心療内科についてのQ&Aをご紹介いたします。

それは日本心療内科学会のHPです。

心療内科Q＆Aのコラムを読むことができます。

Q＆Aは、想定した事例です。Q＆Aや疾患についてのご質問、病院の紹介等は、受け付けておりませんのでご了承下さい。※「質問」をクリックする、が表示されます。

と書かれています。

高円寺南診療所に通院中の皆様が、一般論であるこのQ&Aを読んでいただくためには、実際に即した具体的な解説が必要だと考えました。

そこで、「質問」「答え」の後に、

＜高円寺南診療所の見解＞でコメントを加えることにしました。

「質問１０」

息子が、適応障害という診断を会社の健康管理センターで受けました。

本人は身体疾患の不調を主に訴えていますが、心療内科と精神科ではどちらの科を受診すればよいでしょうか？

「答え」

一般的に学業や職業、家庭生活といった日常生活上の適応に失敗したケースを適応障害と呼びます。

ご子息の場合はおそらくは仕事上の様々なストレス因子に心身が反応して、身体の不調を自覚されたものと推察されます。

適応障害は、不安や抑うつといった精神症状として表れる場合もあり、その際は精神科受診が適していると言えます。

しかしながら、ご子息の場合は、ご自身の不調を身体疾患として自覚されているので、この場合は心療内科への受診が望ましいでしょう。

心療内科では、まず身体的に必要な検査を行い、ご本人の症状を説明できるような身体疾患の有無を調べます。

それと同時に、それまでの経過やこれまでの身体症状に対するご自身の反応などについて詳しくお聴きして、ご子息が職場等でどのようなストレッサーに晒されていて、それに今回どう反応されたかについてご本人と共に確認します。

もし、身体疾患が存在していれば、その治療を行うと同時に、例えば職場でのストレッサーに今後どのように対応して行けばよいかを、医師やあるいは心理士を交えて検討して行きます。

一般的なストレス発散法や、緊張が強いときなどには自律訓練法などのリラックス法を修得していただくこともあります。

さらに、ご本人の対人関係の持ち方に何か問題があれば、それを修正してストレス状況を産み出さないような接し方を心がけていただきます。

また、不安や抑うつが身体症状の発現や経過に関係していると推察される場合においては、必要に応じて抗不安薬や抗うつ薬を処方することもあります。

これらの対応をした後に身体症状が改善して行けば、症状発生前のストレッサーが症状と関係していたことを更に認識することが可能となり、ご本人のその後の適応行動にも大きな示唆が得られることが期待されます。

このように心療内科は心身両面を同時に評価し、共に修正して行こうとする診療科ですので、身体疾患を訴えられる適応障害には最も適した診療科ということができます。

（岡田宏基）

＜高円寺南診療所の見解＞

岡田宏基（おかだひろき）先生は、香川大学の医学教育学の教授です。岡山大学医学部医学科をご卒業後、医学博士号は香川医科大学（現、香川大学医学部）で取得されたようです。

岡田先生の解説は、高円寺南診療所のような、心療内科専門医が在籍している医療機関で実施している診療内容を解り易く解説してくださっています。そのため、新たに付け加えることはありません。

ところで岡田先生は、香川大学医学部付属病院総合内科に所属する日本心療内科学会の登録指導医・専門医ですが、四国では唯一の心療内科専門医です。徳島、愛媛、高知には不在です。このように執筆者のプロフィールと背景をなぜ詳細にご紹介するのかというと、それには大切な理由があるからです。

まず、「質問１０」の相談者は、ご自分の息子さんを心配されています。

＜心療内科と精神科ではどちらの科を受診すればよいでしょうか？＞という相談者の問いに対して、岡田先生は＜ご子息の場合は、ご自身の不調を身体疾患として自覚されているので、この場合は心療内科への受診が望ましいでしょう。＞と回答されています。

