血液・造血器の病気

 

<免疫チェックポイント阻害薬>

 

最近の血液病学は、私が専門とするアレルギー学やリウマチ学その他の内科領域と同様に急速に分子医学化が進んでいる領域です。

 

分子医学とは、遺伝子、蛋白、その他の細胞分子がどのように機能しているのかを理解することによって疾患の診断法や治療法を開発していく医学の一分野です。

 

分子医学では、がんなどの疾患において特定の遺伝子、分子、細胞の機能がどのようにして異常化するのかを調べる研究がその基礎となっています。

 

アレルギー学やリウマチ学の基礎は免疫学にありますが、この免疫学自体が分子医学化して久しいため、私は多方面の最先端の医学専門領域と無関係ではいられない状況です。

 

とはいえ、学問としてではなく日常診療で臨床医学として実践できることは限られていますが、かつて不可能とされていたことが、次々に実現されていくわけですから、無関心のままで居続ける勇気はありません。

 

このような背景の中から、免疫チェックポイント阻害薬という、最先端の抗がん剤についてお話いたします。

 

私にとっても難しいので、皆様は読み流していただき現代の最先端医学の雰囲気だけでも味わっていただけたらと思います。

 

 

免疫チェックポイント阻害薬とは、自己のT細胞を利用して癌細胞を制御しようとする薬剤です。

 

免疫チェクポイント阻害薬の作用機序は免疫細胞に抑制のシグナルを入れる受容体あるいはリガンドを抗体でブロックし、

 

抗原提示細胞や腫瘍細胞からの抑制シグナル(ブレーキ)が入らないようにしてT細胞の活性化を持続させ、がん細胞を攻撃させることです。

 

 

抗原を認識して活性化したT細胞に発現する「抑制シグナルが入る補助刺激分子(受容体)」免疫チェックポイント分子と呼びます。

 

 

免疫チェックポイントの主たる働きはT細胞の活性化を抑制する信号を発する分子によるもので、CTLA-4分子, PD-1分子に代表されます。

 

CTLA-4はT細胞が樹状細胞から抗原提示を受けて教育・活性化される際(プライミング期)に、PD-1は活性化したT細胞ががん細胞を攻撃する際(エフェクター期)に作用します。

 

 

免疫チェック機能阻害薬には、抗CTLA-4抗体(イピリムマブ)、抗PD-1抗体(ニボルマブ、ペムブロリズマブ)、抗PD-L1抗体(未承認)の3種があります。

 

9月24日(日)の夕刻、表参道IVY HALLのグローリー・チャペルにて開催された

 

クラシックアーツ第129回定期行事のコンサートを聴きに行って参りました。

 

古楽の声楽を研鑽中の聖楽院協力アーティストのソプラノ小松奈津子さんも熱心に鑑賞されていましたが、

 

これは飯田大助氏を芸術監督とするアジア・コレギウム・ムジクムという本格的なバロック・アンサンブルです。

 

 

今回はテレマン、ヴィヴァルディなどの作品から、リコーダー組曲等が演奏されました。

 

古楽器であるリコーダーの歴史背景について、数種類の楽器を演奏して聞き比べることができるなど、

 

普段、古楽に馴染みのない聴衆にも配慮されたプログラムでした。

 

 

彼らは東京・香港・台湾などアジアを拠点として国際的に活動しているというプロフェッショナルな音楽家集団です。

 

活動のコンセプトからして素晴らしく、東西を超えた普遍的な音楽芸術の表現により、世界平和へ貢献する、

 

というのはまさに私たちが希求している「聖楽」に相通じるものを感得しました。

 

 

グローリー・チャペルはパイプオルガンが供えられ、

 

音響効果に十分配慮されたプロテスタント様式の聖堂であったため、古楽の演奏には相応しい環境でありました。

 

 

なお、当日はパイプオルガンではなく、同じく古楽器であるチェンバロ(仏:クラブサン、英:ハプシコード)が演奏に用いられました。

 

演奏者は、聖楽院協力アーティストとしてお馴染みの荻原由実さんでした。

 

 

