9月21日（月）
第4週：神経病・内分泌・代謝病　　　

全国の100歳以上の高齢者は、ことし初めて8万人を超えたことが分かりました。

厚生労働省は今月1日時点の住民基本台帳をもとに、100歳以上の高齢者の数を公表しました。15日までに100歳以上になる人は、全国で合わせて8万450人で、去年から9176人増えました。

1年間に増えた人数としては、統計を取り始めた昭和38年以降で最も多く、50年連続で過去最多を更新しています。

このうち女性は全体の88％に当たる7万975人、男性は9475人でした。100歳以上の高齢者は、昭和38年には153人でしたが、平成10年に1万人を超え、今回、初めて8万人を上回る8万450人で、去年から9176人増えました。日本の総人口は1億2596万人（本年4月1日付）ですから、100歳以上の高齢者の比率は0.006.39、すなわち0.64％に相当します。このまま増加していけば、いずれ人口の1％近くが百寿者という時代を迎える可能性もあります。

また我が国の総人口は平成28（2016）年10月1日現在、1億2,693万人。65歳以上の高齢者人口は3,459万人。65歳以上を男女別にみると、男性は1,500万人、女性は1,959万人で、性比（女性人口100人に対する男性人口）は76.6。総人口に占める65歳以上人口の割合（高齢化率）は27.3％。「65～74歳人口」（前期高齢者）は1,768万人、総人口に占める割合は13.9％。「75歳以上人口」（後期高齢者）は1,691万人、総人口に占める割合は13.3％。
　

後期高齢者は13％以上ですから、相当なシェアであることが再認識されます。

そこで、後期高齢者の医療について改めて検討してみる好機であると考えて、引き続き第114回医師国家試験問題（令和2年実施）から題材を得ました。

① 77歳男性。

② 全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。

③ 原病歴：１）高血圧で内服加療中

④ 現病歴：２）半年前から食後の全身倦怠感が出現した。

⑤ 現病歴：３）またほぼ同時期からときどき物を置いていた場所がわからなくなるようになった。

⑥ 現病歴：４）その後も症状は持続し、不安、不眠および食欲低下が出現し、

⑦ 現病歴：５）3か月で2㎏の体重減少があった。

⑧ 現病歴：６）立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。

⑨ 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。

・・・・・・・・・・・・・

<初診No1>

① ・「77歳」≧75歳　⇒　後期高齢者。そこで後期高齢者の疾患の特徴をまとめてみます。

後期高齢者では、特に循環器系疾患と筋骨格系疾患による外来受療率が増加します。

循環器系疾患では特に高血圧による受診が多く、特に脳血管疾患によるものが多いです。

・「男性」⇒後期高齢者の男性と女性では、男性の数が少なく、平均余命も短いです。

また、筋力量が低下（サルコペニア）し、虚弱（フレイル）な老人が増えてくると共に認知能力も低下し、認知症が増えてきます。

② 全身倦怠感と物忘れを主訴に来院した。

・「全身倦怠感」⇒これは活力が減少し健康感を喪失した非特異的な感覚です。非特異的症状に対しては、その発症の様相を詳しく知る必要があります。

慢性疲労は「全身倦怠感」とともにみられる自覚的症状で長期間にわたる著しい全身倦怠感で、検査所見でほとんど異常を認めない症状を特に「慢性疲労」とよんでいます。患者は“だるい”、“力が 入らない”などの漠然とした（非特異的な）訴えとして表現します。種々の疾患に随伴する倦怠感のメカニズムについてはいまだ不明な点が多く、多くの因子が複合的に関わっていると思われます。

器質的疾患に伴う倦怠感は、身体的ホメオスターシス（恒常性維持機能） が障害された状態での生態的変化として位置づけることができます。原因疾患としては、重要臓器の機能不全、慢性感染症、悪性腫瘍、内分泌疾患（甲状腺機能異常など）などを疑います。後期高齢者では神経・心理的ホメオスターシスも障害されやすく、精神疾患、とりわけ高齢者特有のうつ状態や認知症などの可能性もあります。

・「物忘れ」⇒　誰でも歳をとってくると「もの忘れ」をするようになります。

たとえば、友人の名前を思い出せない、1分ぐらいしてからやっと思い出した、といったような場合です。こうした「もの忘れ」はいわゆる「度忘れ」で、歳相応の「もの忘れ」です。日常生活・社会生活に支障はありません。

一方、認知症の「もの忘れ」は単なる「度忘れ」とは異なります。たとえば、昨日友達と会って食事をしたことを忘れて思い出せないといった、出来事（エピソード）自体を忘れてしまう「もの忘れ」です。このように出来事を忘れてしまうような「もの忘れ」が頻回にあると日常生活・社会生活に支障が出てきます。

ものごとを記憶する、判断する、順序立てて行うなどの脳の機能を認知機能といいます。認知症は、認知機能が低下したために、日常生活・社会生活に支障があるようになった状態を指します。認知機能が正常な人が突然認知症になってしまうことは少なく、多くの場合、徐々に認知機能が低下していって認知機能が正常とはいえない、認知症になります。

しかし認知症ともいえないグレイゾーンの状態を「軽度認知障害」とよびます。すなわち、「軽度認知障害」は、正常と認知症の中間的な状態で、もの忘れが目立ちますが日常生活には支障がない状態を指します。

現在は、この「軽度認知障害」の段階で発見して原因を診断し、治療方針を立てることが重要なポイントになっています。

③ 原病歴：１）高血圧で内服加療中⇒高血圧症の後期高齢者。
そこで後期高齢者の疾患の特徴をまとめてみます。
後期高齢者では、特に循環器系疾患と筋骨格系疾患による外来受療率が増加します。

循環器系疾患では特に高血圧による受診が多いです。ただし、特に脳血管疾患に注意する必要があります。降圧剤の種類を把握することによって、②　全身倦怠感と物忘れの主訴に影響を及ぼしている可能性（血圧低下、過剰降圧など）を検討することも大切です。

④ 現病歴：２）半年前から食後の全身倦怠感が出現した。
⇒②主訴の一つ「全身倦怠感」の性質として、「半年前から」という慢性的症状であること、および持続性ではなく「食後に出現する」状況依存性で間欠的な性質であるということで、食事誘発性の「全身倦怠感」の原因検索を検討します。ただし、「食後の倦怠感」であれば、食事や薬物による影響、特に後期高齢者では薬物が問題になることがあります。たとえば、降圧薬、血糖降下薬、抗精神病薬（統合失調症治療薬）、向精神薬などが原因となることがあります。
　
　　　　　　　　

