加えることにしました。

 

 

「質問24」

息子のことですが、大学生になっても大事な持ち物をなくしたり、ミスや忘れ物をすることが多く、困っています。

 

よく話を聴いていなくて違うことをする、と高校生の時、先生から注意をよく受けました。

 

これでは大学を卒業できるのか、就職活動はどうなるのか、先行きが不安です。

 

どこの科の先生にお聞きしていいか迷っています。

 

アドバイスをいただけないでしょうか?

 

 

「答え」

大学生の息子さんのことで心配をしておられるのですね。

 

忘れ物やミスが多いので大学生活にさしつかえがあるのではないか、就職活動はだいじょうぶなのか、将来社会に出た時にやっていけるのだろうか、といったことが一番の心配なのではないかと想像します。

 

最初に確認しておきたいことがあるのですが、ミスや忘れ物が多かったり、他人の話をよく聞いていなかったりというようなことが問題になったエピソードは、息子さんが幾つの頃まで遡れますか?

 

小学校の低学年の頃、今から思い起こすとどのようなお子さんだったでしょうか。

 

あるいは小学校入学以前はどうだったでしょうか?

 

その後、中学、高校時代を息子さんはどのように過ごしてこられたのでしょうか。

 

これらのことは、現在の息子さんの状況をどう考えるかにとって重要なので、ぜひしっかりと振り返ってみていただければと思います。

 

もし、小学生の頃やその前後には大きな問題がなく、高校で先生に指摘されたあたりが問題の始まりなのであれば、息子さんのうっかりミスは、もしかすると誰にでもある性格や傾向が少し目立つだけということなのかも知れません。

 

それでも、もし息子さん自身が大学でとても困っているのであれば、それはそれでなんらかのお手伝いがあったほうが良いと思います。

 

もし、子供の頃、それもかなり早い段階からの問題が今でも続いているということであれば、一度そのような問題に詳しい専門家に相談するのがよいと思います。

 

具体的に言いますと、各大学には、必ず学生のための相談室や、支援室という名称の組織があります。

 

そこには上記のような問題の専門家がいます。

 

息子さんに相談に行くことを勧めてください。

 

息子さん自身がどのくらい困っているのかということが出発点になります。

 

もう大学生なのですから、息子さんの意思を一番大事にしてあげてほしいと思います。

 

さて、念のために、もし息子さん自身が自分の状況に困っていて、大学の相談機関の先生との話合いのなかから、さきほど触れた、子供のころから続く自分自身の問題について、もっとはっきりしたことが知りたいというようにお話がまとまりましたら、精神科、児童精神科などの医療機関を受診していただいて診断をしていいただくのがよいと思います。治療は、身体症状がみられた場合には心療内科的な全人的アプローチが必要です。

 

その場合、大学の相談室のほうでもそのような専門機関の情報をもっていますので、紹介してもらうことも可能だと思います。

 

もしそういうことを心配する必要がない場合でも、就職活動はどのような学生にとっても苦労することなので、必要な相談部署(大学には必ず就職活動などのキャリア支援を行う部門があり、学生さんはそれを利用できるようになっています)を利用するように息子さんに勧めてください。

 

(齋藤清二)

 

 

<杉並国際クリニックの見解>

回答者の齋藤政清二先生は<もう大学生なのですから、息子さんの意思を一番大事にしてあげてほしいと思います。>と述べられていますが、たしかに、この種の相談では、誰が本当に困っているのか、誰が真の病人なのかを見極めることが大切だと思います。

 

相談者の一方的な相談内容に対して、回答者は安易にアドバイスをすべきではないというのが杉並国際クリニックのスタンスです。

 

困っていて、不安で、迷っていて、専門医のアドバイスを求めているのは母親です。しかし、息子さんが同様に、困っていて、不安で、迷っていて、専門医のアドバイスを求めているのでしょうか。それすら明確でないような相談に対してとりとめのない回答をすることは専門家として望ましくないと考えます。

 

場合によっては、母親の息子に対する望ましくない介入を強化し、息子さんをより苦しめることに加担しかねないからです。つまり、ケアを要する患者さんは、実は母親、というケースである可能性があるということです。

 

 <もし息子さん自身が自分の状況に困っていて、大学の相談機関の先生との話合いのなかから、さきほど触れた、子供のころから続く自分自身の問題について、もっとはっきりしたことが知りたいというようにお話がまとまりましたら、精神科、児童精神科などの医療機関を受診していただいて診断をしていいただくのがよいと思います。>というのが、齋藤先生のご回答であれば、そもそも、

 

心療内科学会のホームページのQ&Aにこのような事例を掲載することにどれだけの意味があるでしょうか。

 

心療内科専門医は、萬(よろず)人生相談者、保険が効くお得なカウンセラー、プチ精神科医などと、来談者から勝手な誤解を受けることがしばしばあります。

 

それを助長しかねない記事であることを懸念します。

 

<治療は、身体症状がみられた場合には心療内科的な全人的アプローチが必要です>というアドバイスは、誤りではありませんが、このような相談を持ち込む状況にあるお母様には、なかなか通じにくいアドバイスだと思われます。