しかし、このご回答は残念ながら適切ではないと思います。

相談者の息子さんの生活空間が全国の主要都市もしくはその近郊であれば、心療内科へのアクセスは容易ですが、たとえば、四国在住であれば、岡田先生を受診するしかないことになるからです。

精神科医のほとんどが心療内科を標榜している現状において、心療内科専門医不在地域の患者さんに対して心療内科受診を勧めるということは、精神科受診をすすめているのと実質的にはかわりありません。

ましてや適応障害を疑われている状態では、心療内科を標榜する一般内科医をすすめることは論外であると思われます。

もし、私（飯嶋正広）が回答者であれば、上記のようなケースにおいては、かかりつけ医もしくは一般内科・総合内科の受診を勧め、身体疾患の有無をチェックした上で、精神科受診を検討していただくようアドバイスします。

内科医と精神科医との連携による診療が受けられるようにするアプローチが現実的だと思います。

岡田先生は香川大学付属病院の総合内科に所属されているのだから、そのあたりを遠慮せずにアピールしていただく手はなかったのか、残念です。

最近、＜総合医＞とか＜総合診療＞とかが叫ばれていますが、私は楽観的にみてはいません。なぜなら、心療内科専門医こそが総合医・総合診療医の担い手として最も適任であるはずなのに、その肝心な心療内科専門医の絶対数が不足し、しかも偏在しているからです。

しかし、逆に言えば、質の高い内科専門医を育成していけば、将来、有能な総合医・総合診療医が活躍できることになり、「質問１０」の相談者のような悩みは減るのではないかと考えます。

日本心療内科学会のホームページでのQ&Aであるために、学会の立場からの解説が多いことが残念です。

解説はあくまでも学会や、執筆者ご自身の立場のためであってはならず、相談者の立場に立ち、現状を踏まえた現実的で有益な解説をしていただきたいものです。

漢方治療一般に関しては

一般社団法人　日本東洋医学会　一般の方へのHPを検索してみてください。

ここには＜漢方ストーリー＞という読み物がりますので、お読みになってください。

ただし、具体的なQ＆Aは掲載されていません。

これに対して、慶應義塾大学医学部漢方医学センターの漢方Q&Aは比較的上手にまとめられていると思います。

ただし、その記載は概ね一般的ではありますが、慶應義塾大学医学部漢方医学センター受診者を想定して書かれているようです。

そこで、高円寺南診療所の立場から、

＜高円寺南診療所からのメッセージ＞を加えてご紹介を試みることにしました。

Q

高血圧で漢方薬を飲み始めたので、西洋の降圧剤は止めてもいいですか

A

西洋の薬には、西洋の薬の良さ、効き所があります。漢方薬には、漢方薬の持ち味があります。

いきなり切り替えるのは賢明な方法とは言えません。漢方薬の効果が出始めれば、自然と西洋薬を調整できることもあります。

薬を飲むかどうか？を判断する場合には、かならず薬を出してくれている医師と相談して決めるべきもので、自己判断で中止することをしてはいけません。いきなり血圧が上がってしまうこともありますので、注意してください。

また、アトピー性皮膚炎の治療などでも、漢方で治療効果が出てくれば徐々にステロイド軟膏を減らすことができます。しかし、急に止めるとリバウンドを起こし、今まで悪くなかった個所まで悪化することもあります。うまく併用し、必要がなくなった時点で減量していくことが大切です。あせらずに医師とよく相談し、指示通り服薬してください。

＜高円寺南診療所からのメッセージ＞

質問者のように、医師に尋ねてくださる患者さんはありがたいです。

たいていは、自己判断で中止してトラブルを生じて来院されます。

この質問欄の回答者は、高血圧でなく、アトピー性皮膚炎の患者さんの例を敢えて参考までに挙げています。

おそらくアトピー性皮膚炎の漢方治療も得意としていらっしゃる先生であると同時に、相当なご苦労を経験されたのではないかと推測できます。

たとえば漢方薬処方により、患者さんが自分勝手にステロイド軟膏やその他の保湿などの基本的なスキンケアを中断させたとしましょう。

すると、リバウンドにより急激に皮膚症状が悪化しても不思議はありません。

しかし、そのような患者さんは、どのように考えるでしょうか。

病態を悪化させた原因が自分にあることが理解できず、「先生に処方してもらった漢方薬が合わなかった」、とか、「漢方の副作用ではないか」などの誤解を受けたことも少なくなかったのではないでしょうか。ご苦労をお察しいたします。