食事摂取後，間もなく身体がだるくなったり、横になりたくなったり、眠くなる症状は健康な人にも多少起こりますが、ひどい場合は意識障害を起こすこともあります。こうした症状の多くは食事性低血圧が原因です。

⑤ 現病歴：３）またほぼ同時期からときどき物を置いていた場所がわからなくなるようになった。

⇒「ほぼ同時期から」とは「ほぼ半年前から」ということになります。
つまり「ほぼ半年前からときどき物を置いていた場所がわからなくなる」状態が続いているということです。

④とともに、こうした食後の倦怠感や意識障害が起こる機序を考えてみると、食事に伴う内臓血管の血流増加と血管抵抗の低下によって起こる血圧低下や、その血圧低下に対する心拍出量の増加反応の欠如により脳血圧が低下するメカニズムに関係がありそうです。

その一因として、腸管から分泌されるニューロテンシン（NT）（血圧低下作用）の分泌増加や、高齢者ではソマトスタチン（ST）（血圧維持作用）の分泌低下などの関与が報告されています。

⑥ 　現病歴：４）その後も症状は持続し、不安、不眠および食欲低下が出現

　⇒　ここではまず高齢者のこころの特徴をいくつかあげてみます。
　　　　　　　　　　

「不安」に伴い「不眠」や「食欲低下」が確認できる場合は背後に「うつ状態」がある可能性があります。

ここでは高齢者に焦点を当ててうつ病の診断について現在利用可能なエビデンスに基づいて検討してみます。なお高齢者におけるうつ病は、他の世代にもまして、複雑な社会的・医学的背景が存在していることが多いです。

以下はうつ病の診断に役立つ典型的な【うつの症状】のリストです。

➊ 強いうつ気分 ❷　興味や喜びの喪失

❸ 食欲の障害 ⇔⑥「食欲低下」

❹ 睡眠の障害 ⇔⑥「不眠」

❺ 精神運動の障害（制止または焦燥）

❻ 疲れやすさ、気力の減退 ⇔②、④「全身倦怠感」

❼ 強い罪責感 ❽ 思考力や集中力の低下 ❾ 死への思い

⑦ 現病歴：５）3か月で2㎏の体重減少があった。
⇒体重減少については、絶対量の変化より、絶対量の変化が重要なので、身　　長・体重などの現症でのデータと共に検討することを要します。

⑧ 現病歴：６）立ち上がり時や歩行時にふらつきの自覚はなかったという。
⇒姿勢保持・体位変換・歩行のために必要な筋力は維持され、平衡機能も　　保たれていることが示唆されます。

⑨ 既往歴：30歳時に虫垂炎で虫垂切除術。
⇒腹部疾患や関連症状が無い限り、参考程度の病歴情報です。

＜まとめ＞
主訴である「食後の全身倦怠感（半年ほど前から）」と「物忘れ（半年ほど前から）」を説明しうる情報はこの段階では不十分です。しかし、後期高齢者の健康状態を把握するためには、主訴をしっかりと受け止めることは初診段階こそが（好機）となります。いずれにせよ、現症としての血圧、血糖、動脈血中酸素分圧濃度（SpO₂）等の医療情報が主訴の背景にあるメカニズムを理解するために必要となってきます。

9月20日（日）
週間＜外国語＞旅行

Relação do Brasil com a China

O atual contexto da política do Brasil para a China

ブラジルの中国政策の現在の文脈

6 de junho de 2020
2020年6月6日

Arthur Guimarães e Thales Carvalho*
アーサー・ギマランイスとタレス・カルバーリョ＊

Desde 2009, a China assumiu o posto de maior parceiro comercial brasileiro. No entanto, é interessante notar que, embora a importância dos chineses para nossa balança comercial seja crescente já desde os últimos governos, nenhum deles foi capaz de formular uma estratégia efetiva para as nossas relações com Pequim.

2009年以降、中国はブラジル最大の貿易相手国の地位に就いている。しかし、興味深いのは、前政権以降、我々の貿易収支における中国の重要性はすでに高まっているにもかかわらず、どの政権も北京との関係のために効果的な戦略を立てることができていないことである。

Ao invés de pensar em movimentos de longo prazo que permitam que o Brasil se beneficie ainda mais das trocas com os chineses, nossas relações comerciais têm se baseado apenas na busca de benefícios de curto e, no máximo, médio prazo. No atual governo, no entanto, a falta de estratégia somou-se a um afastamento em relação ao nosso maior parceiro comercial, junto a uma série de críticas e atitudes conflitantes.

ブラジルが中国との交流からさらに多くの利益を得ることができるような長期的な期間の動きで考えるのではなく、我々の通商関係は、短期的、せいぜい中期的な期間の利益を追求することだけに基づいてきた。しかし、現政権では、戦略性の欠如が、相次ぐ批判や対立する姿勢と相まって、最大のビジネスパートナーとの関係に距離感を与えている。

Houve no atual governo, assim como em outros, algumas ações para tentar fortalecer os laços com Pequim. Em outubro de 2019, a convite do presidente Xi Jinping, o presidente Bolsonaro visitou a China, por ocasião das celebrações do aniversário de 45 anos do estabelecimento de relações diplomáticas entre os dois países. Nos encontros, os principais temas tratados foram relacionados a comércio, investimentos, setor privado brasileiro e melhor acesso a produtos brasileiros na China, incluindo a assinatura de diversos memorandos.

現政権でも他の政権でも、北京との連携を強化しようとする動きが出てきた。2019年10月、習近平国家主席の招きでボルソナロ大統領が訪中し、両国の国交樹立45周年を祝った。会議では、貿易、投資、ブラジルの民間部門、中国におけるブラジル製品へのアクセス向上などが主な議題となり、いくつかの覚書への署名も行われました。

No entanto, em meio à estratégia de alinhamento com o governo estadunidense de Donald Trump e de críticas recorrentes ao multilateralismo, o governo Bolsonaro acaba por se afastar de seu maior parceiro comercial: os chineses. A despeito de acusações de membros e apoiadores do atual governo à China como causadora da atual pandemia, além de recentes manifestações favoráveis à independência de Taiwan, o distanciamento em relação a Pequim não se limita a essas atitudes.

