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昨年の3月にウィーンで開催された第1回の線維筋痛症の国際学会に参加してきましたが、残念なことに日本人医師は私一人でした。第2回の今年は、Covid-19パンデミックのため延期に加えてバーチャルでの開催となりました。

本日の演題のポイントは線維筋痛症の疾患概念についてです。演題は、

Functional or Dysfunctional Syndromes: Is this the Problem?
（機能性症候群とすべきか機能不全症候群とすべきか。それが問題なのか？）

というものですが、サマリーにおいてはFunctional Syndrome（機能性症候群）、Dysfunctional Syndrome（機能不全症候群）のいずれについても明確には定義されずに問題提起がなされています。これがバーチャルでなく通常の学会発表であれば、導入（イントロダクション）のスライドで必ず説明されるべきものであり、活発な質疑応答される可能性があります。

その理由の一つとしては、Functional Syndrome（機能性症候群）という表現は一般的なものではなく、通常はFunctional Disorder（機能性疾患）という医学用語が用いられるからです。ただし、線維筋痛症が単独の疾患（disorder）なのか症候群（syndrome）なのかについては議論のあるところであり、そのため線維筋痛症（Fibromyalgia：FM）は線維筋痛症候群（Fibromyalgia syndrome:FMS）と表記されることがあります。

私は、後者が相応しいと考えていますが、通常は、一般的な表記法である線維筋痛症（Fibromyalgia：FM）を用いています。したがって、演者がDysfunctional Syndrome（機能不全症候群）という表現を演題のタイトルに選択したことについては一定の共感を覚えます。ただし、その場合は機能性身体症候群という用語が一般的です。

他方、Dysfunctional Syndrome（機能不全症候群）という用語は2012年頃から用いられるようになっています。そこで、演題の紹介に先立って、機能性身体症候群と機能不全症候群について概説することにします。

＜機能性身体症候群について＞

機能性身体症候群（英: Functional somatic syndromes, FSS）は、機能性身体症状ともいい、症状の訴えや障害の程度が、確認できる組織障害の程度に対して、大きいという特徴のある症候群[1]です。身体疾患の各科で対応する個々の診断名が用いられ[1]、線維筋痛症、慢性疲労症候群、機能性胃腸症と過敏性腸症候群などが挙げられます。

一方、精神障害の分類である以前のDSM-IV（1994年、アメリカ精神医学会）における、身体表現性障害の定義では、精神が症状の中心となっています。これに対してDSM-5（2013年）による「身体症状症」の定義では、身体と精神が一体となっているという機能性身体症候群との重複は大きくなります[1]。心身症もそうであり[1]、心身症（日本心身医学会の定義）では、身体疾患が確定しストレスなどによってこれが悪化する場合の病態です[2]。

症状から見ていくと、症候単位が確立したものと、いまだ曖昧なものが含まれます[1]。その例としては過敏性腸症候群、機能性胃腸症、月経前症候群、慢性骨盤痛、線維筋痛症、非定型・非心臓性胸痛、過換気症候群、慢性疲労症候群、緊張型頭痛、顎関節症、非定型顔面痛、ヒステリー球症候群 （咽喉頭異常感症）、化学物質過敏症など[1]を例示することができます。

1990年代頃から、検査技術の発達によって、末梢の知覚、運動機能、免疫機能の変化が測定できるようになり、かつて心臓神経症など器官名と神経症との組み合わせで命名されていたものが、機能性身体疾患として位置づけられてきました[3]。1999年にイギリスの医学者らは文献レビューに基づいて、慢性疲労症候群や過敏性腸症候群などから相違点よりも類似性の方が大きいとし、この機能性身体症候群の概念を提唱しました[4][5]。

要因として医学的に説明できない様々な症状を有する人々が、心因性の障害だと医師から伝えられることは、医師とその人との関係が悪化することにつながります[5]。この誤解の源泉には心身の二元論があり、精神障害の分類の身体表現性障害では、適切な医学的説明ができない場合にのみ分類され、疼痛性障害のみがそうではありません。[5]。