漢方治療の対象が高血圧症であれば、なおさら医師の指導責任と患者さんの自己管理責任は重大です。

回答者の先生は「漢方薬の効果が出始めれば、自然と西洋薬を調整できることもあります。」と書かれています。

全くその通りだと思います。また漢方薬は心身両面に効果を発揮するので、漢方薬により全体的な気分や体調をコントロールしてから、西洋薬の降圧剤を処方すると、少量で良く効くこともあり、副作用を減らすことも期待できます。

しかし、「西洋の薬でなく、漢方で」という患者さんには特に注意を要します。

高円寺南診療所では、患者さんのご要望は尊重しますが、柔軟な判断ができない頑なで頑固な方はお引き受けいたしかねます。

日本の漢方の専門医は、正規の西洋医学を修めた医師であり、両方の医学の利点と欠点を弁えたうえで、より望ましい処方を決定します。

漢方の専門医だということで、あらゆる病気を頑なに漢方薬だけで治そうとする一部の漢方専門医は、たとえ高名であっても真に患者の利益を考えているとは思えません。

＜あらゆる病気を整体で治す＞、と豪語する一部の非科学的で無知蒙昧な民間療法家と何ら変わるところはありません。

回答者の先生は、最後に「あせらずに医師とよく相談し、指示通り服薬してください。」と締めくくっております。

全くその通りです。そもそも、治療の効果について結果をあせるようなタイプの方は漢方治療に不向きだと思います。なぜなら、慢性疾患の漢方治療は、患者さんに生活指導、特に養生と鍛錬の指導を行いつつなされるべきものだからです。

＜副作用の無い漢方薬で気管支喘息や狭心症を治して欲しい＞というヘビースモーカーの方に安易に漢方薬を処方しても、ほとんど効果は期待できないことでしょう。

漢方薬はタバコの無い時代に発展し、体系化されてきたことの意味を良く理解していただければ、と思います。

最後に、代表的な高血圧関連の病態に処方されることの多い漢方薬をご紹介します。

高血圧といっても原因は千差万別であり、同じタイプの高血圧であっても、すべての人に効く漢方薬は存在しないことをご理解いただきたいと思います。

少なくとも、証（しょう）といって、患者さんの気質・体質に基づく薬への反応性の予測にしたがって、漢方薬を選択していくことが基本になっています。

高血圧症

実・熱証向け、８大柴胡湯、⒓柴胡加竜骨牡蛎湯、⒖黄連解毒湯、319大柴胡湯去大黄

虚実間・寒熱中等証向け、47釣藤散

虚・寒証向け、30真武湯

高血圧随伴症状（のぼせ、肩こりなど）

実・熱証向け、61桃核承気湯、62防風通聖散、105通導散、113三黄瀉心湯

虚（または中間）・寒（または中等）向け、46七物降下湯、311九味檳榔湯

ここで掲載する内容は、一般社団法人日本アレルギー学会のホームページ＜一般の皆さま＞から引用したものです。

最後に高円寺南診療所からのメッセージを加えています。

アトピー性皮膚炎④

Q

食事療法は効果がありますか？

A

アレルゲンと確認されているものは、避けるべきと考えます。必ず食物アレルギーに精通した医師または専門の医師に相談してください。

食物アレルギーのページへ。

【高円寺南診療所からのメッセージ】

次第に悪化して治りにくくなった重症例が少なくありません。

その対策として、厳密な食事制限による成長障害や育児ノイローゼ、ダニ除去を主体とする生活環境の整備疲れ、家庭内暴力、ひきこもり、登校拒否、遅刻や欠勤、休職、離婚や失業といったいろいろな社会問題が浮かび上がっています。