聖楽院主宰の私自身が初めてであったため、予め適切なご紹介ができず残念です。

 

次回は、主要演奏メンバーの一人である荻原由実さんに予め紹介していただくことを検討したいと思います。

 

日々の臨床、10月からの週間番組表

 

日々の臨床は、主に高円寺南診療所に現在通院中の皆様、

 

あるいはこれまでご来院くださったことのある皆様のために

 

毎日、曜日ごとに以下のテーマで連載して参りました。

 

 

月曜日 中毒・物理的原因による疾患、救急医学

 

火曜日 血液・造血器の病気

 

水曜日 消化器系の病気

 

木曜日 呼吸器 / 感染症 / 免疫・アレルギー・膠原病

 

金曜日 心臓・脈管 / 腎・泌尿器の病気

 

土曜日 内分泌・代謝・栄養の病気

 

日曜日 神経・精神・運動器

 

 

 

実際には、最先端の情報収集の確認し、整理する、という作業が主体となり、

 

それを一般の読者の皆様に判りやすく伝えするという大切なポイントをなかなか活かすことができなかったことを反省しております。

 

そこで、10月より以下のスケジュールで掲載することによって、

 

高円寺南診療所の医療機関としての一般性・総合性と専門性に基づいて、

 

皆様にとっては、より分かりやすく、かつより身近な内容になるよう工夫を凝らしていきたいと考えています。

 

 

 

月曜日 総合医療・プライマリケア

 

火曜日 一般内科(循環器・消化器・内分泌・代謝・栄養関連の病気)

 

水曜日 総合アレルギ‐科(呼吸器・感染症、皮膚科・眼科を含む)

 

木曜日 総合リウマチ科(膠原病、腎臓、運動器の病気を含む)

 

金曜日 心身医学科(心療内科、脳神経内科、神経科を含む)

 

土曜日 東洋医学

 

日曜日 統合医学(東西医学、代替・補完医療)

 

<年末年始に向けて>

 

Nogucciの10月~12月。3か月間の目標を発表します!

 

「年明けに80Kgを切っている。」

 

今の体重は、87kgです。

 

「何故年明けなの??」という声が聞こえそうです。

 

それは「年末に目標を達成して、安心して食べすぎないように」するためです。

 

 

年末に安心して体重が増えるパターンを今年は脱しました。

 

ですので今回も「年始に」目標達成できているよう頑張ります。

 

 

皆さん応援よろしくお願いします。

 

んにちは。聖楽院第3週ピアニストの佐々木理之です。

 

去る9月20日に第25回聖楽院コンサートが終了いたしました。

 

今回は飯嶋さん、紗季さん、佐々木の定期メンバーに、

 

大学の同期の小嶋慶子さんのクラリネットと、フルートの八木華沙璃さんを加えてお送りしました。

 

多数のお客様においでくださり、盛況のうちにコンサートを終えることができました。

 

おいでくださいました皆様ありがとうございました。

 

 

フルートの八木さんは今回、音海のデビューになりました。

 

テレマンの無伴奏幻想曲にゴーベールの幻想曲を長めに取ったフレーズで美しく丁寧に紡いでいく演奏はとても印象的でした。

 

ゴーベールの方の伴奏は僕にとって西巻さんに続き、2度目の演奏になりました。

 

西巻さんとはまた違ったアプローチの仕方で、僕の方も大変刺激になりました。

 

八木さんの次回の出演は12月20日になります。是非お越しください。

 

 

また先月ですが、月刊ショパンというピアノの専門誌の一面に載せていただきました(9月号です)。

 

ピアノ愛好家からプロのピアニストまで必ず見る雑誌のため、さらには、著名なピアニストに囲まれているということで、

 

萎縮するばかりですが、掲載していただいたからには、今後もさらなる活動に精力を注ぎ込みたいと思います。

 

ただ、自分の書いた記事を再読するのは気恥ずかしく、もう見たくありません(笑)

 

 

ということで今回の一言「35ページ」です。

》往く週《 9月20日:第25回聖楽院週例コンサート(90分特別プログラム)

 

