線維筋痛症に関する国際学会報告(速報)No10

 


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昨年の3月にウィーンで開催された第1回の線維筋痛症の国際学会に参加してきましたが、残念なことに日本人医師は私一人でした。第2回の今年は、Covid-19パンデミックのため延期に加えてバーチャルでの開催となりました。

 

本日紹介する演題は、まず

1)痛みの本質に関連する提言であり、「痛みとは何か」ということを線維筋痛症の患者さんと理解を深めるうえでとても大切な内容です。

ついで2)線維筋痛症に対する非薬物療法(物理療法や補完療法)の治療効果を科学的に評価することの現時点においての問題点が指摘されています。

 

1) について、私は、「痛み」という症状を否定的にばかりは考えておりません。「痛み」の役割を理解するためには、もし「痛み」が無かったら、健康で幸福な生活を続けていくうえでどのような障害がもたらされ、またどのような不都合が生じるかについて研究すると良くわかります。

その点、私は「先天性無痛無汗症」の患者さんの感覚障害について研究し、東京大学から博士(医学)の学位を受けました。

ですから、「痛み」の本質的な役割についての重要性はより深く認識することができるようになったと思います。

それ以前に、大切なのは、「痛み」の本質をより良く理解することが、治療促進に繋がるということです。

 

「痛み」は一種類ではなく、また「痛み」の部位に関して脳が誤認識することがあり、しかも痛みの部位と性質を誤認識したままでは有効な治療に繋がらないことを指摘しておきたいと思います。そこで、最後に解説を加えることにしました。

 

2) について、私は一次性線維筋痛症の多くは根治可能であると考えていますが、その治療方法は薬物療法ではなく、運動療法や心身医学療法などの非薬物療法が鍵になると考えています。鍼灸療法、水氣道、聖楽療法などは、多くの線維筋痛症患者を完治させてきた実績があります。

 

 

 

HBOT, Neurofeedback, TMS and Other Stories:
The Never Ending List of Physical Therapies for Fibromyalgia

 

HBOT、神経フィードバック、TMSなどの体験談。
線維筋痛症のための理学療法の終わりなきリスト

 

 

Roberto Casale

(ロベルト・カサーレ)

 

Opusmedica, PC&R Patient, Care & Research Network, Italy

(Opusmedica, PC&R Patient,治療・研究ネットワーク、イタリア)

 

 

Summary 

 

The title of this presentation seems to be tremendously negative toward the so called physical and complementary therapies for fibromyalgia. Indeed most of the physical therapies so far used showed some benefits to the patient. What we want to stress is not the  uselessness of all these treatments that have been used and whose results have published in  authoritative journals rather that  the  substantial  similarities of results in average not exceeding 30% of positive response.
This puts the accent on some possible factors:
1)a substantial lack of aknowlwdge of the physiological mechanisms which are at the basis of the use of physical agents to control pain. For instance TENS wich is one of the most used electrical therapies is used   without a real acknowledgement of the different neural pathways activated changing intensity duration and frequency of stimulation;
2)  some therapies are “unspecific”, namely they do not have a defined target as it is for chemical compounds   we are increasingly using more selective and targeted drugs toward one or another mechanism to control pain. For instance some therapies based on mechanical stimulation have more or less the same mechanisms and the studies so far present in literature vary greatly only in the site of stimulation and in the way changes in the nervous system are recorded. In literature, the comparison data between all these techniques are very few and with not perfectly comparable data, do not allow to define which are the best parameters, including the type of stimulus.
3) Another critical point is the empirism used in the application of a physical therapy that is mainly unspecifically application on the painful site. However this way of application do not take into account referred as well as the projected pains.
Another series of criticisms come from the aetiopathogenesis of fibromyalgia. Fibromyalgia must be considered a broad label including forms of fibromyalgia where the physical symptoms are the most relevant and where a targeted physical therapy may be suggested. At the other end of the same rope, the fibromyalgic clinical picture may be dominated by psychological or even psychiatric features. In this last case physical therapies may be just prescribed as possible adjuvants.
Very promising therapies such as the use of hyperbaric oxygen (HBOT) or the use of oxygen in a mixture with ozone (O2O3) have obtained some results by means of an activation a series of broad mechanisms such as the induction of free radicals scavengers and they may be prescribed in a more extensive number of patients. In these cases the critical point is that sometime what is not correct are the parameters measured to ascertain the efficacy of a given therapy.
In this broad range of clinical presentation the prescription of physical therapies should be driven by the clinical picture of the single patient and the decision to prescribe one therapy rather than another must be shared with the patient: heating may be extremely useful in some patients while in other heating may enhance pain, a transcranial stimulation may not be accepted by the patient. Also physical activity has to be chosen in relationship to the actual physical condition of the patient as a normal exercise can be perceived as a physical overload by another patient.
As above stated physical therapies must be used as they are substantially without side effects and may relief symptoms in a non irrelevant percentage of pain. However more attention must be put on the choice of the therapy and this choice is strongly driven by the clinical picture of the single patient.