しかし、ドナルド・トランプ米政権との連携戦略や多国間主義批判が繰り返される中で、ボルソナロ政権は最大の貿易相手国である中国から距離を置くことになる。台湾の独立を支持する最近のデモに加えて、現在のパンデミックの原因として中国に現政府のメンバーと支持者の非難にもかかわらず、北京からの距離は、これらの態度に限定されていない。

O Brasil mudou seu padrão de votos na Assembleia Geral da ONU em 2019, por exemplo, levando também a um afastamento em relação ao posicionamento dos chineses. O argumento é utilizado por pesquisadores ao redor do mundo para sinalizar mudanças nos alinhamentos e orientações das políticas externas das nações. O país participou, ainda, de encontros de grupos como o “Quad”, por exemplo, que é fortemente relacionado à contenção da influência chinesa no planeta.

ブラジルは2019年の国連総会で投票パターンを変えるなど、中国の立場から遠ざかることにもつながっている。この議論は、世界中の研究者が、各国の外交政策の整合性や方向性の変化を示唆するために使用されている。また、中国の地球への影響力の封じ込めに強く関係する「クアッド」などのグループの会合にも国として参加していた。

Cabe-nos aqui notar, primeiro, a ausência de estratégia e pragmatismo nas relações com nosso maior parceiro comercial. Uma eventual retaliação chinesa teria consequências catastróficas para o nosso País. Em 2018, a China foi o destino de mais de 25% das exportações brasileiras, que representaram 3.6% das importações chinesas.

最大の取引先との関係における戦略とプラグマティズムの欠如にまず注意しなければならないのは、ここに書かれていることである。中国の報復は我が国にとって壊滅的な結果をもたらすだろう。2018年、中国はブラジルの輸出品の25％以上の輸出先であり、中国からの輸入品の3.6％を占めていた。

９月19日（土）

前回はこちら

AFPとEFE（ニュースレターFrance 24のニュースレター）より

Las sanciones de Estados Unidos a Venezuela: un arma cada vez más letal
米国の対ベネズエラ制裁：ますます高まる致死兵器

Luego del anuncio de las sanciones contra PDVSA, a finales de enero del 2019, las autoridades petroleras convocaron a una marcha en apoyo de la petrolera estatal. Fausto Torrealba/Reuters
Texto por: María Camila Hernández
7 min

PDVSA（ベネズエラ国営石油会社）に対する制裁が発表された後、2019年1月末、石油当局は国営石油会社を応援するデモ行進を呼びかけた。

Fausto Torrealba/Reuters

文責：マリア・カミラ・ヘルナンデス

Una herramienta que comenzó a implementar Estados Unidos hace más de una década contra ciertos individuos y empresas, se ha convertido poco a poco en un poderoso instrumento para sofocar al Gobierno y la economía venezolana.

米国が10年以上前から特定の個人や企業に対して実施し始めたツールが、徐々にベネズエラ政府や経済を圧迫する強力な手段となっている。

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En enero de 2019, el Gobierno de Estados Unidos decidió sancionar a la petrolera estatal venezolana PDVSA, y con ella al corazón de la economía del país sudamericano, en recesión desde hace cinco años. Estocada final o una medida más, lo cierto es que la implementación de las sanciones de Estados Unidos a lo largo de los últimos 12 años es un reflejo de la tensión creciente entre ambos países.

2019年1月、米国政府はベネズエラの国営石油会社「PDVSA」への制裁を決定し、5年間不況に陥っていた南米の国の経済の中枢を担うことになった。これが最後の一撃なのか、それとも別の対策なのかは別として、過去12年間の米国の制裁の実施は、両国の緊張の高まりを反映したものであることは事実である。

Según una revisión de las sanciones a Venezuela, realizada por el Servicio de Investigación del Congreso de Estados Unidos, el Departamento del Tesoro ha incluido en la lista OFAC (Oficina de control de activos extranjeros, por sus siglas en inglés), también conocida como lista Clinton, a al menos 22 individuos venezolanos o con conexiones con Venezuela y a 27 compañías.

米議会調査局が行った対ベネズエラ制裁の見直しによると、財務省は、クリントン・リストとも呼ばれるOFAC（外国資産管理局）のリストに、少なくとも22人のベネズエラ人個人またはベネズエラとつながりのある個人と27社を掲載している。

Entre ellos se destacan el exministro Ramón Rodríguez Chacín (incluido en 2008) y Tareck el Aissami (2017), exvicepresidente y actual director adjunto de Economía del Gobierno de Nicolás Maduro.

その中には、ラモン・ロドリゲス・チャシン元大臣（2008年に含まれる）や、ニコラス・マドゥーロ政権の元副大統領で現在は経済担当副部長を務めるタレック・エル・アイサミ氏（2017年）も含まれている。

En el 2014, el Congreso de Estados Unidos promulgó la ley de Defensa de los Derechos Humanos y la Sociedad Civil en Venezuela, que obliga al presidente a imponer sanciones sobre las personas que considere responsables de actos de violencia o violación de derechos en relación con las protestas que se dieron durante el mes de febrero de ese año, "o sobre cualquier persona que haya dirigido u ordenado el arresto o acusación de cualquier persona en ejercicio de su libertad de expresión o de asociación". En el 2016, el Congreso extendió la ley hasta 2019.

2014年、米国議会は「ベネズエラにおける人権と市民社会の防衛法」を制定し、その年の2月に行われた抗議行動に関連して暴力行為や権利侵害の責任があると考えられる人物に対して、大統領が「または表現や結社の自由の行使において、逮捕や起訴を指示したり命令したりした人物に対して」制裁を課すことを求めている。2016年、議会は法律を2019年まで延長した。

En marzo del 2015, el presidente Barack Obama emitió la orden ejecutiva 13692, con el fin de implementar la citada ley. En cumplimiento de esa orden, el Departamento del Tesoro ha impuesto sanciones a 65 venezolanos.