担当ピアニスト 佐々木理之(聖楽院ピアノ演奏科主幹)

 

今回は、定番のサックス演奏に加えて、クラリネットの小嶋慶子の演奏を久し振りで楽しむことができました。

 

今年は管楽器部門の充実が目覚ましいので、今後のサックスやクラリネットのプログラムにも大いに期待できそうです。

 

 

今回印象的なエピソードとしてはピアノ演奏の演奏予定のすべての曲が現場で突如変更となったことです。

 

しかし、それには確たる理由がありました。個々の演奏がバラバラな一品料理ではなく、

 

プログラム全体を、バランスの取れたコースメニューのようにして観客の皆様に提供したいという、

 

先任ピアニストとしての佐々木氏のプロ意識が強烈に働いたためでした。

 

その効果は直後に現れました。

 

平成29年度第3回試演会もプログラムに盛り込まれていたからです。

 

試演会参加者の演奏効果可能な限り引き出したいという佐々木氏の思いは十分に生かされたと思います。

 

なおそんな佐々木氏の音楽活動に関しては、

 

最近、ピアノ音楽専門月刊誌『ショパン9月号』に掲載されましたので、ご紹介いたします。

 

記事はこちら(PDFファイルです)<ピアノ音楽専門月刊誌『ショパン9月号記事』

 

 

今回は観客の皆様の関心度も高く、最近多忙なソプラノ小松奈津子さんも観客の一人として応援してくれたことも嬉しく思われました。

 

そうしたなかで聖楽院協力アーティスト候補者の八木華沙璃(かさり)さんのフルート演奏を満席状態で立ち見も出ましたが、十分堪能していただくことができました。

 

演奏者である八木さん自身が楽しく充実した表現が、これまで以上に聖楽院らしい内容となりました。

 

それは試演会参加者の課題曲としてコンコーネ50番、トスティ50番のそれぞれから1曲をフルートという楽器の特性を活かして、より感動的に表現することに成功したからに他なりません。

 

 

そこで八木さんには、以下の2つの賞が決定したことを発表いたします。

 

聴衆賞および「聖楽院」特別賞

 

授賞理由:聴衆賞(これまでの試演会のうちで最も多くの聴衆に感動を与え、最も盛大な拍手を獲得したため)

 

「聖楽院」審査員特別賞(「聖楽院」の芸術理念を深く洞察し、複数の審査員に希望と癒しを与える将来性ある演奏を提供したため)

 

これで、聖楽院のフルーティストは3名となり、ピアノ、声楽に次ぐ重要な部門になりました。

 

すべて優秀な演奏家揃いですので、今後はアンサンブル等を含めてより充実した演奏会を提供できるものと大いに希望を膨らませております。

 

 

 

来る週9月27日:第26回聖楽院週例コンサート(90分特別プログラム)

 

担当ピアニスト 吉田奈津子(聖楽院ピアノ伴奏科主幹)

 

他の出演者は、定番のサックス冨士田紗季の他、声楽家2名(ソプラノ若月櫻子、テノール藤原拓実)による充実のプログラムです。

 

プログラム後半をご紹介いたします。乞うご期待!

 

 

第Ⅴ部 テノール藤原拓実の独唱:レスピーギ/「昔風の五つの歌」より

 

チレアの歌劇『アルルの女』第2幕から<フェデリコの嘆き>

 

レオンカヴァッロの歌劇『道化師』第1幕から<衣装を脱げ>

 

 

第Ⅵ部 ソプラノ若月櫻子の独唱:小林英雄 /落葉松

 

ヴェルディの歌劇『運命の力』第4幕から<神よ平和を与えたまえ>

 

 

第Ⅶ部 ソプラノ・テノールの二重唱: サルトーリ / time to say good bye

 

 

なお今後の予定ですが、

 

10月25日(水)第30回聖楽院週例コンサート

 

(音海水曜コンサート発足、通算100回目特別記念プログラム)

 

特別出演のイタリア人アコーディオン奏者Ezio Ghibaudo氏のプログラムが決定しました。

 