つまり疼痛性障害では、主な原因となっているとみなせるような心理的葛藤や心理社会的問題に関連して疼痛が生じているのです[5]。

心的外傷後ストレス障害 (PTSD) は機能性身体症候群のリスク因子であり、しかし一方で、慢性疲労症候群のリスク因子に伝染性単核球症があり、線維筋痛症も感染が原因となることもあります[5]。

身体や病理学的には異常がないが、神経、内分泌、免疫といった恒常性の維持が破たんしている可能性があり、慢性的なストレスと関りがあるとみなされています[6]。

心的外傷後ストレス障害 (PTSD) との関連を調べたメタ分析では、最も関連したのは慢性疲労症候群で、戦闘の経験がある場合、身体的虐待や性的虐待より有意に機能性身体症候群に関連性があり、概してトラウマの種類にかかわらず機能性身体症候群のリスクの高まりが見いだされ、女性の方が関連を示しました[7]。

原因不明とされる多症候の身体症状への心理社会的治療を文献レビューしたところ、有効性が証明された治療法は示されていません[8]。デンマークでのランダム化比較試験では、機能性身体症候群に対する通常の治療よりも、重度の身体的に苦痛に対応した認知行動療法の方が有効であったという報告があります[9]。

引用文献

1. 福永幹彦「機能性身体症候群:木を見るか、森を観るか(2012年第53回日本心身医学会総会ならびに学術講演会)」『心身医学』第53巻第12号、2013年、 1104-1111頁、 doi:10.15064/jjpm.53.12_1104、 NAID 110009685655。

2. 入谷修司「精神科とのクロストーク　身体表現性障害　精神科の立場から」『神経治療学』第33巻第3号、2016年、 409-412頁、 doi:10.15082/jsnt.33.3_409、 NAID 130005279037。

3. 福永幹彦、中井吉英「FSSの歴史」『日本臨床』第67巻第9号、2009年9月、 1647-1651頁、 NAID 40016709100。

4. Wessely, S; Nimnuan, C; Sharpe, M; et al. (1999). “Functional somatic syndromes: one or many?”. The Lancet 354 (9182): 936–939. doi:10.1016/S0140-6736(98)08320-2. PMID 10489969. 

5. Wessely, Simon; White, Peter D. (2018). “There is only one functional somatic syndrome” (pdf). British Journal of Psychiatry 185 (02): 95–96. doi:10.1192/bjp.185.2.95. PMID 15286058. 

6. 木山博資「『慢性ストレスが脳を変える』　慢性ストレスによる中枢神経を起点とした恒常性維持機構の破綻」『日本薬理学雑誌』第142巻第5号、2013年、 210-214頁、 doi:10.1254/fpj.142.210、 NAID 130003382523。

7. Afari, Niloofar; Ahumada, Sandra M.; Wright, Lisa Johnson; et al. (2014). “Psychological Trauma and Functional Somatic Syndromes”. Psychosomatic Medicine 76 (1): 2–11. doi:10.1097/PSY.0000000000000010. PMC: 3894419. PMID 24336429. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24336429/. 

8. Allen LA, Escobar JI, Lehrer PM, Gara MA, Woolfolk RL (2002). “Psychosocial treatments for multiple unexplained physical symptoms: a review of the literature”. Psychosom Med 64 (6): 939–50. PMID 12461199. 

9. Schröder, Andreas; Rehfeld, Emma; Ørnbøl, Eva; et al. (2018). “Cognitive–behavioural group treatment for a range of functional somatic syndromes: Randomised trial” (pdf). British Journal of Psychiatry 200 (06): 499–507. doi:10.1192/bjp.bp.111.098681. PMID 22539780.