2015年3月、オバマ大統領は同法の施行に向けて、エグゼクティブ・オーダー13692を発令した。その命令を受けて、財務省はベネズエラ人65人に制裁を科した。

Trump busca aumentar la presión y las sanciones incluyen a Nicolás Maduro

トランプ氏は、ニコラス・マドゥーロに対するものを含めた圧力と制裁を強化しようとする

Bajo el mandato de Donald Trump, las sanciones han aumentado en número y en alcance. Mientras la Administración Obama impuso sanciones sobre siete individuos, en lo que va del Gobierno Trump se ha sancionado a 58, haciendo uso de la orden ejecutiva 13692.

ドナルド・トランプ政権下では、制裁の数も範囲も増えている。オバマ政権が7人に制裁を加えたのに対し、トランプ政権はこれまでに58人に制裁を加え、行政命令13692を活用している。

Además, las sanciones cobijan a los gobernantes o líderes de más alto rango: el presidente Nicolás Maduro y su esposa, Cecilia Flores; la vicepresidenta Delcy Rodríguez; Diosdado Cabello, presidente de la Asamblea Nacional Constituyente; ocho miembros de la Corte Suprema y líderes del Ejército, la Guardia Nacional y la Policía Nacional.

さらに、制裁の対象となるのは、ニコラス・マドゥーロ大統領とその妻セシリア・フローレス、デルシー・ロドリゲス副大統領、ディオスダド・カベロ国民議会議長、最高裁判所の8人のメンバー、陸軍、国家警備隊、国家警察の指導者など、最も上級の指導者や知事である。

El otro enfoque de las sanciones de la administración Trump contra Venezuela han sido las finanzas. En agosto de 2017 Donald Trump firmó una orden ejecutiva que restringe el acceso a la deuda y al mercado accionario estadounidense por parte del Gobierno de Venezuela.

トランプ政権の対ベネズエラ制裁のもう一つの焦点は金融だ。2017年8月、ドナルド・トランプ氏はベネズエラ政府の債務と米国株式市場へのアクセスを制限する行政命令に署名した。

En marzo de 2018, Trump prohibió las transacciones relacionadas con criptomonedas emitidas por el Gobierno de Maduro y en mayo hizo lo propio con transacciones relacionadas con la compra de deuda venezolana. En noviembre, la Casa Blanca ordenó sanciones contra las exportaciones venezolanas de oro.

トランプ氏は2018年3月にマドゥーロ政権が発行した暗号通貨に関する取引を禁止し、5月にはベネズエラの国債購入に関する取引を禁止しています。11月、ホワイトハウスはベネズエラの金輸出に対する制裁を命じた。

En numerosas ocasiones, Nicolás Maduro ha condenado estas sanciones, calificándolas de “boicot económico” y responsabilizándolas de la situación del país. En la práctica, han abocado al Gobierno venezolano a buscar alternativas para esquivar las sanciones, haciendo uso de sus reservas en oro para venderlo a países como Turquía.

ニコラス・マドゥーロはこれまで何度もこの制裁を非難し、「経済ボイコット」と称し、国内の状況を非難してきた。実際には、ベネズエラ政府は金準備を利用してトルコなどの国に売却することで、制裁を回避するための代替手段を模索するようになっている。

Según cifras divulgadas por AFP, las reservas internacionales de Venezuela pasaron de USD 29.890 millones en 2012 a USD 8.400 en 2018.

AFPが発表した数字によると、ベネズエラの国際為替準備残高は2012年の298.9億ドルから2018年には84億ドルに増加した。

９月18日（金）
週間＜外国語＞旅行

欧州のコロナパンデミックの主要な入り口の一つは、中国政府の支配下に置かれていたイタリアのジェノバ港からだったのではないかと、私は疑っています。ジェノバからロンバルディア州の州都ミラノまでは至近の距離です。そのロンバルディア州は、パンデミックでとてつもなく大きな被害を受けました。

ジェノバといえばマルコ・ポーロ（Marco Polo、1254年 - 1324年1月9日）。彼が生きた13世紀半ばから14世紀の前半までは、日本では鎌倉時代に当たります。また当時の中国は元（モンゴル帝国）でした。彼は、ヴェネツィア共和国の商人であり、ヨーロッパへ中央アジアや中国を紹介した『東方見聞録』（写本名：『イル・ミリオーネ (Il Milione)』もしくは『世界の記述 (Devisement du monde)』）を口述した冒険家でもあります。

黄金の国ジパング

マルコ・ポーロ(Marco Polo)は、自らは渡航しなかったが 日本のことをジパング(Zipangu)の名でヨーロッパに初めて紹介しました。バデルが校正したB4写本では、三章に亘って日本の地理・民族・宗教を説明しており、それによると中国大陸から1,500海里（約2,500km）に王を擁いた白い肌の人々が住む巨大な島があり、黄金の宮殿や豊富な宝石・赤い真珠類などを紹介しています。あたかも日本人が白人であるかのような記述は興味深いです。しかし、これは当時から、日本人は庶民に至るまで身体や身なりを清潔に保つ習慣を持つ民族であることが周辺諸国にも知られていたのではないのかと私は想像しています。ただし、1274年、1281年の元寇についても触れているが、史実を反映した部分もあれば、元軍が日本の首都である京都まで攻め込んだという記述や日本兵が武器にしていた奇跡の石など、空想的な箇所もあります。

「黄金の国」伝説は、奥州平泉の中尊寺金色堂についての話や遣唐使時代の留学生の持参金および日宋貿易の日本側支払いに金が使われていたことによって、広く「日本は金の国」という認識が中国側にあったとも考えられます。また、イスラム社会にはやはり黄金の国を指す「ワクワク伝説」があり、これも倭国「Wa-quo」が元にあると思われ、マルコ・ポーロの黄金の国はこれら中国やイスラムが持っていた日本に対する幻想の影響を受けたと考えられます。

日本では、偶像崇拝(仏教)が信仰されていることや、埋葬の風習などに触れているが、これはジパングと周辺の島々について概説的に述べられており、その範囲は中国の南北地域から東南アジアおよびインドまでに及んでいます。また、これらはフリーセックス的な性風俗ともども十字軍遠征以来ヨーロッパ人が持っていた「富」および「グロテスク」という言葉で彩られるアジア観の典型をなぞったものと考えられます。

