今月のテーマ「神経疾患の最新医療」

＜パーキンソン病の治療薬＞

パーキンソン病など神経変性疾患は、加齢依存性疾患が多いことから、

近年の超高齢社会の進展に伴って、多くの神経疾患では患者数が飛躍的に増加しています。

近年、神経疾患では疾患の原因となる異常タンパクが神経細胞から分泌されて

周囲の神経細胞を障害するというプリオン仮説が提唱されています。

実際に、パーキンソン病などでは移植した神経細胞にも

異常タンパクの蓄積が見られるとの報告もあります。

そこで、神経疾患に対する細胞治療を臨床応用していくためには、

使用する細胞の種類や移植方法および併用する治療法など、

今後検討すべき課題が多く残されています。

まずは、薬の種類が多く、副作用や禁忌もあり、

これを処方薬として使いこなしている医師は相当の頭脳と覚悟があるものと思います。

１）ドパミン前駆物質（＋DCI）最も有効

…ドパミン補充（DCIは末梢のレボドパを代謝するDDCを阻害）

禁忌：閉塞隅角緑内障/ウェアリング・オフ,ジスキネジアを起こしやすい

２）ドパミンアゴニスト　70~75歳以下、認知症のない早期例に

…ドパミン受容体に結合し、ドパミン用作用

禁忌：麦角系は心臓過敏症、非麦角系は妊婦

３）COMT阻害薬　レボドパによるウェアリング・オフを抑制

…末梢でレボドパを代謝するCOMT阻害

禁忌：悪性症候群、横紋筋融解症　

４）MAO-B阻害薬　レボドパの効果を高める

…シナプス間隙のMAO-B阻害、ドパミン濃度上昇

禁忌：統合失調症、抗うつ薬使用者

５）抗コリン薬　薬剤性パーキンソン症候群、軽症例に

…ムスカリン受容体遮断、アセチルコリン作用抑制

禁忌：緑内障、重症筋無力症、尿路閉塞性疾患

６）ドパミン遊離促進薬　ジスキネジアに有効

…グルタミン酸（NMDA）受容体拮抗作用、線条体ドパミン放出促進

禁忌：妊婦、授乳婦、腎障害（中等度以上）

７）レボドパ賦活薬　振戦、ウェアリング・オフに有効

…ドパミン合成促進、MAO-B阻害作用

禁忌：妊婦

８）ノルアドレナリン前駆物質　すくみ足、起立性低血圧に有効

…不足したノルアドレナリンを補充

禁忌：閉塞隅角緑内障、ハロゲン含有吸入麻酔薬、妊婦

９）アデノシン（A₂A）受容体拮抗薬　ウェアリング・オフに有効

…A₂A受容体を遮断し、淡蒼球外節におけるGABA過剰を改善

禁忌：肝障害（重度）、妊婦

ウェアリング・オフ現象とは、薬の持続時間が短くなり、

薬の効果が切れてくると症状が悪くなる現象です。

ジスキネジアは、抗パーキンソン病薬の服用に伴って起きる不随意運動の総称で、

自分の意志に関わりなく身体が動いてしまう症状です。

ジスキネジアは高齢者よりも若年性パーキンソン病患者に現れやすいです。

若年性のパーキンソン病患者では 四肢が勝手に動いてしまうことが多いが、

高齢者では 「口舌ジスキネジア」で始まり、四肢の不随意運動へと進行していく例が多いです。

Ｌ－ドーパの内服開始後 だいたい３～５年で現れるようになることが多く、

約半数の患者がこれを経験するようになるようです。

悪性症候群と横紋筋融解症

悪性症候群とは 精神神経用薬（主に抗精神病薬）により引き起こされる副作用です。

高熱・ 発汗、意識のくもり、錐体外路症状（手足の震えや身体のこわばり、

言葉の 話しづらさやよだれ、食べ物や水分の飲み込みにくさなど）、

自律神経症状 （頻脈や頻呼吸、血圧の上昇など）、横紋筋融解症

（筋肉組織の障害：筋肉 の傷みなど）などの症状がみられます。

悪性症候群は、多くは急激な症状の変化を示します。

抗精神病薬などを服用後、急な高熱や発汗、神経系の症状などが認められる場合は、

悪性症候群発症の可能性を考慮する必要があります。

悪性症候群は、放置すると重篤な転帰をたどることもありますので、迅速な対応が必要です。

あらゆる抗精神病薬は、悪性症候群を引き起こす可能性があり、

ほかにも 抗うつ薬、抗不安薬、パーキンソン病治療薬、制吐剤などの

消化機能調整薬 による発症が知られています。

また、パーキンソン病治療薬の減薬による発症も報告され、