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＜機能性不全症候群について＞
機能不全症候群（英: Dysfunctional syndromes）は、医学的に「原因不明」の慢性障害で、中枢神経と末梢神経のシグナル伝達が複雑に生理的に相互作用した結果として、非常に個別性の高い症状複合体が形成されています。このような障害の中には、特に慢性化と疼痛増幅のメカニズム、疲労、睡眠障害、気分障害、認知機能障害の共起などの点で互いに関連しているように思われるものもあるがあります。これらの症候群の患者は、疼痛、集中力低下、睡眠障害、疲労、気分障害などの幅広い症状に加えて、機能的な問題や日常生活動作の困難さを有するため、臨床医にとって依然として課題となっています。

引用文献

・Dysfunctional syndromes and fibromyalgia: a 2012 critical digest
Piercarlo Sarzi-Puttini et al. Clin Exp Rheumatol. Nov-Dec 2012.
.Nov-Dec 2012;30(6 Suppl 74):143-51. Epub 2012 Dec 17.

関連文献

Algo-dysfunctional syndromes: a critical digest of the recent literature.
Talotta R, Atzeni F, Bazzichi L, Giacomelli C, Di Franco M, Salaffi F, Sarzi-Puttini P.Talotta R, et al. Clin Exp Rheumatol. 2015 Jan-Feb;33(1 Suppl 88):S102-8. Epub 2015 Mar 18.Clin Exp Rheumatol. 2015. PMID: 25786051 Review.
[Somatic comorbidities in irritable bowel syndrome: fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and interstitial cystitis].
Mathieu N.Mathieu N. Gastroenterol Clin Biol. 2009 Feb;33 Suppl 1:S17-25. doi: 10.1016/S0399-8320(09)71521-0.Gastroenterol Clin Biol. 2009. PMID: 19303534 French.
Medically unexplained symptoms in the veteran population: challenges and opportunities.
Rumage C, Falca-Dodson M, Santos SL, Teichman R.Rumage C, et al. MD Advis. 2011 Spring;4(2):34-6.MD Advis. 2011. PMID: 21637181 No abstract available.
Sleep quality in fibromyalgia and rheumatoid arthritis: associations with pain, fatigue, depression, and disease activity.
Ulus Y, Akyol Y, Tander B, Durmus D, Bilgici A, Kuru O.Ulus Y, et al. Clin Exp Rheumatol. 2011 Nov-Dec;29(6 Suppl 69):S92-6. Epub 2012 Jan 3.Clin Exp Rheumatol. 2011. PMID: 22243555
Pain/Depression dyad: a key to a better understanding and treatment of functional somatic syndromes.
Goldenberg DL.Goldenberg DL. Am J Med. 2010 Aug;123(8):675-82. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.01.014. Epub 2010 Jun 11.Am J Med. 2010. PMID: 20541169 Review.
Nitric oxide, lipid peroxidation products, and antioxidants in primary fibromyalgia and correlation with disease severity.
Shukla V, Kumar DS, Ali MA, Agarwal S, Khandpur S.Shukla V, et al. J Med Biochem. 2020 Jan 23;39(2):165-170. doi: 10.2478/jomb-2019-0033.J Med Biochem. 2020. PMID: 33033448 Free PMC article.
Aspects of the non-pharmacological treatment of irritable bowel syndrome.
Eriksson EM, Andrén KI, Kurlberg GK, Eriksson HT.Eriksson EM, et al. World J Gastroenterol. 2015 Oct 28;21(40):11439-49. doi: 10.3748/wjg.v21.i40.11439.World J Gastroenterol. 2015. PMID: 26523108 Free PMC article. Review.
Quantitative analysis of nailfold capillary morphology in patients with fibromyalgia.
Choi DH, Kim HS.Choi DH, et al. Korean J Intern Med. 2015 Jul;30(4):531-7. doi: 10.3904/kjim.2015.30.4.531. Epub 2015 Jun 29.Korean J Intern Med. 2015. PMID: 26161020 Free PMC article.
Effects of exercise training and photobiomodulation therapy (EXTRAPHOTO) on pain in women with fibromyalgia and temporomandibular disorder: study protocol for a randomized controlled trial.
da Silva MM, Albertini R, Leal-Junior EC, de Tarso Camillo de Carvalho P, Silva JA Jr, Bussadori SK, de Oliveira LV, Casarin CA, Andrade EL, Bocalini DS, Serra AJ.da Silva MM, et al. Trials. 2015 Jun 4;16:252. doi: 10.1186/s13063-015-0765-3.Trials. 2015. PMID: 26040789 Free PMC article. Clinical Trial.
Pain mediates the association between physical activity and the impact of fibromyalgia on daily function.
Umeda M, Corbin LW, Maluf KS.Umeda M, et al. Clin Rheumatol. 2015 Jan;34(1):143-9. doi: 10.1007/s10067-013-2386-0. Epub 2013 Sep 13.Clin Rheumatol. 2015. PMID: 24030630