当時の日中貿易は杭州を拠点に行われていました。しかし1500海里という表現は泉州から九州北部までの距離と符合し、ここからマルコは日本の情報を泉州で得たと想像されます。「ジパング」の呼称も中国南部の「日本国」の発音「ji-pen-quo」が由来と思われる点がこれを裏付けます。この泉州は一方でインド航路の起点でもあり、マルコの日本情報はイスラム商人らから聞いたものである可能性が高いとされます。

このように、イタリアと中国の通商の歴史は古いのですが、そういえば、正倉院の御物のヴェネチアグラスは、シルクロードを渡ってきた舶来品で、旧い中国の史書には大秦国と呼ばれていたローマ帝国から伝来したものなのでしょうか。昔は絹の道、今は「一路一帯」、時の流を感じます。このように古来からの伊中関係ですが、近現代に至っても、両国は互いに意中の国同士のようです。

Il Giornale 紙より

Io, testimone dello sviluppo delle relazioni tra Italia e Cina
私は、イタリアと中国の関係の発展を目撃した

Quanti dettagli nei ricordi di un giovane diplomatico cinese degli anni ‘60
1960年代の中国の若き外交官の記憶の中に、どれだけの詳細があるのか

Cinquant’anni fa, la Repubblica Popolare Cinese e Italia istituirono e svilupparono relazioni basate sui principi di ugualianza, mutuo vantaggio e rispetto reciproco, apportando un contributo positivo alla società umana. Aver assistito all’istituzione e allo sviluppo di tali relazioni tra due Paesi culle di antiche civiltà è stata per me una grande fortuna.

50年前、中華人民共和国とイタリアは、平等、互恵、相互尊重の原則に基づいて関係を構築し、発展させ、人類社会に積極的に貢献してきました。古代文明の揺りかごである二国間の関係の構築と発展に立ち会えたことは、私にとって大きな幸運でした。

Il contesto internazionale

国際的な文脈

Alla fine della Seconda guerra mondiale, i popoli di tutti i Paesi intrapresero la difficile missione di ricostruire le proprie case, presero vita vigorosamente movimenti di liberazione nazionale, in Africa ci furono sollevamenti popolari seguiti da dichiarazioni d’indipendenza.

第二次世界大戦の終わりには、すべての国の人々が家を再建するという困難な使命に乗り出し、精力的に民族解放運動を開始し、アフリカでは民衆の反乱が起こり、それに続いて独立宣言が行われた。

Il popolo cinese conquistò la vittoria decisiva nella Guerra di Liberazione. Il primo ottobre 1949, il presidente Mao proclamò la fondazione della Repubblica Popolare Cinese. La nascita della Nuova Cina scioccò il mondo, ma in ogni parte del globo vari Paesi dichiararono l’uno dopo l’altro di riconoscere la Repubblica Popolare Cinese come l’unico governo legittimo del popolo cinese. Il 2 giugno 1946 era nata la Repubblica Italiana. Già negli anni Cinquanta politici italiani visionari e forze di sinistra lanciarono appelli per l’istituzione di legami diplomatici con la Nuova Cina, ma, per vari motivi, la normalizzazione delle relazioni tra i due Paesi non riusciva a materializzarsi. Dopo aver chiuso l’ambasciata a Nanjing, l’Italia non aveva più inviato personale diplomatico di alcun livello a Taiwan.

解放戦争で中共が決定的な勝利を収めた。1949年10月1日、毛沢東主席は中華人民共和国の建国を宣言した。新中国の誕生は世界に衝撃を与えたが、世界各地では、中華人民共和国を中華民族の唯一の正統な政府と認めると宣言した国が相次いだ。1946年6月2日、イタリア共和国が誕生した。すでに1950年代には、先見の明のあるイタリアの政治家や左翼勢力が新中国との国交樹立を訴えていたが、さまざまな理由で両国関係の正常化は実現しなかった。南京大使館を閉鎖した後、イタリアはどのレベルの外交官も台湾に派遣しなくなった。

9月18日（金）
第3週：消化器・肝臓病・腫瘍医学　　
　

前回はこちら

❶　35歳の女性

❷　摂食早期の満腹感と心窩部痛を主訴に来院した。

❸　6カ月前から摂食早期の満腹感を自覚し、

❹　特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現するために受診した。

❺　便通異常はない。

❻　既往歴に特記すべきことはない。

❼　身長158㎝、体重46㎏（6か月間で3㎏の体重減少）。

❽　腹部は平坦、軟で、肝・脾を蝕知しない。

❾　血液所見：赤血球408万、Hb12.8g/dL、Ht39％、白血球5,300、血小板20万。

❿　血液生化学所見：アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8㎎/dL、AST21U/L、ALT19U/L、LD194U/L（基準120～245）、ALP145U/L（基準115～359）、
γ-GT14U/L（基準8～50）、アミラーゼ89U/L（基準37～160）、

尿素窒素15㎎/dL、クレアチニン0.7㎎/dL、尿酸3.9㎎/dL、
血糖88㎎/dL、HbA1c5.6％（基準4.6～6.2）、
総コレステロール176㎎/dL、トリグリセリド91㎎/dL、
Na140mEq/L、K4.3 mEq/L、Cl101 mEq/L。

⓫　上部消化管内視鏡検査および腹部超音波検査に異常を認めない。

・・・・・・・・・・・・・・・・

＜再診Step３>

いよいよ画像検査の段階に入りました。

⓫－１）　上部消化管内視鏡検査に異常を認めない。
　　　　　

⇒上部消化管の器質的疾患（胃食道逆流症、急性胃粘膜病変、消化性潰瘍、腫瘍性病変など）は否定的

⓫－２）　腹部超音波検査に異常を認めない。
　　　　　

⇒　肝・胆・膵系疾患、腎尿路系疾患、子宮・卵巣疾患、腹水などは否定的

以上の結果より、

「こんなに辛い症状はあるのに、どんな検査をしても異常が見つからない。」

「なぜなの？　もう治らないの？」

患者さんがこういう気持ちになったとしても無理もありません。

この他に、ヘリコバクター・ピロリ菌検査（尿素呼気試験、便中ピロリ抗原検査など）の追加は、診断や治療方針を確定するうえで無駄にならないと思います。

・・・・・・・・・・・・・・・・

ここで、国家試験の問いを検討していくことにします。

最も考えられるのはどれか。

a 慢性膵炎　b 逆流性食道炎　c過敏性腸症候群　

d食道アカラシア e 機能性ディスペプシア

　
・・・・・・・・・・・

回答の候補に挙げられている5疾患は、互いに共通点があります。

それぞれの疾患の特徴は、

器質性疾患VS機能性疾患、

身体疾患VS身体化疾患（心因が関与する心身症）

という観点から比較検討することができそうです。

器質的疾患とは、感染や炎症、あるいは血管障害、変性疾患、などで細胞、あるいは組織が破壊、あるいは変化を受けた結果、症状として現れる疾患です。生命に関わる疾患であるものも、そうではないものもあります。かつては多くの身体疾患はこれに属すると考えられてきました。