パーキンソン病治療の難しさの一端を物語っています。

今月のテーマ「神経疾患の最新医療」

＜代表的な認知症とその特徴＞

認知症は、国内患者数 460 万人、軽度認知障害を含めると 800 万人とも言われます。

代表的な認知症は、二大別すると、変性性認知症と血管性認知症です。

まず、血管性認知症の特徴は、

基礎疾患（高血圧、糖尿病、心疾患など）を有していることが多く、

病状が段階的に進行するが、末期まで人格が保たれることです。

障害部位は様々ですが、なかでも前頭葉の障害が多いため、

情動失禁、感覚・運動障害、まだら認知症などの症状がみられます。

これに対して、変性性認知症の一般的特徴は、基礎疾患が特になく、

病状は緩徐であっても常に進行し、やがて人格が崩壊することです。

この変性性認知症は、アルツハイマー病、レヴィー小体型認知症、

前頭側頭型認知症（Pick病を含む）などがあります。

アルツハイマー病の特徴は、女性に多く海馬の萎縮をはじめ

大脳の全般的萎縮（頭頂葉・側頭葉）がみられ、

神経原線維変化、老人斑など脳の病理組織変化を生じ、

アミロイドβ、タウ蛋白などの異常蛋白が蓄積します。

記憶障害（病初期から）、見当識障害、物盗られ妄想、周囲への無関心などの症状がみられます。

前頭葉症状は進行例でみられます。

レヴィー小体型認知症の特徴は、

パーキンソン症状と幻覚（特に幻視）などが現れ、後頭葉の血流・代謝低下、

基底核ドパミンの再取り込み低下が観察されることです。

脳組織病理ではレヴィー小体、異常蓄積蛋白は、α-シヌクレインです。

前頭側頭型認知症（Pick病を含む）の特徴は、

人格変化（脱抑制、常同行為、感情鈍麻、自発性低下）や滞続言語です。

主に前頭葉と側頭葉が障害され脳が委縮します。

脳組織病理ではピック球があればピック病です。異常蓄積蛋白は、タウ蛋白やTDP-43です。

脱抑制とは、

「状況に対する反応としての衝動や感情を抑えることが不能になった状態」のことです。

患者は外的な刺激に対して衝動的に反応したり、

内的な欲求を制御することができず本能のおもむくままに行動します。

常同行為とは「特定の行為、行動を繰り返す状態」です。

繰り返し膝をこすったり、パチパチと手を叩くような単純な運動を繰り返したりする症状から、

「いつも同じ服を着たがる」「デイルームの決まった椅子に座りたがる」

のような比較的まとまった行動まで幅広いです。

滞続言語はpick病などに見られ、

行為の統制が取れないために何に対しても同じ返答をしてしまう症状です。

今月のテーマ「神経疾患の最新医療」

＜神経系疾患の発症と経過＞

日常の外来診療で、さまざまな神経系の病気を鑑別することは、

とても難しい技術を要します。

ただし、平成元年の開院以来、最も役に立ってきたのは、

病気の始まり方と経過を整理することでした。

それによって、その病気の大まかな性質と鑑別がある程度可能でした。

タイプ１：症状固定のまま経過

1)発症時期不明…奇形 

2)発症は外傷受傷後…外傷後遺症

タイプ２：症状の寛解と増悪を繰り返す（再発性あるいは発作性）

１）日内変動型：朝は軽快、次第に増悪…重症筋無力症

２）再発の回数は年に3～4回から数年に１回…多発性硬化症

３）発作回数は一生に数回からほぼ連日まで…低カリウム性周期性四肢麻痺

タイプ３：徐々に進行する

１）緩徐進行型：アルツハイマー病、　

２）多くの変性性神経疾患（パーキンソン病、脊髄小脳変性症など）

３）急速進行致死型：クロイツフェルト-ヤコブ病、進行性多巣性白質脳症、

４）浸潤型の脳腫瘍、筋委縮性側索硬化症

タイプ４：劇症型：脳血管性障害、中枢性感染症、ギラン‐バレ症候群

以上のように分類したうえで、高円寺南診療所で経験した疾患、

未経験の疾患を分けてみると、すべてのタイプを経験してきたことがわかります。

特にタイプ４の劇症型の典型例を経験してきたことを振り返ってみると、感慨ひとしおです。

これらの疾患の中にはCTスキャンやMRIその他の高額医療機器を活用しても

診断がつかない疾患が多数含まれていることも新たな発見です。