聖楽院協力アーティストであるフルート西巻有希子とのアンサンブルもお楽しみいただけます。

 

 

11月23日(勤労感謝の日)に開催予定の

 

第1回聖楽院レッスン生内部発表会のプログラムの骨格も出来上がりつつあります。

 

参加レッスン生は延べ11名(男性4名、女性7名)です。指導はソプラノ小松奈津子、テノール藤原拓実、ピアノ伴奏は吉田奈津子です。

 

指導者による模範歌唱プログラム付です。なお、聖楽院の新人フルート奏者八木華沙璃による特別演奏も決定しました。

神経・精神・運動器の病気

 

<感覚系の診察>

 

感覚系の診察は、専門家ではない一般の皆様には難しいようですが、それにもかかわらず、

 

深い関心をお持ちの皆様方のリクエストに応えて解説を試みさせていただきます。

 

 

さて高円寺南診療所院長の飯嶋正広が、平成22(2010)年に東京大学から授与された博士(医学)は、まさにこの感覚障害に関する研究によるものでした。

 

零細かつ多忙な50歳の開業医が、しかも基礎実験ではなく臨床でチャレンジできる研究手段は限られていました。

 

この間も水氣道は休まずに継続していたので、多くの関係者に驚かれました。

 

しかし、私はこのように答えています。

 

それは、「いろいろな制約があるからこそ、人間は工夫することを学べるのだ」ということです。

 

また「良い着想というものは、案外シンプルな自然観によってもたらされるものだ」

 

ということを経験しました。

 

そして、自分にとって大切なライフワークは、多少の困難に見舞われても中断しない、継続は力なり」ということも実感しています。

 

 

東大医学部から二つの学位、修士(保健学)、博士(医学)をいただくことができた最大の理由は、

 

優れた良き配慮と職員ならびに患者の皆様の存在なしには語れません。

 

 

その後、水気道は国家に登録され水氣道®となり、

 

また、そこから聖楽院構想が生まれ、

 

現在順調に発展し、診療所での医療の限界を補完しています。

 

 

 

《 感覚の種類について 》

 

感覚はまず表在感覚と深部感覚に分類します。

 

表在感覚とは触覚や温・痛覚です。

 

深部感覚とは意識できるより深部の身体感覚です。

 

ここで<意識できる>としたので、お気づきになられるかもしれませんが、

 

感覚には意識することが難しい感覚もあります。

 

 

運動覚、振動覚、位置覚、平衡覚、二点弁別覚が代表的です。

 

といってこれは主に関節に存在する深部感覚です。

 

 

 

《 感覚の初歩的な検査法 》

 

触覚は、ティッシュペーパ、毛筆の筆の部分(知覚筆)などを用いて簡単に検査できます。

 

痛覚は、つまようじ、針(知覚棒の針の部分)などを用いて簡単に検査できます。

 

振動覚は音叉を使い、音叉に与えた振動が減衰する過程で、どこまで振動を感じるかをストップウォッチで計測します。

 

位置覚は、患者さんに目を閉じていただくか、目隠しをして、

 

患者さんの足や指を背屈、底屈させ、どちらに動いたか答えてもらい、正しく言い当てられるかをみます。

 

 

 

《 平衡覚について 》

 

平衡覚はロンベルグ試験といって二段階の検査があります。

 

まず、患者さんに爪先を揃えてまっすぐ立って貰い、体が動揺しないかどうかをみます。

 

次に、目を閉じてもらい、身体の動揺をみます。

 

なお、開眼時にはない動揺が、閉眼にてみられればロンベルグ徴候陽性徴候といいます。

 

ロンベルグ徴候陽性の場合は、末梢神経障害脊髄後索障害前庭神経障害などを疑います。

 

 

なお、マン試験というものもあってこれも二段階の検査です。

 

まず患者さんに爪先を揃えてまっすぐ立ってもらい、体が動揺しないかをみます。

 

ついで、閉眼してこれを行うときに動揺するかどうかを診ます。

 

開眼時には見られない動揺が、閉眼で診られればマン試験陽性です。

 

この試験の方がロンベルグ試験より鋭敏に深部感覚障害を検出することができます。

 

