心身医学科（心療内科、脳神経内科、神経科を含む）

＜ アルツハイマー病は予防できるか？＞

21日付けのニューヨークタイムズの国際版の第9面のOpinionの見出しは、

What if you knew Alzheimer’s was coming for you?

（もし、アルツハイマー病があなたを襲いつつあるとしたら？）

最初のパラグラフで、早々と刺激的なセンテンスが飛び込んで来ました。

ApoE4,that is strongly linked to Alzheimer’s.　Most Americans with this genotype go on to develop late-onset dementia.

（アポE４はアルツハイマー病と強く関連している。この遺伝子型をもつ米国人のほとんどが晩発性の認知症になっていく。）

そして、次のパラグラフでは、さらにショッキングなセンテンスが連なっていました。

no drug had proven effective in reversing Alzheimer’s disease.　And preventive measures like diet and exercise, the neurologist told her, would do no good.

(アルツハイマー病を元に戻せると証明された薬はない。その上、食事や運動のような予防法は効果が無いだろうということを神経科医が彼女に伝えた。)

寄稿者はPagan Kennedy、著述家らしく“Inventology: How We Dream　Up Things That Change the World”という本の著者であるということ以外に、詳細な肩書や経歴は掲載されていませんでした。

アポE4保持者はアルツハイマー型認知症のリスクを3～8倍にまで高めるといわれていますが、アポE4と呼ばれる遺伝子を日本人の5人に1人が持っています。

私はNHKの報道や日本の有力紙の記事も批判的に読んでいますが、それはニューヨークタイムズも例外ではありません。

アルツハイマー病に予防法が無いというのは本当だろうかと疑わしく思いました。

さて、アルツハイマー病では、β（ベータ）アミロイドやタウと呼ばれるタンパク質が脳に蓄積したり、過剰なリン酸化を起こしたりすることで、海馬の委縮や神経伝達組織の機能低下が起こると考えられています。

最近の内外の研究から、脳内で起こるこうした負の現象の改善に、運動が有効であることが分かってきました。たとえば、運動をすると、βアミロイドを分解する酵素（ネプリライシンなど）が活性化され、βアミロイドの蓄積を防ぐとする報告があります。

また、運動をすることで筋肉細胞から放出されるホルモン（イリシン）が、脳の細胞死を抑制する神経栄養因子（BDNF）を増やし、海馬の神経細胞の活性化や神経伝達機能を向上させるとの報告もみられます。

さらに、運動が体内の酸化ストレスを減少させ、同時にインスリン分解酵素を活性化させて、タンパク質のリン酸化や蓄積を防ぐ効果があることも指摘されています。

それでは、どのような運動が、予防に効果的なのでしょうか。

多くの研究で推奨されているのは、次のような運動です。

＜アルツハイマー病に効果的な運動方法とは＞

○ウォーキングやエアロバイク（自転車こぎ）などの有酸素運動が良い。

○ウェイトトレーニングなど強い運動を週1回やるよりも、30分程度の軽い運動を週3～4回程度おこなうことが大切。

○運動の効果は半年から1年程度は運動を継続することで効果が明確になる。

○楽しみながら運動をすることが大切。

○運動をしながら、同時に脳に負荷をかける（頭を使う）とより効果的。

プログラムに変化をつけ、脳に新しい刺激を与える工夫をしましょう。

なお、現時点では、骨密度の低下とアルツハイマー病の発症に関連があることがわかっています。

骨を強くするためには重力をかけて骨を刺激することが大切です。

つまり、骨密度を上げて強い骨にするためには、水泳などの水平運動ではなくスクワット、ジャンプ、ウエイト・トレーニングなど骨に垂直に荷重がかかる立位の運動が推奨されます。

しかし、このような運動を陸上でいきなりはじめると関節などに負荷がかかりやすいので皆にお勧めすることはできません。

効果的な運動を安全に行うためには、水の浮力を利用でき、しかも垂直運動である水氣道®から始めてみるのがよいでしょう。

なお生活習慣でとくに気をつけたいのは、喫煙と過度の飲酒です。

とくに喫煙と過度の飲酒習慣が重なった場合、海外の研究報告では脳の認知機能の低下が36％も早まることが指摘されています。

参考文献

①Scarmeas N, Stern Y, Mayeux R, Luchsinger JA. Mediterranean Diet, Alzheimer Disease, and Vascular Mediation. Arch. Neurol. 63(12), 1709 (2006).