アトピー性皮膚炎だからといって体の状態はみんな同じではないため、全員に当てはまる食事療法はありません。

そのため、食事の事を述べるのが一番難しいのですが、大きく３つのパターンがあります。

自分の食生活を見直して、必要な栄養素を摂ることが改善ポイントの２番目です。

３-(ア)．

血虚型＝栄養不足タイプ（貧血になりやすい）

マクロビオティックなどで、野菜、果物、穀物、豆類が多く、肉や魚が少ない食事。

低たんぱく、低ビタミン、低ミネラルによって、貧血を招きやすく、重度になると生理が止まります。肌のハリやツヤが無くなり、意欲や性欲も低下、細かい事が気になりギスギスしやすくなる傾向があります。

その様な方は、栄養不足が隠れていると思われますので、「糖質制限」よりのたんぱく質・脂質を足す食事をお勧めします。ただし長い間、肉などの動物性を食べていない方は、急に食べると消化不良で下痢や便秘などの症状を起こしやすくなってしまいます。消化を助ける梅干や大根おろし、レモン水などを補いながら少しずつ動物性を増やしていきましょう。

３-(イ)．

血毒型＝デトックスタイプ

高たんぱく、高脂質で糖質制限よりの食事をされている方で、アトピーが悪化しているパターンの方です。

動物性食品のデメリットには、ホルモン剤や保存料、発色剤などの毒性が増えやすいほか、体が酸性体質に傾きやすい、食物繊維不足から便秘になりやすいなどが挙げられます。

この場合は、野菜や穀物（玄米・雑穀）、発酵食品を足した食事に変えるとよいでしょう。

ポイントとしては、便通の様子を観察することです。最低でも１日１回は排便があること、理想は１日２回です。

その理由は、食べ物は約12時間で腐敗が進むためです。腐敗が進むとアンモニアなどのガスが増えて、様々なアンバランスを招く要因になります。その様な便は臭いも強くなります。

３-(ウ)．

糖質過剰タイプ

ご飯、パン、パスタ、ピザ、ラーメン、うどん、そばなど炭水化物が多い食事です。糖質過剰でビタミンやミネラルが不足する現代人でもっとも多いカロリーオーバーの栄養不足状態です。

コンビニやスーパーのお惣菜、丼ものが多くないでしょうか。

このタイプは、低血糖症も招きやすいのが特徴です。お菓子やコーヒーが常食になっており、目覚めが悪く、昼食後に眠くなる。ホルモンバランス、自律神経のアンバランスを招きやすくなり、アトピー改善とは遠ざかってしまいます。