これに対して、機能性疾患とは、生命に関わる症状ではなく、運動機能、感覚機能、疼痛などに関わる疾患の総称です。

しかしながら、身体は心（精神心理状態）とお互いに影響を及ぼしあうことが理解され、心身症の概念が生まれました。現在では多くの疾患がこれに属すると考えられています。日本心身症学会によると循環器系、呼吸器系、消化器系、神経系等多くの疾患がこれに属すると考えられています。その他に全身の痛みを主訴とする疾患等もこれに含まれるとする考え方があります。

心身症、あるいは、心身の反応による症状（疾患名のつかない症状群はこう呼ぶ）が全て機能性疾患というわけではなく、一部には器質的病変も含まれるため、いずれか一方、で理解できない疾患も多く含まれます。機能性のみの疾患の中には、起立性調節障害、自律神経失調症なども含まれ、緊張性頭痛なんかもここに含まれます。これで理解されるように、機能性病態だからといって、心の持ちようで治るわけでも、罹患するのは患者の責任というわけでもありません。

心療内科医とは、このような心身症で苦しむ患者さんを専門的にサポートする内科医なのです

＜器質的疾患群＞

a 　慢性膵炎　

わが国において、Ⅰ群、Ⅱ群、臨床的疑義群に分類されます。

最終的には心因性疼痛として心療内科を受診する場合が多く、早期診断による心療内科への速やかな紹介が望まれます。男性患者ではアルコール性膵炎が60％を占め、強迫性性格や人生早期の分離体験を有する者が多く、飲酒習慣など生活習慣を介しての心身相関が認められます。そのため飲酒の心理的背景を踏まえた心身医学的治療が必要になります。女性の慢性膵炎の約半数を占めるのが非アルコール性の特発性慢性膵炎です。
　

主要症候は持続・断続する腹痛と圧痛です。急性増悪時は急性膵炎と同様の症状を呈しますが、非代償期には消化吸収不全、低栄養、二次性糖尿病（膵性糖尿病）に至ります。
　

検査所見では、腹部超音波検査などの画像診断で膵管拡張や膵石を認めることが重要です。また、血中アミラーゼが軽度から中等度上昇します。

 提示症例は　

❹　特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現、❼　6か月間で3㎏の　体重減少）とあり、脂肪摂取後に症状が増悪し、体重減少を来す点は慢性膵炎の消化器症状に似ています。しかし、慢性膵炎の症状は消化吸収不全によるものであり、これは❷　摂食早期の満腹感と心窩部痛には一致しません。また、⓫　上部消化管内視鏡検査および腹部超音波検査に異常を認めないことから、膵管拡張や膵石の存在は否定的です。

なお、慢性膵炎は慢性疼痛に陥る症例も多く、その場合は内科的治療とともに疼痛性障害としての治療が必要になります。疑診群では軽症うつ病との併発や過敏性腸症候群、胆道ジスキネジーとの合併が認められ、消化管心身症（消化管の系統的な機能異常）としての病態が存在します。したがって、慢性膵炎は器質的疾患として検査を進めていきますが、最終的に機能性疾患であることが少なくありません。

b 　逆流性食道炎（胃食道逆流症）
胃食道逆流症（GERD）は、酸性胃内容物の食道内への逆流によって、
① 胸やけや呑酸（げっぷ）などの定型的な自覚症状・・・機能的症状
② 下部食道粘膜のびらん・潰瘍などの粘膜傷害・・・器質的所見
のいずれか、あるいは両方があるものと定義されます。
したがって、逆流性食道炎（胃食道逆流症）は症例ごとに機能的疾患であることも器質的疾患であることもあります。

GERDの病態は、
下部食道括約筋の逆流防止機能の破綻、
食道運動機能低下による食道クリアランス能の低下、
および粘膜傷害性のある胃酸分泌能が保たれていること、
などです。

合併症としては、食道炎による出血と貧血、食道瘢痕狭窄と食道通過障害、バレット食道が挙げられます。バレット食道から食道腺癌の発生するケースも知られています。

 提示の症例の訴えは

❷満腹感と心窩部痛であって、胸やけやげっぷとは性質が異なります。また、⓫　上部消化管内視鏡検査に異常を認めないことから、食道炎などの合併症もみとめません。

最近、食道外症状が注目され、以下の諸症状を伴うことがあります。
① 呼吸器症状：慢性咳嗽、気管支喘息、反復性呼吸器感染症
② 耳鼻科的症状：咽喉頭違和感、耳痛
循環器的症状：非心臓性症状

ｄ　食道アカラシア
　　

食道平滑筋の筋層内のアウエルバッハ神経叢細胞の変性・消失によって、食道の性状な蠕動運動の欠如と、嚥下時の下部食道括約筋弛緩不全を呈する器質的疾患です。
　　　

症状のうちで最も特徴的なのは早期からの慢性進行性の嚥下障害です。嚥下障害は固形物、流動物のいずれでもみられ、症状進行とともに体重減少が見られます。
その他に、食物残渣の口腔内逆流、食道炎合併症状としての胸痛・胸やけがみられます。

食道エックス線造影検査での異常（食道壁の痙攣像、口側食道の拡張、下部食道の辺縁平滑な狭窄、胃泡の消失）や上部消化管内視鏡検査での異常（食道の拡張、食物残渣貯留、食道粘膜の浮腫・肥厚・異常収縮など）が見られることがあります。

 ❼　体重減少は共通していますが、⓫　上部消化管内視鏡検査に異常を認めないことから、この疾患は否定的です。

＜機能性疾患群＞

ｃ　過敏性腸症候群　
主な症状は腹痛、腹部不快感、便通異常などです。不安・抑うつ感を伴うことも多いです。亜型に下痢型、便秘型、混合型、分類不能型があります。病因は不明です。病態として消化管運動機能異常、内臓知覚過敏、腸脳相関などがあります。多くの症例で発症と経過に心理的因子が関与します。診断はRomeⅢ基準によります。なおRomeⅢ基準に基づいた心身症としての診断と治療のガイドラインがあります。