②Morris MC, Tangney CC, Wang Y, Sacks FM, Bennett DA, Aggarwal NT. MIND diet associated with reduced incidence of Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 11(9), 1007–1014 (2015).

③Tomata Y, Sugiyama K, Kaiho Y, et al. Dietary Patterns and Incident Dementia in Elderly Japanese: The Ohsaki Cohort 2006 Study. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 71(10), 1322–1328 (2016).

④Lim GP. A Diet Enriched with the Omega-3 Fatty Acid Docosahexaenoic Acid Reduces Amyloid Burden in an Aged Alzheimer Mouse Model. Journal of Neuroscience. 25(12), 3032–3040 (2005).

⑤Rezai-Zadeh K, Shytle D, Sun N, et al. Green tea epigallocatechin-3-gallate (EGCG) modulates amyloid precursor protein cleavage and reduces cerebral amyloidosis in Alzheimer transgenic mice. Journal of Neuroscience. 25(38), 8807–8814 (2005).

⑥Wang J, Ho L, Zhao Z, et al. Moderate consumption of Cabernet Sauvignon attenuates A  neuropathology in a mouse model of Alzheimer’s disease. The FASEB Journal. 20(13), 2313–2320 (2006).

⑦ Lim GP, Chu T, Yang F, Beech W, Frautschy SA, Cole GM. The curry spice curcumin reduces oxidative damage and amyloid pathology in an Alzheimer transgenic mouse. Journal of Neuroscience. 21(21), 8370–8377 (2001).

⑧Henderson ST, Vogel JL, Barr LJ, Garvin F, Jones JJ, Costantini LC. Study of the ketogenic agent AC-1202 in mild to moderate Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Nutr Metab (Lond). 6(1), 31 (2009).

⑨Abuznait AH, Qosa H, Busnena BA, Sayed El KA, Kaddoumi A. Olive-Oil-Derived Oleocanthal Enhances β-Amyloid Clearance as a Potential Neuroprotective Mechanism against Alzheimer’s Disease: In Vitro and in Vivo Studies. ACS Chem. Neurosci. 4(6), 973–982 (2013).

⑩J Alzheimers Dis. 2017;55(4):1605-1619. doi: 10.3233/JAD-160658.
Early Evidence of Low Bone Density and Decreased Serotonergic Synthesis in the Dorsal Raphe of a Tauopathy Model of Alzheimer’s Disease.
Dengler-Crish CM1, Smith MA1,2, Wilson GN1,3.

⑪Curr Alzheimer Res. 2014;11(7):706-13.
Bone loss and osteoporosis are associated with conversion from mild cognitive impairment to Alzheimer’s disease.
Zhou R, Zhou H, Rui L, Xu J1

総合リウマチ科（膠原病、腎臓、運動器の病気を含む）

＜ロコモティブシンドロームの運動対策＞

運動器疾患には、椎間板の変性、関節軟骨の変性、骨粗しょう症などの変性疾患が多いです。これらの疾患は、気づかれないまま進行しますが、50歳以降になるとはっきりと現れてきます。