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Functional or Dysfunctional Syndromes: Is this the Problem?

機能性症候群とすべきか機能不全症候群とすべきか。それが問題なのか？

Roberto Casale

（ロベルト・カサーレ）

Opusmedica, PC&R Patient, Care & Research Network, Italy

（Opusmedica, PC&R Patient,治療・研究ネットワーク、イタリア）

Summary 

The list of physiopathological mechanisms attributed to what is now recognized under the name of fibromyalgia is more or less long as it is that of Complex Regional Pain Syndromes (CRPS). For both of them a possible direct participation of a lesion or a disease of the nervous system in their genesis has been recognized: CRPS Type II and for fibromyalgia the presence of a C-fiber neuropathy (small fiber polyneuropathy). This has been induced someone to hypnotize that fibromyalgia is a form of CRPS.
None of these pathological findings have been recognized as the distinctive landmark of the disease. Moreover, and possibly at the very bottom of the problem, there is the difficulty in assigning fibromyalgia to the field of neuropathic pain or in the opposite field of nociceptive pain in the absurd attempt to distinguish between what is the nervous system from what is not. It is worth of mention to cite what is the actual definition of nociceptive pain. The term is used to describe pain occurring with a normally functioning somatosensory nervous system to contrast with the abnormal function seen in neuropathic pain. However this definition do not clearly distinguish between acute and chronic pain and moreover what is defined as neurogenic inflammation. Neurogenic inflammation is the best example of overlapping mechanisms:  a pathological condition outside the nervous system sustained by the same nervous system that at a certain point changes its toning, becoming more reactive and sometime triggering a self -maintaining process. Indeed scientific literature is full of papers related to the strong possibility that many if not all types of pain have some common mechanisms and that we have to deal with the ability to the nervous system -but I must say, the human body- in some circumstances to react and to adapt to inner and outer stimuli of sufficient bio-psycho-social importance. In this context fibromyalgia in its full clinical feature is the end of this process.  This ability has been defined by biologists as plasticity: all cells are plastic from skin cells to more specialized cells like those of the nervous system, both sharing the same embryologic origin. Plasticity as all the biological dynamic systems can varies in term of hypo- or hyper-functioning. An interesting case is that of the modification in the thickness of some brain cortex areas after prolonged torture: firstly the somatosensory areas seem to overreact while later the same areas shrink.  This is paralleled in fibromyalgia where different cortical areas seem to be overactive while others are hypoactive producing an overall maladaptive situation. This term has been proposed by Clifford Woolf 3 as maladaptive plasticity and fibromyalgia may represents a peculiar case of maladaptive plasticity where hypo-and hyper-functioning areas are present in the brain.
Recently to try to fill the conceptual nonsense of non-nociceptive non-neuropathic chronic pains a new term has been coined: nocipastic pain to define all those pains that are neither nociceptive nor neuropathic, including fibromyalgia2.  A part from the recognized inadequacy of the formulation of the definition1, nocipastic pain may by applicable for some pathologies still in the taxonomy limbo. However it doesn’t seem to be applicable to fibromyalgia if we take into account the bio-psicho-social model to understand the natural history of the fibromyalgic patient where, in a quite relevant number of cases, the trigger toward the evolution toward fibromyalgia has to be found in some psycho-social causes and where no apparent biological alterations are present in the nervous system.