 この疾患には、便通異常（下痢、便秘など）を伴いますが、定時の症例においては、

❺　便通異常はない、とあり、一致しません。

e 　機能性ディスペプシア
機能性ディスペプシア（機能性胃腸症）
RomeⅢ基準（2006）では、
6カ月以上前から症状があり、
最近3カ月間にわたって4症状（つらいと感じる食後のもたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感）のうち1つ以上があること、症状の原因となりそうな器質的疾患（上部消化管内視鏡検査を含む）が確認されないこと、これらが必須条件です。

 これらの疾患定義は、提示症例の記述と一致します。

なお、機能性ディスペプシア（機能性胃腸症）においては、過敏性腸症候群、胃食道逆流症（逆流性食道炎）のみならず、気分・不安障害、身体表現性障害とのオーバーラップ・共存が知られています。

杉並国際クリニックからのメッセージ

「こんなに辛い症状はあるのに、どんな検査をしても異常が見つからない。」
はいかがでしたでしょうか。

実は、これが典型的な心療内科の症例なのです。最近の医師国家試験には、時代の要請を反映してか、心療内科の問題も徐々に増えてきました。今回の出題テーマは、消化器心身症のなかの機能性ディスキネジアでした。

このように心療内科とは「単なる悩み事相談」内科やカウンセリング内科やプチ精神科とは全く違う領域であることをご理解いただけたのではないでしょうか。心療内科の患者さんは、体の症状の相談で来院されるのです。

平成8年（1996年）に市中のクリニックが心療内科を標榜できるようになって四半世紀近くを経過しているにもかかわらず、心のケアや慰めを主目的として心療内科を受診される方が後を絶たないことには閉口しています。内心、保険が効く安上がりのカウンセラーとしてのサービスを期待していらっしゃるような方も少なからず紛れ込んでいました。

不勉強と非常識は世人の常ですから已むを得ませんが、そうしたレベルの方に限って、勝手な思い込みで受診して、それこそ勝手が違って期待外れであったことで、機嫌を損ねた挙句、質の悪い書き込みをされることがしばしばあります。

オフィシャルサイトやブログにてお知らせしているのは、お互いの不幸を招かないための予防策なのですが、そうした御仁にはなかなか通じません。

幸にも、完全予約制を導入し、事前に御相談内容を確認してからアポイントをとらせていただくようになってからは、こうした不幸な出会いを減らすことができるようになってきました。

9月17日（木）

フランス語のことわざをよく知れば、日本語の表現力も豊かになりそうです。人類の叡智には国境はありません。

英訳：If you know French proverbs well, you will be able to express yourself better also in Japanese. Human wisdom knows no borders.

仏訳：Si vous connaissez bien les proverbes français, vous pourrez mieux vous exprimer également en japonais. La sagesse humaine ne connaît pas de frontières.

〇　フランス語のことわざ：Chat échaudé craint l'eau froide.
　　英訳：〇 Scalded cats fear cold water.
　　直訳：火傷を負った冷水をも恐れる
（一回やけどをした猫は常温の水からでも逃げる。）
  　日本語のことわざ：『羹（あつもの）に懲りて膾（なます）を吹く』

 〇　フランス語のことわざ：Il faut se méfier de l'eau qui dort.
　　英訳：〇 Beware of sleeping water.
　　直訳：眠っている水に注意せよ
（いつも無言で弱く見える人ほど気を付けた方がいい人はいない。）
  　日本語のことわざ：大人しい人を怒らせると怖い、眠れる獅子を起こす

〇　フランス語のことわざ：Petit à petit l'oiseau fait son nid.
　　英訳：〇 Little by little the bird makes its nest.
　　直訳：鳥は、ほんの少しずつ巣を完成させる
（毎日の小さな努力を重ねていけば大きな結果になる。）
  　日本語のことわざ：　『千里の道も一歩から』

〇　フランス語のことわざ：Qui vole un œuf, vole un bœuf.
　　英訳：〇 Whoever steals an egg, steals an ox.
　　直訳：卵を盗むものは牛を盗む
（卵を盗んだら、牛を盗む日も来る。）
  　日本語のことわざ：『嘘つきは泥棒の始まり』

〇　フランス語のことわざ：Il faut battre le fer quand il est chaud.
英訳：〇 Beat the iron when it is hot.
直訳：熱いうちに鉄を叩け
  　日本語のことわざ：『鉄は熱いうちに打て』

〇　フランス語のことわざ：Tout vient à point à qui sait attendre.
英訳：〇 Everything comes to those who wait.
直訳：すべてのものは待つ者の所へ来る。
  　　日本語のことわざ：『待てば海路の日和あり』、『果報は寝て待て』

〇　フランス語のことわざ：Un tiens vaut mieux que deux tu l'auras.
英訳：〇 A bird in the hand is better than two in the bush.
直訳：手にした一羽は藪の中の二羽より良い。
日本語のことわざ：『明日の百より今日の五十』

〇　フランス語のことわざ：Les cordonniers sont les plus mal chaussés.
英訳：〇 Shoemakers have the worst shoes.
直訳：靴職人が最低の靴を履いている
  　　日本語のことわざ：『医者の不養生』、『紺屋（こうや）の白袴（しらばかま）』

〇　フランス語のことわざ：　Il n'est si bonne compagnie qui ne se quitte.
英訳：〇 There is no such thing as good company that can't be broken up.
直訳：会者定離。
  　　日本語のことわざ：『逢うは別れの始め』

〇　フランス語のことわざ：　Il n'y a que la vérité qui blesse.
英訳：〇 The truth is the only thing that hurts.
直訳： 真実だけが痛い
  　　日本語のことわざ：『良薬は口に苦し』、『金言耳に逆らう』

〇　フランス語のことわざ：A vaincre sans péril, on triomphe sans gloire.　
英訳：〇 To be conquered without peril, one triumphs without glory.　
直訳： 危険を冒さずに征服するために、人は栄光なしで勝利する。
　　　　（難題なしに成功しても、栄光ある成功者には至らない。）
  　　　　日本語のことわざ：『艱難（かんなん）汝（なんじ）を玉にする』