なお開眼・閉眼のいずれも動揺がみられる場合は小脳障害を疑います。

 

しかし、高齢者は目立った障害が無くてもふらつくことがあるので、その解釈は慎重に行うことが求められます。

 

 

ここで、再び水氣道について触れますが、水氣道は他の一般的な運動や健康法とは異なるポイントの一つは、

 

運動能力を向上させるために、上記のような様々な感覚機能をも同時に積極的に訓練していることです。

 

メタボリック症候群の他に、近年ロコモティブ症候群とかフレイル症候群といった運動機能低下に基づく健康寿命の短縮が問題になっていますが、

 

運動機能だけではなく感覚機能を同時に錬磨していくことの必要性が注目されていないことは、とても残念なことだと思います。

 

フィットネス検査は、スポーツジムなどでよりも第一線の医療機関が、

 

しっかりと定期チェックしたうえで健康管理や医療に積極的に活用していくことが望まれます。

 

もう少しツボの世界を見ていきましょう。

 

 

今回は「承山(しょうざん)」です。

IMG_1884

場所は下腿の中央でふくらはぎの下端です。

 

 

「こむら返り」「腓腹筋の痙攣」「下肢の麻痺」「坐骨神経痛」「痔」「便秘」等に効果があります。

 

 

痔に効果があるなんて不思議ですね。

 

 

<参考文献>

このツボが効く 先人に学ぶ75名穴       谷田伸治 

 

 

経穴マップ イラストで学ぶ十四経穴・奇穴・耳穴・頭鍼      監修  森 和

                                      著者  王 暁明・金原正幸・中澤寛元 

 

 

高円寺南診療所 統合医療部 漢方鍼灸医学科 鍼灸師 坂本光昭

 

内分泌・代謝・栄養の病気

 

<高尿酸血症・痛風>

 

高円寺南診療所でお馴染みの病気の一つが痛風、そしてその基礎病態である高尿酸血症です。

 

高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン2010の改定では、高尿酸血症・痛風を生活習慣病に位置付けました。

 

それに伴い、血清尿酸血は7.0mg/ⅾL以下であっても、値の上昇とともに生活習慣病のリスクが高くなるため、

 

特に女性では潜在疾患の検査と生活指導が勧められること、尿路結石や慢性腎臓病(CKD)などの腎障害やメタボリックシンドロームとの関連、

 

血清尿酸値は高血圧発症の予測因子であることが明記されました。

 

 

高尿酸血症の病態は、尿酸産生過剰型、尿酸排泄低下型、混合型に分類されますが、

 

尿酸の腸管排泄低下を組み込んで、従来の尿酸産生過剰型を(真の)尿酸産生過剰型と腎外排泄低下型に分けるようになってきました。

 

 

痛風の治療に対しては、痛風関節炎の他に痛風結節が追加されました。

 

 

尿酸の病態意義は、依然不明な点が残るものの、メタボリックシンドロームやその構成因子である脂質異常症は高尿酸血症患者に高頻度に見られます。

 

したがって、食事・運動療法や生活習慣の改善が治療の基本ですが、

 

過度の食事療法による急激な体重減少や強い負荷の運動は血清尿酸値の上昇や痛風発作を誘発するため、緩徐な導入を推奨しています。

 

 

薬物療法としては、新規の尿酸生成酵素(キサンチンオキシダーゼ)阻害薬で、

 

世界初の非プリン型選択的キサンチンオキシダーゼ阻害薬であるフェブキソスタットおよびとピロキソスタットが使用可能となりました。

 

 

フェブロキソスタットの特徴は、

 

①血清尿酸血を低下させる作用が強く、治療目標とする6mg/ⅾLまで確実に下げられる、

 

②胆汁排泄型であるため腎・肝機能低下症例でも投与量の調整が原則不要である、

 

③腫瘍崩壊症候群の原因の一つに数えられている、がん化学療法に伴う高尿酸血症への適応がある、これらは大きなメリットです。

 

 

また、トピロキソスタットは、腎機能低下例での投与量調整が原則不要です。