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現在、線維筋痛症という名前で認識されているものに起因する生理学的メカニズムのリストは、複合性局所疼痛症候群(CRPS)のものと同様に、多かれ少なかれ長く続いている。

両方とも、その発生には神経系の病変や疾患が直接関与している可能性が認められている。

CRPSタイプIIと線維筋痛症のためのC線維神経障害（小線維多神経症）が存在する。これは、線維筋痛症がCRPSの一形態であるという仮説（飯嶋註１：原文ではhypnotizeとタイプされているがhypothesizeが正しいと思われる）を唱える人々をもたらすことになる。

これらの病理学的所見のいずれも、この病気の特徴的なランドマークとして認識されていない。

さらに、おそらく問題の最底辺には、線維筋痛症を神経障害性疼痛の分野に、あるいは侵害受容性疼痛の分野に、神経系であるものとそうでないものとを区別しようとする不条理な試みの中で、線維筋痛症を神経障害性疼痛の分野に、あるいはその反対の侵害受容性疼痛の分野に割り当てることの難しさがある。

侵害受容性疼痛の実際の定義が何であるかを引用することに言及する価値がある。

この用語は、神経障害性疼痛で見られる異常な機能と対比するために、正常に機能する体性感覚神経系で発生した痛みを説明するために使用される。しかし、この定義では、急性と慢性の痛みを明確に区別しておらず、さらに神経原性炎症として定義されているものは何かを区別していない。

神経原性炎症は、重なり合うメカニズムの最良の例である：同じ神経系によって維持されている神経系外の病理学的状態が、ある時点でその調子を変え、より反応的になり、時には自己維持のプロセスを誘発する。

実際、科学的文献には、すべてのタイプの痛みではないにしても、多くの痛みには共通のメカニズムがあり、私たちは神経系の能力に対処しなければならないという強い可能性に関連する論文が多数ある - しかし、演者がここで言わなければならないのは、人間の身体は- ある状況下では、十分な生物学的・心理社会的重要性を持つ内側と外側の刺激に反応し、適応するということである。

この文脈では、このプロセスの終わりに、その完全な臨床的特徴における線維筋痛症がある。

この能力は生物学者によって可塑性として定義されている：すべての細胞は皮膚細胞から神経系のようなより専門化された細胞に至るまで可塑的であり、両方とも同じ発生学的起源を共有している。すべての生物学的な動的システムとしての可塑性は、低機能または高機能の用語で変化することができる。

興味深い症例としては、長時間の拷問の後、いくつかの大脳皮質領域の厚さが変化することである：最初に体性感覚領域が過剰に反応しているように見えるが、その後、同じ領域が縮小している。

これは線維筋痛症でも同じで、異なる皮質領域が過剰に活動しているように見える一方で、他の領域は全体的に不適応な状況を生み出す低活動性である。この用語は、不適応可塑性と線維筋痛症としてクリフォード-ウールフ³によって提案されている高および低機能領域が脳内に存在している不適応可塑性の特異なケースを表している可能性がある。

最近、非侵害受容性の非神経障害性慢性痛の概念的なナンセンスを埋めることを試みるために新たな用語が造語された：線維筋痛症²を含む侵害受容性も神経障害性もないすべてのそれらの痛みを定義するための傷害形成性疼痛（飯嶋註2：原文ではnocipasticとタイプされているがnociplasticが正しいと思われる）。

定義1の定式化の認識の不備からの一部は、傷害形成性疼痛は、分類学的にはまだ漠然としているいくつかの病態に適用されるかもしれない。しかし、線維筋痛症患者の自然史を理解するために、生物・精神・社会モデルを考慮に入れるならば、この用語は線維筋痛症には適用できないようである。

Bibliography

1. Aydede M, Shriver A. Recently introduced IASP definition of ’nociplastic pain’ needs better formulation. PAIN 2018;159:1176–77

2. Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice ASC, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN 2016;157:1382–86.