 

この演題のタイトルは、いわゆる線維筋痛症のための物理療法や補完療法に対して、非常に否定的であるように思われる。

実際、これまで使用されてきた物理療法のほとんどは、患者に何らかの効果を示していた。

 

私たちが強調したいのは、使用されているとその結果が権威ある学術誌に掲載されているすべてのこれらの治療法の無駄ではなく、むしろ肯定的な反応の30%を超えない平均の結果の実質的な類似性であることである。これは、いくつかの可能性のある要因に重点を置く。

 

 

これは可能性のあるいくつかの要因に重点を置く。

 

1) 痛みを制御するための物理的な治療手段の使用の基礎となる生理学的なメカニズムの認定の実質的な欠如。

 

註:

原文ではaknowlwdgeと表記されていますが、acknowledge(動詞:認定する)もしくはacknowledgement(名詞:認定)の誤記であると思われます。文法上は、名詞となるのが適切です。

 

 

2)いくつかの治療法は「非特異的」である。すなわち、ちょうど我々が痛みを制御するために、ある一つの、または別のメカニズムに向かってより選択的かつ、ますます的を絞った化学化合物を使用するようには、それらの治療法は特定された一つのターゲットを持っていない。

 

例えば、機械的刺激に基づいていくつかの治療法は、多かれ少なかれ同じメカニズムを持っており、これまでのところ文献に存在する研究は、刺激の部位と神経系の変化が記録される方法のみで大きく異なる。文献上では、これらのすべての技術間の比較データは非常に少数であり、完全に比較可能なデータではなく、刺激の種類を含め最高のパラメータであると定義することはできない。

 

 

3)もう一つの重要なポイントは、主に痛みのある部位への特異的ではない物理療法の適用に使われている経験論である。
 

しかし、このような適用方法では、関連痛(飯嶋註:解説参照のこと)と同様に放散痛(飯嶋註:解説参照のこと)も考慮されていない。

別の一連の批判は、線維筋痛症の病因から来ている。

 

線維筋痛症とは、幅広い一個の標識であって、それは身体的症状が最も関連性が高く、標的となる一つの物理療法が示唆されるが、様々な線維筋痛症の形態を含むものであると考えなければならない。

 

同じ一本の綱の反対側では、線維筋痛症の臨床像は心理学的、あるいは精神医学的特徴によって支配されているかもしれない。

このような場合には、物理療法が補助療法として処方されることもある。

 

そのような高圧酸素療法(HBOT)の使用やオゾン(O2O3)との混合物中の酸素の使用などの非常に有望な治療法は、フリーラジカル・スカベンジャー(飯嶋:註)の誘導などの一連の広範なメカニズムの活性化によっていくつかの結果を得ており、それらはより広範な患者の数で処方される可能性がある。このような場合に重要なのは、ある任意の治療法の有効性を確認するために測定されるパラメータが正しくない場合があるということである。

 

註:

フリーラジカルスカベンジャーは、一般的にはラジカル捕捉剤を意味する。現在、脳保護剤として脚光を浴びていて、急性の脳虚血発作や脳梗塞後の血流再開時に発生するラジカルを捕えて脳神経を保護する働きを持つ抗酸化剤でもある。

 

 

 

このような幅広い臨床症状においては、理学療法の処方は個々の患者の臨床像に基づいて行われるべきであり、ある一つの治療法ではなく、別のある一つの治療法を処方するかどうかの決定は患者と共有しなければならない:ある患者では温熱が非常に有用であるかもしれないが、ある患者では温熱が痛みを増強させるかもしれないし、経頭蓋刺激は患者に受け入れられないかもしれない。

また、通常の運動が他の患者の身体的負担として認識される可能性があるため、身体活動は患者の実際の身体状態との関係で選択されなければならない。

 

上述したように、理学療法は副作用がほとんどなく、痛みとは無関係な割合で症状を緩和することができるので使用しなければならない。しかし、治療法の選択にはもっと注意を払わなければならず、その選択は患者の臨床像によって強く左右される。

 

Bibliography

Casale, R., F. Atzeni, and P. Sarzi-Puttini. “Neurophysiological background for physical therapies in fibromyalgia.” Reumatismo 2012: 238-249.
Casale, R., Boccia, G., Symeonidou, Z., Atzeni, F., Batticciotto, A., Salaffi, F., Sarzi-Puttini, P., Brustio, P.R. and A. Rainoldi. Neuromuscular efficiency in fibromyalgia is improved by hyperbaric oxygen therapy: looking inside muscles by means of surface electromyography. Clin Exp Rheumatol, 2019: 37 (116), 75-80.

 

 

解説(飯嶋):異所性痛について

 

異所性痛とは、痛みの原因となっている部位とは異なる部位に痛みが発生することで、3つの種類がある。

 

1.関連痛(Referred Pain)

痛みの原因の部位を支配している中枢神経が同神経支配下にある別の場所で感じる痛みのこと。関連痛とは、身体のある部位が原因で起こる痛みを、原因となる部位から離れた部位に感じる痛みのこと。関連痛が生じる主な原因は内臓だが、内臓以外にも筋肉や関節の障害によっても起こるとされている。関連痛は、内臓などに障害が あった場合に、そこからの痛み情報が 末梢神経を伝わって脊髄に入力される際に、同じレベルの脊髄に入力している皮膚デルマトームの領域に痛みを感じる。つまり、同じレベルの脊髄に入力する末梢神経には、内臓由来の情報と皮膚由来の情報が入力されるが、一般的に皮膚由来の痛覚神経のほうが多いため、脊髄に入力してきた 痛み情報が脳に伝達される際に、内臓ではなく、皮膚からのものであるという脳の誤認識によって引き起こされる。すなわち痛みの場所の誤認識を伴うものであるため、痛みを感じる場所に麻酔や処置をしても痛みの程度に変化は見られません。

 

2.投影痛・放散痛(Projected Pain)

放散痛とは、末梢神経などの圧迫によって末梢神経に沿って広がる痛みのことで、痛みの原因部位にある神経の延長線上で感じる痛みである。例えば腰部脊柱管狭窄症のように、腰局所の神経の圧迫などがあった場合に、それが臀部から足先に響くように痛みが広がるのが放散痛ということになる。したがって、放散痛は、誤認識による痛みではなく、神経そのものが感じている痛みであるということができる。

 

3.中枢痛(Central Pain)

中枢神経に痛みの原因があり、その神経支配下の部位で感じる痛みのこと。