骨は全体重の約20％、筋肉は30～40％を占める重量の大きな組織で、血流も豊富であり、活発に形成と吸収を繰り返しています。

そのため、からだをつくる栄養素、特に蛋白質とミネラルの補給は重要です。

そして、骨や筋肉の血流を促進する運動を継続することも併行して行うことが勧められますが、水氣道®の調血航法とは、そのような目的のために考案されています。

転倒・骨折、サルコペニア（筋肉減少症）、関節痛・腰痛などの病気となる結果に対して、運動や身体活動による各種の機能向上プログラムの有効性が報告されています。

文科省の新体力テストの結果でも、運動習慣のある人の筋力、バランス能力、柔軟性などの体力は、運動習慣のない人と比べて、どの世代でも良好でした。

これは、主に陸上での運動によるデータですが、一般にはウォ―キングが勧められています。

しかし、ランニングほどリスクは高くはありませんが、陸上の直立二足歩行は膝関節軟骨や腰椎椎間板に負担がかかりやすい移動様式です。

陸上の運動は初心者、高齢者ではオーバーユース（反復性の使い過ぎ）になりがちです。

これに対して、水中運動では、自ら受ける抵抗や粘性のため陸上よりはるかに大きな筋力やバランス能力を要求されるし、自然にバランス能力が強化されます。

また、陸上とは異なり、水による浮力の作用とリラックス作用とによって、重力に逆らって大意を保持するための抗重力筋の緊張が緩和し、関節の可動域が拡大し、柔軟性を高める動作を行いやすくなります。

このような、水中運動の特性を可能な限り高める目的でデザインされたのが水氣道®です。

関節軟骨と椎間板髄核の組織特異性を考慮しないと、オーバーユースや関節負荷の増大によってこれらの組織をいため変性をもたらしてしまいます。

これらの組織の特異性とは、血行が無い点です。同じ運動器組織である筋肉や骨組織とは異なり、血液が通っていないため、栄養補給、老廃物の排出は水分の出入りによって行うほかありません。

血管が無いため通常の組織修復は期待できず、傷害は修復されにくく、むしろ一度、組織が損傷を受けると、それによる変性は緩徐に進行しやすいことが臨床上の問題点になっています。

水氣道®の活水航法とは、このような人体の解剖生理学的特性と病理特性に鑑みて、デザインしたエクササイズです。

それは、水中で関節可動域を無理なく拡大することによって、関節軟骨と椎間板髄核を保護しつつ、同時に新陳代謝を高めて、関節組織変性のリスクを軽減しようとするものであり、従来のエクササイズにはみられない好適なメソッドです。