9月17日（木）
第3週：消化器・肝臓病・腫瘍医学　　
　

前回はこちら

❶　35歳の女性

❷　摂食早期の満腹感と心窩部痛を主訴に来院した。

❸　6カ月前から摂食早期の満腹感を自覚し、

❹　特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現するために受診した。

❺　便通異常はない。

❻　既往歴に特記すべきことはない。

❼　身長158㎝、体重46㎏（6か月間で3㎏の体重減少）。

❽　腹部は平坦、軟で、肝・脾を蝕知しない。

❾　血液所見：赤血球408万、Hb12.8g/dL、Ht39％、白血球5,300、血小板20万。

❿　血液生化学所見：アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8㎎/dL、AST21U/L、ALT19U/L、LD194U/L（基準120～245）、ALP145U/L（基準115～359）、
γ-GT14U/L（基準8～50）、アミラーゼ89U/L（基準37～160）、
尿素窒素15㎎/dL、クレアチニン0.7㎎/dL、尿酸3.9㎎/dL、
血糖88㎎/dL、HbA1c5.6％（基準4.6～6.2）、
総コレステロール176㎎/dL、トリグリセリド91㎎/dL、
Na140mEq/L、K4.3 mEq/L、Cl101 mEq/L。

⓫　上部消化管内視鏡検査および腹部超音波検査に異常を認めない。

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＜再診Step2>

❿　血液生化学所見：アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8㎎/dL、AST21U/L、ALT19U/L、LD194U/L（基準120～245）、ALP145U/L（基準115～359）、
γ-GT14U/L（基準8～50）、アミラーゼ89U/L（基準37～160）、

尿素窒素15㎎/dL、クレアチニン0.7㎎/dL、尿酸3.9㎎/dL、
血糖88㎎/dL、HbA1c5.6％（基準4.6～6.2）、
総コレステロール176㎎/dL、トリグリセリド91㎎/dL、
Na140mEq/L、K4.3 mEq/L、Cl101 mEq/L。

A）栄養評価指標
　　　

・蛋白質栄養⇒血清アルブミン、尿素窒素⇒いずれも正常範囲
　　　

・脂質栄養⇒総コレステロール、トリグリセリド⇒いずれも正常範囲
　　　

・電解質（ミネラル）栄養⇒Na、K、Cl⇒いずれも正常範囲ですが、Ca(カルシウム)、P（リン）も確認しておきたいところです。

B) 代謝指標

・糖質（炭水化物）代謝⇒血糖、HbA1c⇒いずれも正常範囲
　　

・核酸（プリン体など）代謝⇒尿酸⇒正常範囲です。
しかし、痛風認定医の立場からコメントするならば、35歳の女性の尿酸値想定をする積極的な意味は乏しいと思います。その理由は、高尿酸血症といって痛風を来す病態は概ね男性にみられること、逆に低尿酸血症を疑うのであれば、その前提としての医療情報が必要です。

C) 栄養・代謝関連臓器機能指標

・肝機能⇒AST、ALT⇒いずれも正常範囲
　　

・胆道系機能⇒総ビリルビン、γ-GT⇒いずれも正常範囲
　　

・膵（外分泌）機能⇒アミラーゼ⇒正常範囲
　　　　　　　　　　　　

心療内科指導医・専門医の立場からコメントするならば、この症例における重要な鑑別疾患の一つである摂食障害においてアミラーゼが亢進することがあります。＜食べ吐き（唾液アミラーゼ）＞や＜下剤を使用しての誘発性下痢（膵アミラーゼ）＞が激しい場合に、消化酵素を消耗して、代償的に産生が増えることが考えられます。

・腎機能⇒クレアチニン、尿紙窒素⇒いずれも正常範囲
　　

・その他⇒LD、ALP⇒いずれも正常範囲

血液生化学検査においては、栄養障害を疑う所見は得られず、全身状態は比較的良好な水準を維持していることが確認できました。ただし、以下のように、症状は6カ月以上続き、体重減少については進行性であるため単なる経過観察で済ませず、可能な限り原因を検索する必要性があります。

❷　摂食早期の満腹感と心窩部痛を主訴に来院した。
　　

❸　6カ月前から摂食早期の満腹感を自覚し、
　　

❼　身長158㎝、体重46㎏（6か月間で3㎏の体重減少）。

そこで、５）診療計画の評価としては、消化管をはじめ腹部の諸器官に焦点を当てて精査することになるでしょう。その際、❺　便通異常はない、とのことから、下部消化管についての精査を優先させることなく、上部消化管の精査をきちんと行うことになります。

なおリウマチ専門医の立場からは、体重減少を伴う場合は、骨栄養・骨代謝についても確認しておくことが望ましいと考えます。30代の女性であっても体重減少が明らかなケースでは骨量（骨密度）測定は有意義な検査だと考えます。

⓫　検査オーダー：

上部消化管内視鏡検査、腹部超音波検査、ヘリコバクター・ピロリ菌検査、骨量測定
　　　　
　　

昨日話題にあげた当院のケースについてです。

※患者さんの承諾を得ています

 血液所見：赤血球448万、Hb14.0g/dL、Ht44.6％、白血球5,000、血小板25万
⇒血液所見において、貧血その他の異常を認めません。

 骨塩定量検査（DIP法）YAM比94％⇒骨年齢54歳相当（実年齢+21歳）

 血清Ca（カルシウム）9.3㎎/dl（基準値：8.6～10.1㎎/dl）⇒正常範囲

 血清P（リン）2.4㎎/dl＜2.5㎎/dl⇒低リン血症

 血清ALP187U/L（基準値：110～360U/L）⇒正常範囲

 血清25-OHビタミンD12.0ng/mL＜20.0 ng/mL⇒ビタミンD欠乏症

当クリニックの症例は、貧血その他の一般的な栄養障害は認められなかったものの、骨代謝異常（ビタミンD欠乏症）が見られました。低リン血症は、ビタミンD不足を反映し、その結果、骨塩量が低下したことが予測されます。30歳代であっても、貧血等の有無に関わらず、骨塩定量やCaやPに加えてビタミンDの定量を行うことが必要になるケースがあることが示唆されました。