3. Woolf CJ, Salter MW: Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain. Science 2000; 288:1765–8

コメント：

Functional or Dysfunctional Syndromes: Is this the Problem?
（機能性症候群とすべきか機能不全症候群とすべきか。それが問題なのか？）の問いかけについての私の回答

さすがイタリアのカサーレ先生、印象的な演題のタイトルです。
To be or not to be.　That is the question!(生きるべきか、死ぬべきか、それが問題だ)
とはシェークスピアのハムレットが発する有名なセリフです。それを疑問型の形で問われたならば、医師の答えは決まっています。「生きるべきです。けっして死ぬべきではありません。」

しかし、カサーレ先生の問い掛けに対しての答えについては、現時点ではいずれでも良いと思います。敢えて言えば、脳という臓器を身体の一部と考える立場からは、「機能性身体症候群」という呼称で十分であるし、脳や神経の機能を精神や心理に結び付けて身体と区別すべきと考えるのであれば、身体生理も精神心理も機能に属することから「機能不全症候群」とすることも可能だからです。

ただし、心身医学が精神身体二分論ではなく＜心身一如＞を奉ずることを重視するのであれば、あえて身体という用語を用いずに「機能性症候群」あるいは「機能不全症候群」のいずれかを用いることが相応しいのではないかと考えます。

また一方において、「機能性疾患」は「器質性疾患」と対比されることがあります。しかし、これらも厳密には区分しがたいようです。その理由は、慢性的な「機能性疾患」がしばしば「器質的疾患」に発展することが観察されるからです。もっとも、その場合においても、元来の「機能的疾患」としての特徴は保持されると考えられるので、より複合的な疾患概念の確立が望まれます。

しかしながら、実臨床においてより重要なのは、患者-医師間の信頼関係の樹立です。これが線維筋痛症の患者さんの中には困難なケースが少なくありません。それについては、多くの医師は余り突き詰めて論じようとはしませんが、それはかえって不誠実な態度であると私は考えております。

私は線維筋痛症の患者さんは疼痛に対する脳における感受性の閾値が機能的に障害されている病態であると診ています。線維筋痛症の患者さんは、疼痛に対して病的に過敏であることばかりに注意が向きがちですが、反面、他の側面において異常なまでに鈍感ですらあることがあります。それは、患者さん自身の他の感覚や感情のみならず、しばしば他者の痛みや苦悩に対する共感能力の低下にも及んでいます。それは自らの家族に対してより、対医療従事者について顕著であるように思われます。

線維筋痛症の患者さんを受容して自分の患者として好意的に受け入れようとする医師は世界的に見ても極めて少数派です。それは日本のリウマチ専門医の例でいえば、全国で60～70万人ほどの関節リウマチの診療には熱心であっても、200万人以上と推計される線維筋痛症に対しては極めて冷淡であることからも明らかです。

その理由は簡単です。それは、他の重症な疾患の患者さんと比べても、線維筋痛症の患者さんは、はからずも主治医等に対しての要求水準が極めて高く、共感性が乏しい傾向にあるからです。つまり、線維筋痛症の患者さんは自らの耐えがたい痛みに支配されていることによって、線維筋痛症の診療を担当する医師が特別に負うている種々の献身的かつ犠牲的な負担についての洞察が乏しくなりがちなのは、たしかに仕方のないことではあります。しかしながら、特にわが国と同様に保険診療制度の下で規格化された枠組みの中でしか医療サービスを実践できない国々の誠実な医師たちにとって、線維筋痛症の診療は共通の苦悩であり重荷になっていて極めてストレスフルであることは事実です。

明かに弱者である患者を真摯に支えようとしている医療従事者も極めて困難（精神的・身体的・経済的・時間的・・・）であるということは、医療従事者自身も決して強い立場にあるのではなく、一層脆弱で危機的な状況に追い込まれているということの社会共通の認識が育まれて、十分な支援が得られない限り、今後も医師の自己犠牲のみを頼りにせざるを得ないことでしょう。しかし、それを看過し続けていく限りにおいて、線維筋痛症の患者さんのために、真に有益な医療の進展は期待できないものと、私は率直に感じています。