効果的な運動介入の実現のためにはいくつかの原則があります。

①意識性の原則：目標・目的を明確に意識し、それに応じた運動の種類を選ぶ

②過負荷の原則：機能向上を目指すには、現状より少し負荷量の高い運動を選ぶ

③漸増性の原則：安全性をみながら目標レベルまで少しずつ漸増する

④反復性（継続性）の原則：効果を持続するには、反復・継続して運動する

水氣道®は、以上のような運動介入の原則を網羅的に取り込んだ運動プログラム体系を確立しています。

ロコモ対策。少なくとも週に1～２回以上、水氣道の稽古に参加されている方は、十分なロコモ対策を講じているといえるでしょう。

総合アレルギ－科（呼吸器・感染症、皮膚科・眼科を含む）

＜アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）＞

最新の「日本内科学会雑誌（2017．11．10号）」に上記のタイトルの記事が掲載されていました。

国民病と言われて久しいアレルギー性疾患は、内科医も積極的に取り扱わなければならない時代であることの表れだと思います。

アレルギー性結膜疾患は、「Ⅰ型アレルギー反応が関与する結膜の炎症性疾患」です。

しかも、「何らかの自他覚症状を伴うもの」と定義されます。

その自覚症状としては、眼掻痒感（目のかゆみ）、充血、眼脂（目やに）、羞明（まぶしい）、異物感（目がゴロゴロする）等が特徴的です。

臨床病型の違いにより、アレルギー性結膜炎（季節性、通年性）、アトピー性角結膜炎、春季カタル、巨大乳頭結膜炎に分類されます。

とくに全身のアトピー体質の患者さんに発症することが多いため、眼科以外の診療科でも日常診療で遭遇する機会は多く、

とりわけ高円寺南診療所は専門医としてアレルギー科を標榜しているため、ことさら多いです。

結膜炎の鑑別診断は、眼科医であれば細隙灯顕微鏡等の眼科検査を用いることが基本です。

しかし、涙液総IgE検査が簡便なキットで行えるようになったために、眼科医でなくともアレルギー性結膜炎をある程度、迅速かつ正確に診断できるようになってぉました。

アレルギー性結膜炎の第一選択は抗アレルギー点眼液です。

とくに抗ヒスタミン作用のある点眼薬（ヒスタミンH₁受容体拮抗薬）には速効性があります。

また、症状が強い時期はステロイド点眼液の併用を行います。

しかし、ステロイド点眼液には眼圧上昇という副作用に注意を要します。

重症な春季カタル、アトピー性角結膜炎の場合であっても、免疫抑制点眼薬の登場により、短期間に症状が改善するようになり、併用するステロイド点眼薬の減量や中止も可能になってきました。

一般内科（循環器・消化器・内分泌・代謝・栄養関連の病気）

＜心電図…自動解析心電計の有用性と限界＞

心電図は日常診療において最も身近で欠かすことのできない臨床検査です。

そして、心電図の判読は難しいとして敬遠されがちだが、実際は異常所見の数は限られているので、基本を押さえて、段階を踏んで判読を試みれば、決して難しくないとのことです。

ちなみに多くの心臓病の権威の先生に伺ってみると、心臓病の診断は、正確な病歴聴取と身体所見、心電図、心エコー、胸部X線（レントゲン）だけでほとんど可能だと言います。

つまり、高円寺南診療所では、心臓病の診断に関しては不足のない環境にあるといえます。

高円寺南診療所の心電計は最新の自動解析システムが搭載されているので、以前は急性心筋梗塞の見逃しが多いことが指摘されていた心電計も、新しいポイントスコア法を用いることで大幅に改善しました。

また従来、判読が難しいとされてきたWPW症候群の部位判定やブルガダ症候群およびＪ波症候群などに関してもある程度の判定が可能となってきています。

しかしながら、自動解析心電図を実際に使用して、自動解析心電図の長所ばかりでなく短所にも気づかされました。

それは、見落とし率を小さくするために必然的な欠点なのですが、まず第一に、所見の読み過ぎによる疑陽性率が高い傾向があることです。

第二に、患者さんのわずかな体動や筋緊張に伴って生じるノイズの混入などを過大に読み取り、不整脈と判定してしまいやすいことです。

第三に、コンピュータは不整脈の解析はやや苦手のようだということです。

その原因は心電図の最初の波形となるｐ波の認識が難しいからだとされています。

それにもかかわらず、私は自動解析心電図をフル活用しています。

それはちょうど人様とのお付き合いと一緒で、相手の長所は短所にもなるからです。

以上に列挙した自動解析心電図の短所ばかりを取り除こうとすると長所すら失ってしまいかねません。

一見短所と見えても、それを良く理解すれば長所として生かすことができるはずだということです。

高円寺南診療所では、安静時心電図検査の他に、必要に応じて運動負荷試験による心電図検査を行うことによって、診断の精度を高め入ています。

運動負荷試験の主な目的は、虚血（冠動脈の機能的狭窄）の有無の診断、不整脈の診断です。

 少し専門的になり恐縮ですが、不整脈の診断や治療方針決定で有用な例としては、先天性QT延長症候群（遺伝子型の予測）や治療方針の決定、カテコラミン誘発多形成心室頻拍（CPVT）の診断、特発性心室頻拍の誘発、徐脈の治療方針決定などに有用です。

医療の主役は医師ではなく患者さんであり、また診断するのは機械ではなく人間である医師です。

生きた人間である患者さんに対して責任を負うことができるのは部分的な判断しかできない機械ではなく、総合的な判断が可能な人間である医師であるからです。

それから、何といっても信頼関係が大切です。

心臓病の診断は高円寺南診療所では十分に可能な環境であるとはいえ、それに対して最終評価するのは患者さん自身です。

そのため心臓病で特に不安の強い方には、病診連携の提携先である東京警察病院の循環器内科に紹介の上、ダブルチェックをしていただき、安心して過ごしていただけるように支援させていただいております。