この場合は、炭水化物の量を減らして、野菜・お魚・お肉・海草を増やした食事にしましょう。

さらに、どのタイプの方でも避けた方がよい食事をお伝えします。

・トランス脂肪酸（マーガリン・ショートニング・ファットスプレッド）

・過剰なオメガ６系の油（ひまわり油、紅花油、コーン油、ゴマ油、サラダ油、大豆油、綿実油、くるみ油、グレープシードオイル）

・過剰な糖質（ごはん・パン・パスタ・うどん・ラーメン・ピザ、お菓子、ジュース、おせんべい、和菓子、洋菓子）

・グルテン過剰（小麦粉）、カゼイン過剰（乳製品）

食事については、様々な意見や見解があります。

「絶対」という食事法は存在しませんし、遺伝子の関係もあるので個人差が大きく影響します。

ただ、もしも今のあなたが不調状態にあるならば、いつもの食事を見直すことがアトピー改善のヒントになるでしょう。

３番目の改善ポイントは、アトピー改善を目指すうえで必要なサプリメントです。

サプリメントは実に様々な種類があり、人によって何を摂った方がよいかは若干変わってきます。

１．糖鎖：細胞の活性化とコミュニケーション

２．乳酸菌：腸内環境の改善

3．カルシウム＆マグネシウム、微量ミネラル：ステロイド性骨粗鬆症

４-(ア)．

細胞から元気になる「糖鎖」

糖鎖（とうさ）は、私が最も大切と考える要素です。

その理由は、体の土台になる材料であり、根本的な問題に関わるからです。

今まで様々なサプリメントを試してみましたが、結局のところ体の土台がしっかりしていないと意味がないと思わせてくれました。

Q5

民間療法やマスコミで勧められている治療法は効果がありますか？

A

まれに症状が良くなることはありますが、「治る」ことはありません。

よく「○○がアトピーに効いた！」、「△△でアトピーが治った！」という広告を目にしますね。しかし、それは間違いです。

特に「アトピー性皮膚炎を起す体質が治る」、「完全に治る」というのは誇大広告です。

ある人には効果があっても、必ずしも自分にも効くとは限りません。アトピー性皮膚炎は、長期慢性疾患です。

良くなったり悪くなったりを繰り返す体質は変えられなくても難病ではありませんから、標準治療のコントロールのコツさえつかめば、適切な軟膏療法で、見た目では全く分からないほど症状をきれいにして、普通に暮らすことができる疾患です。

民間療法の種類は主に

（1）体質改善、

（2）乾燥肌の改善、

（3）皮膚の殺菌・浄化、

（4）炎症をおさえる効果、に分けられます。

（1）については、体質は遺伝に関わることなので、簡単に改善することはできません。

（2）は、たとえば乾燥肌用の保湿効果をうたっているものであれば、かぶれなど悪い影響がなければ、使用しても問題はありません。

しかし、多くのものは（4）の効果も同時にうたっており、ステロイド剤の代わりに使うことを宣伝していたりします。

本来、体の中で炎症をおさえる働きをするステロイド剤を使わず、これだけで治そうとすると、かえって症状がひどくなるのです。

また（3）についてですが、健康な人の皮膚には常に菌はついています。ですから、けっして菌をゼロにする必要はありません。

普通に入浴をして、低刺激性の石けんで強くこすらずに洗って皮膚を清潔に保てばよいのです。殺菌をするだけでアトピー性皮膚炎が良くなることはないのです。

民間療法のすべてが悪い、効かないというわけではありません。

肌の保湿に関しては効果があり、患者さんの使用感もよく、症状に悪影響を与えるものでなければ、通常の治療法に加えることも可能です。ただし、その際には必ず医師と相談してください。

【高円寺南診療所からのメッセージ】

民間療法のすべてが悪い、効かないというわけではありません。

肌の保湿に関しては効果があり、患者さんの使用感もよく、症状に悪影響を与えるものでなければ、通常の治療法に加えることも可能です。

1990年代に入り、ステロイド外用薬の副作用がマスコミによって過度に取り上げられ、ステロイドバッシングが流行りました。

副作用を危惧してむやみに治療を中断したり、使用頻度を大幅に減らしたり、ADによく効くという民間療法が氾濫し、アトピービジネスが横行しました。

その結果、患者さんやその家族が振り回された“治療の混乱期”を経験しました。

1999年から厚生労働省研究班や日本皮膚科学会によるAD治療ガイドラインが作成され、安全かつ適切な治療法が公開され、次第に治療に関する混乱は終焉し重症例は少しずつ減ってきました。