総合医療・プライマリケア

＜だるい、疲れやすい：全身倦怠感とは？＞

体がだるい、疲れやすい、体力が落ちてきている、こうした相談で高円寺南診療所を受診される方はとても多いです。

これらは、全身倦怠感（ぜんしんけんたいかん：General Malaise）と言います。

あらゆる病気で出現する症状なので、この症状だけで診断に至ることは困難です。

そこで、全身倦怠感以外の特異的な症状を問診によって確認したり、身体所見を把握したりするなどによって、原因の領域の絞り込みが必要です。

実際には以下のように4群に分けて情報を整理していくことも少なくありません。

①生理的疲労　

②器質的疾患

③精神神経性疾患　

④慢性疲労症候群

内科医としては、まず②器質的疾患の有無の見立てが重要です。

近年、原因不明の全身倦怠感をきたす疾患として、④ 慢性疲労症候群が注目されています。

この病気の発症には様々なストレッサーが複合的に関与しているものと考えられています。

すなわち、精神的ストレス、身体的ストレス、物理的ストレス（紫外線、騒音など）、科学的ストレス、生物学的ストレスなどです。

これらによってもたらされる免疫異常（細胞活性の低下、炎症性サイトカインの上昇、単球機能の異常など）がみられる他、神経系の異常（前頭葉の機能異常・萎縮など）を、内分泌系の異常（副腎皮質機能低下など）などが報告されています。

このような身体の変調が全身倦怠感の背景となります。

6か月以上持続する原因不明の全身倦怠感を訴える場合に＜慢性疲労＞と称しますが、慢性疲労症候群の診断のためには、大別して３つの前提があります。

前提Ⅰ：①疲労の原因となる器質的疾患の有無を確認する

①　下記の疾患がみられる場合は、診断を保留する

１）治療薬長期服用者（抗アレルギー剤、降圧剤、睡眠薬など）

肥満（BMI＞40）

２）下記の疾患としては併存疾患として取り扱う

気分障害（双極性障害、精神病性うつ病を除く）、身体表現性障害、不安障害

前提Ⅱ：　前提Ⅰで原因不明であるが、下記の4項目を満たす。

１）この全身倦怠感は新しく発症したものであり、急激に始まった

２）十分な休養を取っても回復しない

３）現在行っている仕事や生活習慣のせいではない

４）日常の生活活動が、発症前に比べて50％以下となっている、あるいは疲労感のため、月に数日は社会生活や仕事ができず休んでいる。

前提Ⅲ：以下の自覚症状と多角的所見10項目のうち5項目以上を認めるとき

１）労作後疲労感（労作後休んでも24時間以上続く）

２）筋肉痛

３）多発性関節痛 (腫脹はない)

４）頭痛

５）咽頭痛

６）睡眠障害（不眠、過眠、睡眠相遅延）

７）思考力・集中力低下

以下の他覚的所見は、医師が少なくとも1ヶ月以上の間隔をおいて2回認めること

１）微熱

２）頸部リンパ節腫脹（明らかな病的腫脹と考えられる場合）

３）筋力低下

最後に。慢性疲労症候群については、慢性疲労症候群（CFS）研究会、疲労研究会、文部科学省疲労研究班などが母体となって、疲労全般に関する研究発表、知識の交換の場としての「日本疲労学会（Japanese Society of Fatigue Science）」が平成17年に発足しました。 　

この学会では、生理的疲労、病的疲労、慢性疲労、産業疲労などの疲労全般を科学的に扱い、臨床的研究もおこなわれていますが、専門医制度は確立されていません。

私の視点からは、慢性疲労症候群の患者さんを専門的に診療できる医療機関や専門医は、日本においてはほぼ皆無に近い、と言わざるを得ません。

高円寺南診療所は、線維筋痛症など慢性疲労症候群の近縁疾患を含めて多数の症例を経験し、通常の医学的方法に加えて水氣道®や、今年発足した聖楽院での音楽療法など、慢性疲労症候群の患者さんの治療、社会復帰および再発予防に積極的に取り組んでいます。