しかしながら、いまだ社会の波に乗り切れず、頑なに本来の治療法を受け入れない、不信感が強く中途半端な治療しか受けられない重症な患者はまだ数多く存在しています。

また、頭では理解していても日常生活に追われ、本来すべき必要な治療法を実践できない、正しい治療法を修得する機会のない患者さんも少なくありません。

また、何らかの要因で急速に悪化し社会生活に支障を来たしている患者さんもおります。

いろんな治療法が言われていますがまだ確定的でだれにでも有効な治療法はないのです。

治療の原則は抗原からの回避です。

アトピーの体質は直すことができると説明する人もいますが体質の意味が人によってことなっています。

体質をその人のDNAの情報（遺伝子）で決まるという立場をとれば否定的です。

ここで掲載する内容は、アステラス製薬提供の患者さん・ご家族の皆さまなるほど病気ガイドから引用したものです。

関節リウマチについてわかりやすい解説をしています。

以下のHPで確認することができます。

関節リウマチは、免疫の異常により関節の腫れや痛みを生じ、それが続くと関節の変形をきたす病気です。

関節リウマチを治療することで、炎症や痛みを最小限に抑え、毎日の生活を快適にすることができます。

現在と将来の生活の質を保っていくためにも、病院・診療所を受診し、きちんと治療を受けましょう。

監修医：東邦大学医学部医学科　内科学講座膠原病学分野　川合 眞一 先生

解り易い解説であること、日本リウマチ学会では一般患者向けQ&Aが掲載されていないため、これを採り上げました。

ただし、記述内容が古いままで改訂されていないため、それぞれのQ&Aのあとに【高円寺南診療所からのコメント】を加えました。

Q

関節リウマチ患者の仕事について②

リウマチが原因で入院したり、長期の休養が必要になったりして、就業に差し支える可能性はありますか？

関節リウマチのリハビリなどを目的に長期入院をするようなことは最近では少なくなりました。

ただし、一部の治療法の導入や合併症で入院が必要なことはあります。また、症状の進行によっては、就業に影響が出ることもあります。

関節リウマチによって関節がひどく痛むような場合であっても、入院して安静にすることは、一般に病状の回復にはつながりません。

ですから関節リウマチそのものの治療のために、長期に入院をするようなことはありません。

ただし、関節リウマチの合併症で長期入院が必要となったり、また症状が進行して関節が変形した場合などには、就業に影響が出ることもあるでしょう。

そうしたことを防ぐためにも、治療を続けていくことが大切です。

【高円寺南診療所からのコメント】

このような質問をされる方は、背景に特殊な事情を抱えていることが多いので、リウマチ専門医としてはあまりお気楽な回答をしていただきたくはないです。

まず専門家でない限り、関節リウマチと、悪性リウマチの区別がつかないことがほとんどです。

関節リウマチの中でも悪性関節リウマチという病気では、関節以外に内臓の炎症（肺、胃腸など）の治療のため比較的長期間入院することがあります。

まずこれに言及する必要があります。

その他にも入院や長期の休養が必要になることはあります。

いくつかの典型的な例を挙げてみます。

まず一番多いのが関節の手術をするための入院でしょう。

手術する関節や部位（頸椎など）・術式により入院期間は異なりますが、手術後一定レベルまでの機能が回復するまでの期間入院が必要となります。

つぎに関節リウマチの症状が増悪し外来でのコントロールだけでは困難となった場合（関節リウマチに随伴する発熱や日常生活も困難なくらいの関節痛など）にも症状が沈静化するまで入院する場合があります。

また、関節リウマチ治療の主薬（アンカードラッグ）であるメトトレキサートの副作用により、入院を余儀なくされるケースは少なくありません。

高円寺南診療所でも若干経験があります。主要な副作用としては、感染症、血液障害、腎障害、肝障害、間質性肺炎などです。

メトトレキサート投与の際は、必ず葉酸（フォリアミン®）も処方して、骨髄抑制による造血障害を防いでいます。

また、診察の際には、毎回、超音波法による動脈血酸素分圧濃度を測定するなどして間質性肺炎の早期発見に心がけています。

それでも、急性間質性肺炎により入院治療に至った例を１例経験しました。

さらに患者さんの日常生活指導や自分で出来る日々のリハビリテーション・服薬指導などを勉強してもらう目的で教育入院をする場合もあります。

なお生物学的製剤であるレミケード治療の場合、投与中や投与後の副作用をモニターチェックする目的で1～数日の短期入院する場合もあります。

高円寺南診療所では、生物学的製剤を原則として使用しない方針なので、必要なケースでは入院施設のある専門医療機関を紹介しています。